知识更新丨HIV职业暴露后的预防用药方案，你们改了吗？
作者丨静雨轩
HIV职业暴露后的预防用药方案，你们改了吗？
首先为懒人设置“一句话阅读”：HIV预防用药方案变了，没有了基本与强化用药之分！只有用与不用之分，如果你有时间的话，可以慢慢来阅读。
我们先来看看原来的要求：按照2004年下发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》要求，医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，然后根据暴露级别和暴露源病毒载量水平暴露者实施预防性用药方案，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序……
我们大家都是按照这样的流程来执行的。
虽然2015年也下发了《国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知（国卫办疾控发〔2015〕38号）》，但是处理方式没有太大的改变， 继续按照2004年的流程进行处理即可。
今天收到我们疾控艾防所的文件通知，要求我们去领HIV预防用药，他们说：根据第四版艾滋病抗病毒药物治疗手册，职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐职业暴露PEP方案为：替诺福韦（1次300mg，每天1次）+拉米夫定（1次300mg，每天1次）+克力芝（1次2片，每天2次），连服28天。
当看到这个通知的时候，发现通知原文里并没有提及这是基本用药还是强化用药。所以我特意找到 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》查询，主要修订内容有一条：更新HIV职业暴露预防用药方案，要求使用三联用药，疗程为4周。
而这个治疗手册的第三版，还是按照上述提及的2004年规定执行的，第四版就更改了。
不信？我们一起来看看原文吧：
第十一章 HIV职业暴露的处理
一、HIV职业暴露的定义及风险评估
HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险。确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸腔积液、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。
发生职业暴露的途径有：针刺伤、不完整皮肤或黏膜接触暴露源。如暴露源为血液，经针刺暴露感染HIV的风险约0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险估计<0.09%。暴露源为除血液以外的体液或组织，感染风险低于血液。
二、HIV职业暴露危险评估及预防用药
（一）暴露后危险评估
1.风险增高的因素
（1）污染物（例如针头）有可见的血液；
（2）针头直接刺入静脉或动脉；
（3）空心针；
（4）损伤较深；
（5）暴露源为晚期HIV感染者；
（6）高病毒载量（暴露源检测不到病毒载量，发生职业暴露的风险很低但并不是完全不可能，需要提供PEP）。
2.不需要暴露后预防（PEP）
（1）被暴露者本身为HIV感染者。
（2）暴露源为HIV阴性者。
（3）暴露的体液没有感染HIV风险：眼泪、没有血迹的唾液、尿液、汗液。
3.HIV职业暴露后局部处理
发生HIV暴露后，要及时处理局部污染的皮肤或黏膜：从近心端向远心端轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液、流动的清水或生理盐水冲洗伤口；用75%乙醇或0.5%聚维酮碘对伤口局部进行消毒和包扎处理。
（二）预防用药方案
1.预防用药时机经过专业医务人员对感染风险进行评估后，对于具有潜在HIV感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。如果在此时间内无法获得药物，即使超过72小时后也要将药物提供给暴露者，但是动物研究显示预防效果会下降。推荐服药疗程为4周。
2.预防用药方案职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐为选择用药之前应该考虑到暴露源的抗病毒治疗药物使用情况、治疗效果及耐药问题。如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株，需要咨询专家确定PEP治疗方案。
推荐职业暴露PEP方案为：TDF + 3TC（or FTC）+LPV/r
……（后续完整版请见手册原文）
三、HIV职业暴露后随访监测
（1）随访检测
1.暴露后基线、6周、12周、6月均进行HIV检测（如果使用4代P24抗原和（或）抗体检测方法，暴露后基线、6周、12周、4月进行HIV检测）。一旦出现急性期症状，不管在暴露后多长时间均应进行HIV检测。
2.根据暴露源感染情况，决定是否进行HBV、HCV、妊娠检测、梅毒等检测。
（2）药物毒性的监测和处理：
开始暴露时基线和暴露后2周进行评估和实验室检查，如血常规、肝肾功能等。被暴露者开始PEP后，如果出现皮疹、发热等反应，要及时就医，咨询专家。
此外，在第三版和第四版以及2004版的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的评估用药方面，还有个时机方面的变化，具体看下面：
三、四版及04版指导原则对于评估与用药时机之间的区别
项目指导原则（2004）第三版（2012）第四版（2016）用药方案有基本、强化之分有基本、强化之分仅一种用药方案用药时机最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。即便超过...
