美国CDC《门诊抗生素管理的核心策略》-中文翻译简版
美国CDC于近期发布了其《门诊抗生素管理的核心策略》，为了便于大家参考，翻译了一版中文稿，其中不当之处请谅解并指正。
D.B.L.
2016-11-18
以下附上内容：
门诊抗生素管理的核心策略
2016年11月11日
概述
本次发布的门诊抗生素管理的核心策略旨在为提供抗生素治疗的门诊医生和机构提供抗生素管理的框架，作为其他医疗环境抗生素管理的有效补充。2014年和2015年，美国CDC分别发布了医院抗生素管理项目的核心策略和家庭护理抗生素管理的核心策略。加强抗生素管理即是衡量和改善医生开具抗生素和病人使用抗生素方面所做的努力。改善抗生素处方包括采取有效策略修订开具处方的实践，确保其遵循循证证据开展诊断与管理。
四项核心措施包括政府或领导承诺，政策实施的具体行动，追踪和报告，以及教育培训。门诊医生和机构领导可通过实施至少一项旨在改善抗生素处方开具实践的政策或措施来达到承诺的目的。医生和门诊领导可以追踪抗生素处方开具的情况，且定期向临床医生反馈信息。医生要向病人及其家属提供抗生素合理使用方面的教育材料。最后，门诊的领导要为临床医生提供旨在改善抗生素处方开具实践的教育培训，同时为其提供可供咨询的专家。建立一套有效的抗生素管理干预策略既可保护门诊病人，也可改善临床结局。
简介
抗生素耐药目前给美国的公共卫生构成了严重威胁，美国每年约200万人因抗生素耐药而感染，其中23000人死亡。虽然抗生素是现代医药中用于挽救生命的重要药物，但由于一些病原体对一线抗生素耐药也不得不寻求替代抗生素进行治疗，增加了相关费用，也增加了药物毒性。抗生素耐药引起的感染除了可以增加医院费用外，更重要的是提高了感染率和死亡率。引起细菌耐药的最重要的危险因素是不合理的使用抗生素。门诊所开具的抗生素中约一半是不合理的，包括抗生素的选择不合理，剂量不合理，用药时间不合理以及不必要的抗生素使用。在美国约30%门诊抗生素是没有必要的。
抗生素管理是为了衡量抗生素使用情况；为了改善临床医生开具抗生素，以及病人使用抗生素行为，以确保抗生素只有在必须情况下使用；为了减少因误诊或延迟诊断而减少抗生素使用；以及确保抗生素使用时，正确选择抗生素、抗生素剂量、及其使用时间。凡是需要使用抗生素的地方，都可以应用抗生素管理策略，目前抗生素的管理仍是保护病人安全和减缓抗生素耐药的重要举措。抗生素管理的目标是尽可能加大抗生素治疗的效用，减少对个人和社区的危害。
背景
改善抗生素在医疗机构中的使用情况是抗击抗生素耐药菌的重要步骤。在美国约60%的抗生素相关费用与门诊相关诊疗服务相关。在其他发达国家，约80-90%的抗生素使用集中于门诊病人。2013年，美国约2.69亿张抗生素处方来自门诊药房。在门诊，约20%的儿童和10%的成人开具了抗生素处方。抗生素引起的并发症从出疹、腹泻，到不常见的严重不良反应，如严重过敏反应。这些严重的药物不良反应导致每年约143000次急诊就诊，浪费了额外的医疗资源。抗生素治疗是艰难梭菌感染的最重要的危险因素。2011年，在美国约有453000例艰难梭菌感染病例，其中三分之一属于社区相关感染。高达35%的成人和70%的儿童的艰难梭菌感染是社区相关的。一项研究显示门诊抗生素使用每减少10%，社区相关的艰难梭菌感染可减少17%。通过减少不必要的抗生素使用，加强抗生素管理可防止因抗生素使用而导致的可避免的严重不良事件的发生。
2014年和2015年，美国CDC分别发布了《医院抗生素管理项目的核心策略》和《家庭护理抗生素管理的核心策略》。本次制定的《门诊抗生素管理的核心策略》，为门诊部门抗生素管理提供了技术指导，也适用于那些致力于改善门诊抗生素使用行为的机构。本策略的适用人群包括所有参与门诊诊疗工作的医务人员。（下略）
方法（略）
门诊抗生素管理的核心策略
门诊抗生素管理的核心策略遵循并概括于一份临床医生使用的清单（图1）和机构使用的清单（图2）。