简而言之：如何评估是否使用，应参照风险增高的因素进行评估。
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）网址如下，或点击“阅读原文”直达。
http://www.sific.com.cn/InsidePage/1000/1156/7092.html?preview=true
图文丨那颜
HIV职业暴露后的预防用药方案，你们改了吗？
首先为懒人设置“一句话阅读”：HIV预防用药方案变了，没有了基本与强化用药之分！只有用与不用之分，如果你有时间的话，可以慢慢来阅读。
我们先来看看原来的要求：按照2004年下发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》要求，医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，然后根据暴露级别和暴露源病毒载量水平暴露者实施预防性用药方案，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序……
我们大家都是按照这样的流程来执行的。
虽然2015年也下发了《国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知（国卫办疾控发〔2015〕38号）》，但是处理方式没有太大的改变， 继续按照2004年的流程进行处理即可。
今天收到我们疾控艾防所的文件通知，要求我们去领HIV预防用药，他们说：根据第四版艾滋病抗病毒药物治疗手册，职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐职业暴露PEP方案为：替诺福韦（1次300mg，每天1次）+拉米夫定（1次300mg，每天1次）+克力芝（1次2片，每天2次），连服28天。
当看到这个通知的时候，发现通知原文里并没有提及这是基本用药还是强化用药。所以我特意找到 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》查询，主要修订内容有一条：更新HIV职业暴露预防用药方案，要求使用三联用药，疗程为4周。
而这个治疗手册的第三版，还是按照上述提及的2004年规定执行的，第四版就更改了。
不信？我们一起来看看原文吧：
第十一章 HIV职业暴露的处理
一、HIV职业暴露的定义及风险评估
HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险。确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸腔积液、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。
发生职业暴露的途径有：针刺伤、不完整皮肤或黏膜接触暴露源。如暴露源为血液，经针刺暴露感染HIV的风险约0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险估计<0.09%。暴露源为除血液以外的体液或组织，感染风险低于血液。
二、HIV职业暴露危险评估及预防用药
（一）暴露后危险评估
1.风险增高的因素
（1）污染物（例如针头）有可见的血液；
（2）针头直接刺入静脉或动脉；
（3）空心针；
（4）损伤较深；
（5）暴露源为晚期HIV感染者；
（6）高病毒载量（暴露源检测不到病毒载量，发生职业暴露的风险很低但并不是完全不可能，需要提供PEP）。
2.不需要暴露后预防（PEP）
（1）被暴露者本身为HIV感染者。
（2）暴露源为HIV阴性者。
（3）暴露的体液没有感染HIV风险：眼泪、没有血迹的唾液、尿液、汗液。
3.HIV职业暴露后局部处理
发生HIV暴露后，要及时处理局部污染的皮肤或黏膜：从近心端向远心端轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液、流动的清水或生理盐水冲洗伤口；用75%乙醇或0.5%聚维酮碘对伤口局部进行消毒和包扎处理。
（二）预防用药方案
1.预防用药时机经过专业医务人员对感染风险进行评估后，对于具有潜在HIV感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。如果在此时间内无法获得药物，即使超过72小时后也要将药物提供给暴露者，但是动物研究显示预防效果会下降。推荐服药疗程为4周。
2.预防用药方案职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐为选择用药之前应该考虑到暴露源的抗病毒治疗药物使用情况、治疗效果及耐药问题。如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株，需要咨询专家确定PEP治疗方案。
推荐职业暴露PEP方案为：TDF + 3TC（or FTC）+LPV/r
……（后续完整版请见手册原文）
三、HIV职业暴露后随访监测
（1）随访检测
1.暴露后基线、6周、12周、6月均进行HIV检测（如果使用4代P24抗原和（或）抗体检测方法，暴露后基线、6周、12周、4月进行HIV检测）。一旦出现急性期症状，不管在暴露后多长时间均应进行HIV检测。
2.根据暴露源感染情况，决定是否进行HBV、HCV、妊娠检测、梅毒等检测。
（2）药物毒性的监测和处理：
开始暴露时基线和暴露后2周进行评估和实验室检查，如血常规、肝肾功能等。被暴露者开始PEP后，如果出现皮疹、发热等反应，要及时就医，咨询专家。
此外，在第三版和第四版以及2004版的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的评估用药方面，还有个时机方面的变化，具体看下面：
三、四版及04版指导原则对于评估与用药时机之间的区别
项目指导原则（2004）第三版（2012）第四版（2016）用药方案有基本、强化之分有基本、强化之分仅一种用药方案用药时机最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。即便超过...
简而言之：如何评估是否使用，应参照风险增高的因素进行评估。
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）网址如下，或点击“阅读原文”直达。
http://www.sific.com.cn/InsidePage/1000/1156/7092.html?preview=true
图文丨那颜