l 承诺：恪尽职守、履行职责，优化抗生素使用规则，保护病人健康。
l 制定政策，采取措施：至少制定一项政策或采取一项措施以改善抗生素使用情况，评估政策或措施是否落实到位，并及时根据实际情况进行修订。
l 追踪与报告：加强对抗生素处方开具的监管，并定期向临床医生进行反馈，或者让临床医生自我管理其抗生素处方开具的相关行为。
l 教育与专业技能：向临床医生和病人提供抗生素使用方面的相关教育资料，并确保其可随时向相关专家咨询抗生素使用方面的专业知识。
承诺：
参与医疗救治的所有成员均承诺合理使用抗生素，且积极参与抗生素的科学管理中来，是改善抗生素使用情况的关键。所有参与病人诊疗服务的人员，不管是直接参与还是间接参与，都要作为抗生素管理的一部分。任何医生在遇到病人时都能有效地使用抗生素。临床医生可通过以下措施加强抗生素的合理使用：
l 以书面的形式向公众承诺加强抗生素的管理。如，自从医生在其检查室内张贴了一份关于承诺合理使用抗生素的海报后，因急性呼吸道感染而乱用抗生素的现象减少。这种方法也可供医生与病人沟通抗生素合理使用时参考。
门诊诊所和医疗机构的领导可通过以下措施来推动抗生素的合理使用：
l 指定一名管理者负责机构内的抗生素管理相关工作。在医院的抗生素管理项目中，一项推荐措施即是指定一名专门负责抗生素管理的人员，且该人员要对机构负责人负责，同样的，该项措施也适用于门诊。
l 机构内的岗位描述或工作评价标准中纳入抗生素管理相关职责。以列表的方式将医疗主任、护士长及其他管理人员的职责一一列举，也可确保工作人员有足够时间和资源去履行管理职责。虽然目前在门诊尚缺乏足够证据，但该领导支持形式对于抗生素管理十分重要。
l 保持与诊室所有工作人员的密切沟通，设定病人的期望值。病人因急性疾病就诊并不一定非得要使用抗生素。门诊的所有工作人员（包括行政管理人员、医疗助理、护士、教授、医疗主任）在与病人沟通抗生素使用的指征时，尽可能使用一致的信息可有效改善抗生素的使用情况。
制定政策，采取措施：
门诊医生和诊所负责人可通过制定政策和采取干预措施以推动抗生素的合理使用。制定合适的目标，并逐步去实现可以适应政策和措施的变化，而不至于让员工感觉无法接收。同其他提高质量的方法一样，对制定的政策和采取的措施及时评估和修订也是改善抗生素使用实践的关键。从实用性、可接受程度、可利用资源以及可预期的阻碍等方面优化干预措施十分重要。采取行动将政策和实践转化为可衡量的结果十分必要。
临床医生可通过采取以下至少一项措施来改善抗生素的使用：
l 采取循证的诊断标准和治疗建议。如果可能，这些标准和建议应基于国家或地方的可针对当地易感病原体的临床实践指南。如可采纳美国儿科学院和美国感染病协会的临床实践指南中的相关建议。
l 如果可行，可“延迟抗生素治疗”或“留观”。延迟抗生素治疗可适用于那些在不进行治疗的情况下可自行缓解，但在病情未改善时，使用抗生素仍起效的情形（如急性鼻窦炎或轻型急性耳炎）。临床医生可给病人或病人父母开具一份“延期”处方，并向其提供相关说明，告知病人当约定时间一过，便可根据处方取药；或者当症状加重或未见改善时，指导病人打电话或回诊室开具处方。“留观”意味着当病人症状加重或未见改善时，在随访过程中应有明晰的计划向病人提供缓解其症状的措施。“留观”和“延迟抗生素治疗”都是基于循证依据的措施，当参照临床实践指南时，可安全地减少抗生素的使用。
门诊和医院领导可基于已有的标准或国家临床实践指南，采取以下至少一项措施来改善抗生素的使用：
l 向临床医生提供关于提高沟通技巧的培训。沟通技巧培训可从病人关注的抗生素治疗的预后及其优劣方面；自限情形的管理方面；以及医生关注的在接诊病人时如何管理好病人合理使用抗生素。
l 要求在病历中详细写明使用非推荐抗生素的理由。该项技术通过让临床医生在病历中对其使用抗生素的决定负责的方式有效降低了抗生素的不合理使用。
l 为临床决策提供支持。在临床路径中，提供电子或纸质形式的临床决策支持，可提高诊断，并有效管理常见疾病。（如健康成人的急性支气管炎不建议使用抗生素）
l 通过建立或使用电话咨询中心、护士热线或药师咨询热线作为分诊的前沿阵地，以减少不必要的门诊探访。这些资源可用于减少那些不需要门诊探视的情形，如普通感冒。
追踪和报告
追踪和报告（也称为督查和反馈）临床医生的抗生素使用情况， 可指导临床实践，同时也可用于评估改善抗生素使用的效果。当建立抗生素使用的追踪和报告系统时，要确定在什么水平层面上追踪和报告抗生素的使用（如医生的个体层面还是机构的整体层面），追踪和报告的结局，以及如何获取相关数据等。数据来源可能包括与抗生素使用相关的自动从电子病历中抽取信息，人工定期回顾病历，或已有用于质量评估的性能数据等。可从医生个体层面或医疗机构整体层面进行数据分析。建议尽可能从医生个体层面追踪其抗生素的使用情况。个体化的抗生素使用情况反馈是一项推动其遵从基于循证的指南的有效方法。有效的反馈包括该名医生的抗生素使用情况与其他同事进行比较，尤其是与那些抗生素使用规范或严格基于循证依据的同事（前10%）进行比较。反过来讲，医生关于抗生素管理方面的反馈也可以协助修订相关策略，且提高该项管理措施的可接受度。另外，一项研究也表明，向临床医生通报其比其他同事使用了多于80%的抗生素也可以有效减少整体的抗生素使用率。
针对高度关注的疾病开展抗生素使用的追踪和报告，可评估抗生素是否适用于已有临床诊断，是否在下抗生素治疗的诊断前符合了诊断标准，是否所选抗生素是推荐的抗生素，以及是否抗生素剂量和使用时间正确。门诊医生和诊室负责人可基于已有时机选取相关结局进行追踪和报告，以改善其临床实践。医疗机构可通过追踪高度关注的疾病（可确定为时机数）来提高临床医生依据最佳临床实践和临床实践指南使用抗生素的依从性（box2框图2）。如急性支气管炎是一种普通疾病，国家临床实践指南中并未推荐使用抗生素治疗，但临床上通常情况下都会使用抗生素治疗。因此，门诊负责人可以反馈每名医生在接诊急性支气管炎病人使用抗生素治疗的比例，并将其与其他同事使用抗生素的比例进行比较。这种针对特定疾病的配对追踪和报告的方式可有效减少抗生素的使用，且改善抗生素的不合理使用。
医疗机构也可追踪医生门诊病人中使用抗生素的比例（如某医生所有抗生素的数量/某医生所有门诊病人数量）。向临床医生提供这些个性化的数据，并将其与其他同事进行比较可以有效减少抗生素的使用，且可以降低医生因诊断编码方面不同而带来的影响。当一名医生通过篡改诊断编码来满足其使用抗生素的目的时，临床上称之为“诊断转移”，如，当一名病人罹患急性支气管炎时（无需抗生素），医生可能会将其疾病编码记录为肺炎（需要抗生素）。当仅仅追踪和报告一项高度关注的疾病时（如急性支气管炎），“诊断转移”的问题可以避免，但当追踪所有门诊病人比例时，该比例并不会受“诊断转移”的影响。然而，当使用矩阵对抗生素的使用进行比较时，由于医生可能使用抗生素治疗病人的其他并发症，因此应考虑医生接诊的病人间可比性（如某医生比其他医生接诊了更多的具有免疫抑制的病人）。
某些医疗机构可以追踪和报告抗生素使用的并发症（如艰难梭菌感染，药物交叉反应，药物不良反应等），以及门诊常见细菌病原体的抗生素耐药趋势。在个体或诊所层面，太小的样本量可能会使得这些测量结果不可信或无效。在此情形下，通过调查艰难梭菌感染来评估急诊情况与抗生素使用之间的关联可作为预测可能的严重药物不良反应的标志物。
临床医生和诊室负责人都要参与抗生素的管理。临床医生可通过采取以下至少一项措施来追踪和报告其抗生素使用情况。
l 自我评价抗生素使用情况。临床医生可通过自我评价的方式，确保其抗生素的使用遵循遵循最新的循证依据和临床实践指南。
l 通过参与继续教育培训和质量提高活动以追踪和改善其抗生素的使用。
门诊或机构负责人应至少做到以下其中一条：
l 至少建立一套抗生素使用的追踪和报告系统。追踪和报告的结局包括高度关注的疾病，使用抗生素的门诊病人的比例，抗生素使用的并发症和抗生素耐药趋势等。系统可分为医生个体层面和机构的整体层面。
l 评价和分享来自卫生服务计划和资助者关于抗生素使用方面的质量测量和既定目标的相关内容。目前在美国，“抗击抗生素耐药细菌的国家战略”旨在到2020年，针对监测的特定疾病，其门诊的抗生素不合理使用率降低50%。目前HEDIS监测的内容包括：儿童咽炎的正确检查方面的质量测量，上呼吸道感染的儿童的合理治疗，以及急性支气管炎成年病人避免使用抗生素等。
教育与专业技能
病人和医生都应接受抗生素合理使用方面的教育培训。针对病人及其家属的健康教育可提高其意识，并最大可能的改善其抗生素的合理使用。针对医生和诊所工作人员的培训可强化抗生素的合理使用，且提高医疗服务质量。门诊医生知识的缺乏很少能成为医生使用抗生素的障碍。针对临床医生，通常有效的健康教育包括既要及时回顾抗生素合理使用的相关指南，也要强调影响临床医生抗生素使用的社会心理压力（如临床医生考虑病人的需求）。方便与同事沟通，以及方便向相关专家咨询也是改善抗生素使用的宝贵资源。
临床医生可通过采取以下至少一项措施来向病人及其家属开展抗生素合理使用方面的健康教育：
l 采取有效的沟通策略来说服病人何时使用抗生素。如，应让病人知道，当病人是病毒感染时，使用抗生素无效，因此可不用使用抗生素。同时，也应让病人知道，一些特定的细菌感染即使不适用抗生素也可以自愈。当向其解释为何不使用抗生素时，应向其说明出现症状时如何解决，这些将于病人的就诊满意度相关联。另外，针对那些希望使用抗生素，但未向其提供抗生素的病人，建议在其病情恶化或未见明显改善时及时寻求医疗服务也会提高其就诊满意度。
l 教育病人使用抗生素治疗的潜在危害。潜在的危害包括普通的副反应以及偶发的严重副反应，如鼻塞、腹泻、艰难梭菌感染，过敏反应，以及其他严重反应等。特别强调的是，应向患儿的父母告知抗生素相关的可能不良反应。另外，越来越多的证据表明，通过扰乱儿童的微生物菌群，在幼儿或儿童时期使用抗生素与过敏、传染病和自免疫疾病有关联。
l 向病人提供健康教育资料。这些资料可包括抗生素合理使用的信息，抗生素的可能严重药物不良反应，以及常见感染如何缓解症状等。常见感染的症状管理方面的资料可见(http://www.cdc.gov/getsmart)
门诊和机构的负责人可通过采取以下至少一项措施来向临床医生提供健康教育，确保其方便向相关专家咨询：
l 提供面对面的教育培训。这些培训可由其同事、同道或意见领袖来开展。
l 向临床医生提供继续教育培训机会。继续教育培训内容应重点关注抗生素的合理使用，严重药物不良反应，以及沟通技巧等。尤为重要的是，针对临床医生的沟通技巧培训应包括如何评价病人的预期，讨论抗生素治疗的优劣，当病情恶化或无效时该如何寻求医疗服务，以及评价病人对相关信息的理解。
l 确保医生及时与相关专家进行沟通。专业人士包括药学家或医学助理，他们可以协助临床医生在需要特殊医疗服务时做出正确的医疗决策。如，在医院内，进行过传染病相关知识培训的药剂师一直是抗生素管理项目的重要成员，这些药剂师可有效改善病人以后，且可以为医院节约医疗费用。不同医疗机构其所需专业人士也有所不同，应根据本机构的实际情况进行配备。
未来发展方向
门诊抗生素管理的核心策略为改善抗生素的使用提供了构架。门诊医疗服务的日益复杂也需要更加灵活的管理方式。
急性呼吸道感染是门诊抗生素管理的关注重点，其主要原因是其更倾向于使用抗生素。但其他领域也要多加关注，如急救操作，牙科预防，泌尿生殖系统感染，皮肤及软组织感染，以及慢阻肺等。
总结
虽然核心策略为门诊的抗生素管理提供了很好的框架，但要落实这些政策更需要不懈的努力。
致谢（略）
参考文献（略）
D.B.L.
2016-11-18
以下附上内容：
门诊抗生素管理的核心策略
2016年11月11日
概述
本次发布的门诊抗生素管理的核心策略旨在为提供抗生素治疗的门诊医生和机构提供抗生素管理的框架，作为其他医疗环境抗生素管理的有效补充。2014年和2015年，美国CDC分别发布了医院抗生素管理项目的核心策略和家庭护理抗生素管理的核心策略。加强抗生素管理即是衡量和改善医生开具抗生素和病人使用抗生素方面所做的努力。改善抗生素处方包括采取有效策略修订开具处方的实践，确保其遵循循证证据开展诊断与管理。
四项核心措施包括政府或领导承诺，政策实施的具体行动，追踪和报告，以及教育培训。门诊医生和机构领导可通过实施至少一项旨在改善抗生素处方开具实践的政策或措施来达到承诺的目的。医生和门诊领导可以追踪抗生素处方开具的情况，且定期向临床医生反馈信息。医生要向病人及其家属提供抗生素合理使用方面的教育材料。最后，门诊的领导要为临床医生提供旨在改善抗生素处方开具实践的教育培训，同时为其提供可供咨询的专家。建立一套有效的抗生素管理干预策略既可保护门诊病人，也可改善临床结局。
简介
抗生素耐药目前给美国的公共卫生构成了严重威胁，美国每年约200万人因抗生素耐药而感染，其中23000人死亡。虽然抗生素是现代医药中用于挽救生命的重要药物，但由于一些病原体对一线抗生素耐药也不得不寻求替代抗生素进行治疗，增加了相关费用，也增加了药物毒性。抗生素耐药引起的感染除了可以增加医院费用外，更重要的是提高了感染率和死亡率。引起细菌耐药的最重要的危险因素是不合理的使用抗生素。门诊所开具的抗生素中约一半是不合理的，包括抗生素的选择不合理，剂量不合理，用药时间不合理以及不必要的抗生素使用。在美国约30%门诊抗生素是没有必要的。
抗生素管理是为了衡量抗生素使用情况；为了改善临床医生开具抗生素，以及病人使用抗生素行为，以确保抗生素只有在必须情况下使用；为了减少因误诊或延迟诊断而减少抗生素使用；以及确保抗生素使用时，正确选择抗生素、抗生素剂量、及其使用时间。凡是需要使用抗生素的地方，都可以应用抗生素管理策略，目前抗生素的管理仍是保护病人安全和减缓抗生素耐药的重要举措。抗生素管理的目标是尽可能加大抗生素治疗的效用，减少对个人和社区的危害。
背景
改善抗生素在医疗机构中的使用情况是抗击抗生素耐药菌的重要步骤。在美国约60%的抗生素相关费用与门诊相关诊疗服务相关。在其他发达国家，约80-90%的抗生素使用集中于门诊病人。2013年，美国约2.69亿张抗生素处方来自门诊药房。在门诊，约20%的儿童和10%的成人开具了抗生素处方。抗生素引起的并发症从出疹、腹泻，到不常见的严重不良反应，如严重过敏反应。这些严重的药物不良反应导致每年约143000次急诊就诊，浪费了额外的医疗资源。抗生素治疗是艰难梭菌感染的最重要的危险因素。2011年，在美国约有453000例艰难梭菌感染病例，其中三分之一属于社区相关感染。高达35%的成人和70%的儿童的艰难梭菌感染是社区相关的。一项研究显示门诊抗生素使用每减少10%，社区相关的艰难梭菌感染可减少17%。通过减少不必要的抗生素使用，加强抗生素管理可防止因抗生素使用而导致的可避免的严重不良事件的发生。
2014年和2015年，美国CDC分别发布了《医院抗生素管理项目的核心策略》和《家庭护理抗生素管理的核心策略》。本次制定的《门诊抗生素管理的核心策略》，为门诊部门抗生素管理提供了技术指导，也适用于那些致力于改善门诊抗生素使用行为的机构。本策略的适用人群包括所有参与门诊诊疗工作的医务人员。（下略）
方法（略）
门诊抗生素管理的核心策略
门诊抗生素管理的核心策略遵循并概括于一份临床医生使用的清单（图1）和机构使用的清单（图2）。
l 承诺：恪尽职守、履行职责，优化抗生素使用规则，保护病人健康。
l 制定政策，采取措施：至少制定一项政策或采取一项措施以改善抗生素使用情况，评估政策或措施是否落实到位，并及时根据实际情况进行修订。
l 追踪与报告：加强对抗生素处方开具的监管，并定期向临床医生进行反馈，或者让临床医生自我管理其抗生素处方开具的相关行为。
l 教育与专业技能：向临床医生和病人提供抗生素使用方面的相关教育资料，并确保其可随时向相关专家咨询抗生素使用方面的专业知识。
承诺：
参与医疗救治的所有成员均承诺合理使用抗生素，且积极参与抗生素的科学管理中来，是改善抗生素使用情况的关键。所有参与病人诊疗服务的人员，不管是直接参与还是间接参与，都要作为抗生素管理的一部分。任何医生在遇到病人时都能有效地使用抗生素。临床医生可通过以下措施加强抗生素的合理使用：
l 以书面的形式向公众承诺加强抗生素的管理。如，自从医生在其检查室内张贴了一份关于承诺合理使用抗生素的海报后，因急性呼吸道感染而乱用抗生素的现象减少。这种方法也可供医生与病人沟通抗生素合理使用时参考。
门诊诊所和医疗机构的领导可通过以下措施来推动抗生素的合理使用：
l 指定一名管理者负责机构内的抗生素管理相关工作。在医院的抗生素管理项目中，一项推荐措施即是指定一名专门负责抗生素管理的人员，且该人员要对机构负责人负责，同样的，该项措施也适用于门诊。
l 机构内的岗位描述或工作评价标准中纳入抗生素管理相关职责。以列表的方式将医疗主任、护士长及其他管理人员的职责一一列举，也可确保工作人员有足够时间和资源去履行管理职责。虽然目前在门诊尚缺乏足够证据，但该领导支持形式对于抗生素管理十分重要。
l 保持与诊室所有工作人员的密切沟通，设定病人的期望值。病人因急性疾病就诊并不一定非得要使用抗生素。门诊的所有工作人员（包括行政管理人员、医疗助理、护士、教授、医疗主任）在与病人沟通抗生素使用的指征时，尽可能使用一致的信息可有效改善抗生素的使用情况。
制定政策，采取措施：
门诊医生和诊所负责人可通过制定政策和采取干预措施以推动抗生素的合理使用。制定合适的目标，并逐步去实现可以适应政策和措施的变化，而不至于让员工感觉无法接收。同其他提高质量的方法一样，对制定的政策和采取的措施及时评估和修订也是改善抗生素使用实践的关键。从实用性、可接受程度、可利用资源以及可预期的阻碍等方面优化干预措施十分重要。采取行动将政策和实践转化为可衡量的结果十分必要。
临床医生可通过采取以下至少一项措施来改善抗生素的使用：
l 采取循证的诊断标准和治疗建议。如果可能，这些标准和建议应基于国家或地方的可针对当地易感病原体的临床实践指南。如可采纳美国儿科学院和美国感染病协会的临床实践指南中的相关建议。
l 如果可行，可“延迟抗生素治疗”或“留观”。延迟抗生素治疗可适用于那些在不进行治疗的情况下可自行缓解，但在病情未改善时，使用抗生素仍起效的情形（如急性鼻窦炎或轻型急性耳炎）。临床医生可给病人或病人父母开具一份“延期”处方，并向其提供相关说明，告知病人当约定时间一过，便可根据处方取药；或者当症状加重或未见改善时，指导病人打电话或回诊室开具处方。“留观”意味着当病人症状加重或未见改善时，在随访过程中应有明晰的计划向病人提供缓解其症状的措施。“留观”和“延迟抗生素治疗”都是基于循证依据的措施，当参照临床实践指南时，可安全地减少抗生素的使用。
门诊和医院领导可基于已有的标准或国家临床实践指南，采取以下至少一项措施来改善抗生素的使用：
l 向临床医生提供关于提高沟通技巧的培训。沟通技巧培训可从病人关注的抗生素治疗的预后及其优劣方面；自限情形的管理方面；以及医生关注的在接诊病人时如何管理好病人合理使用抗生素。
l 要求在病历中详细写明使用非推荐抗生素的理由。该项技术通过让临床医生在病历中对其使用抗生素的决定负责的方式有效降低了抗生素的不合理使用。
l 为临床决策提供支持。在临床路径中，提供电子或纸质形式的临床决策支持，可提高诊断，并有效管理常见疾病。（如健康成人的急性支气管炎不建议使用抗生素）
l 通过建立或使用电话咨询中心、护士热线或药师咨询热线作为分诊的前沿阵地，以减少不必要的门诊探访。这些资源可用于减少那些不需要门诊探视的情形，如普通感冒。
追踪和报告
追踪和报告（也称为督查和反馈）临床医生的抗生素使用情况， 可指导临床实践，同时也可用于评估改善抗生素使用的效果。当建立抗生素使用的追踪和报告系统时，要确定在什么水平层面上追踪和报告抗生素的使用（如医生的个体层面还是机构的整体层面），追踪和报告的结局，以及如何获取相关数据等。数据来源可能包括与抗生素使用相关的自动从电子病历中抽取信息，人工定期回顾病历，或已有用于质量评估的性能数据等。可从医生个体层面或医疗机构整体层面进行数据分析。建议尽可能从医生个体层面追踪其抗生素的使用情况。个体化的抗生素使用情况反馈是一项推动其遵从基于循证的指南的有效方法。有效的反馈包括该名医生的抗生素使用情况与其他同事进行比较，尤其是与那些抗生素使用规范或严格基于循证依据的同事（前10%）进行比较。反过来讲，医生关于抗生素管理方面的反馈也可以协助修订相关策略，且提高该项管理措施的可接受度。另外，一项研究也表明，向临床医生通报其比其他同事使用了多于80%的抗生素也可以有效减少整体的抗生素使用率。
针对高度关注的疾病开展抗生素使用的追踪和报告，可评估抗生素是否适用于已有临床诊断，是否在下抗生素治疗的诊断前符合了诊断标准，是否所选抗生素是推荐的抗生素，以及是否抗生素剂量和使用时间正确。门诊医生和诊室负责人可基于已有时机选取相关结局进行追踪和报告，以改善其临床实践。医疗机构可通过追踪高度关注的疾病（可确定为时机数）来提高临床医生依据最佳临床实践和临床实践指南使用抗生素的依从性（box2框图2）。如急性支气管炎是一种普通疾病，国家临床实践指南中并未推荐使用抗生素治疗，但临床上通常情况下都会使用抗生素治疗。因此，门诊负责人可以反馈每名医生在接诊急性支气管炎病人使用抗生素治疗的比例，并将其与其他同事使用抗生素的比例进行比较。这种针对特定疾病的配对追踪和报告的方式可有效减少抗生素的使用，且改善抗生素的不合理使用。
医疗机构也可追踪医生门诊病人中使用抗生素的比例（如某医生所有抗生素的数量/某医生所有门诊病人数量）。向临床医生提供这些个性化的数据，并将其与其他同事进行比较可以有效减少抗生素的使用，且可以降低医生因诊断编码方面不同而带来的影响。当一名医生通过篡改诊断编码来满足其使用抗生素的目的时，临床上称之为“诊断转移”，如，当一名病人罹患急性支气管炎时（无需抗生素），医生可能会将其疾病编码记录为肺炎（需要抗生素）。当仅仅追踪和报告一项高度关注的疾病时（如急性支气管炎），“诊断转移”的问题可以避免，但当追踪所有门诊病人比例时，该比例并不会受“诊断转移”的影响。然而，当使用矩阵对抗生素的使用进行比较时，由于医生可能使用抗生素治疗病人的其他并发症，因此应考虑医生接诊的病人间可比性（如某医生比其他医生接诊了更多的具有免疫抑制的病人）。
某些医疗机构可以追踪和报告抗生素使用的并发症（如艰难梭菌感染，药物交叉反应，药物不良反应等），以及门诊常见细菌病原体的抗生素耐药趋势。在个体或诊所层面，太小的样本量可能会使得这些测量结果不可信或无效。在此情形下，通过调查艰难梭菌感染来评估急诊情况与抗生素使用之间的关联可作为预测可能的严重药物不良反应的标志物。
临床医生和诊室负责人都要参与抗生素的管理。临床医生可通过采取以下至少一项措施来追踪和报告其抗生素使用情况。
l 自我评价抗生素使用情况。临床医生可通过自我评价的方式，确保其抗生素的使用遵循遵循最新的循证依据和临床实践指南。
l 通过参与继续教育培训和质量提高活动以追踪和改善其抗生素的使用。
门诊或机构负责人应至少做到以下其中一条：
l 至少建立一套抗生素使用的追踪和报告系统。追踪和报告的结局包括高度关注的疾病，使用抗生素的门诊病人的比例，抗生素使用的并发症和抗生素耐药趋势等。系统可分为医生个体层面和机构的整体层面。
l 评价和分享来自卫生服务计划和资助者关于抗生素使用方面的质量测量和既定目标的相关内容。目前在美国，“抗击抗生素耐药细菌的国家战略”旨在到2020年，针对监测的特定疾病，其门诊的抗生素不合理使用率降低50%。目前HEDIS监测的内容包括：儿童咽炎的正确检查方面的质量测量，上呼吸道感染的儿童的合理治疗，以及急性支气管炎成年病人避免使用抗生素等。
教育与专业技能
病人和医生都应接受抗生素合理使用方面的教育培训。针对病人及其家属的健康教育可提高其意识，并最大可能的改善其抗生素的合理使用。针对医生和诊所工作人员的培训可强化抗生素的合理使用，且提高医疗服务质量。门诊医生知识的缺乏很少能成为医生使用抗生素的障碍。针对临床医生，通常有效的健康教育包括既要及时回顾抗生素合理使用的相关指南，也要强调影响临床医生抗生素使用的社会心理压力（如临床医生考虑病人的需求）。方便与同事沟通，以及方便向相关专家咨询也是改善抗生素使用的宝贵资源。
临床医生可通过采取以下至少一项措施来向病人及其家属开展抗生素合理使用方面的健康教育：
l 采取有效的沟通策略来说服病人何时使用抗生素。如，应让病人知道，当病人是病毒感染时，使用抗生素无效，因此可不用使用抗生素。同时，也应让病人知道，一些特定的细菌感染即使不适用抗生素也可以自愈。当向其解释为何不使用抗生素时，应向其说明出现症状时如何解决，这些将于病人的就诊满意度相关联。另外，针对那些希望使用抗生素，但未向其提供抗生素的病人，建议在其病情恶化或未见明显改善时及时寻求医疗服务也会提高其就诊满意度。
l 教育病人使用抗生素治疗的潜在危害。潜在的危害包括普通的副反应以及偶发的严重副反应，如鼻塞、腹泻、艰难梭菌感染，过敏反应，以及其他严重反应等。特别强调的是，应向患儿的父母告知抗生素相关的可能不良反应。另外，越来越多的证据表明，通过扰乱儿童的微生物菌群，在幼儿或儿童时期使用抗生素与过敏、传染病和自免疫疾病有关联。
l 向病人提供健康教育资料。这些资料可包括抗生素合理使用的信息，抗生素的可能严重药物不良反应，以及常见感染如何缓解症状等。常见感染的症状管理方面的资料可见(http://www.cdc.gov/getsmart)
门诊和机构的负责人可通过采取以下至少一项措施来向临床医生提供健康教育，确保其方便向相关专家咨询：
l 提供面对面的教育培训。这些培训可由其同事、同道或意见领袖来开展。
l 向临床医生提供继续教育培训机会。继续教育培训内容应重点关注抗生素的合理使用，严重药物不良反应，以及沟通技巧等。尤为重要的是，针对临床医生的沟通技巧培训应包括如何评价病人的预期，讨论抗生素治疗的优劣，当病情恶化或无效时该如何寻求医疗服务，以及评价病人对相关信息的理解。
l 确保医生及时与相关专家进行沟通。专业人士包括药学家或医学助理，他们可以协助临床医生在需要特殊医疗服务时做出正确的医疗决策。如，在医院内，进行过传染病相关知识培训的药剂师一直是抗生素管理项目的重要成员，这些药剂师可有效改善病人以后，且可以为医院节约医疗费用。不同医疗机构其所需专业人士也有所不同，应根据本机构的实际情况进行配备。
未来发展方向
门诊抗生素管理的核心策略为改善抗生素的使用提供了构架。门诊医疗服务的日益复杂也需要更加灵活的管理方式。
急性呼吸道感染是门诊抗生素管理的关注重点，其主要原因是其更倾向于使用抗生素。但其他领域也要多加关注，如急救操作，牙科预防，泌尿生殖系统感染，皮肤及软组织感染，以及慢阻肺等。
总结
虽然核心策略为门诊的抗生素管理提供了很好的框架，但要落实这些政策更需要不懈的努力。
致谢（略）
参考文献（略）
