医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年)

医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年)
检查项目        检查内容        检查方法        得分情况
组织管理
(30分)        1.按照《医院感染管理办法》要求,建立、健全三级医院感染管理组织,并开展活动。(5分)        查看医院感染管理三级组织建立相关文件;查看组织会议纪要或活动记录;        
        2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限,具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。(5分)        查看人事部门相关文件,医院感染管理部门是否独立;查看职责权限文件;专职人员配备是否符合要求(200-250:1)。        
        3.制定医院感染管理规章制度、措施,标准工作流程,并严格执行,有记录文件。(20分)        查看医院感染管理规章制度是否健全;是否执行措施,标准工作流程。       
教育与培训
(10分)        4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。(5分)        查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。       
        5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时,医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次,不少于16学时。(5分)        查看记录是否达到规定       
医院感染监测
(60分)        6.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度,监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。(10分)        查看报告制度是否制定及是否达到规定要求。       
        7.每年至少开展一次医院感染现患率调查,实查率>96%,资料至少保存3年。(10分)        查看2-3年现患率调查资料。       
        8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测;三级医院必须开展重点部位感染目标性监测;落实重点部位医院感染预防控制措施。(20分)        综合性监测资料是否完整。开展目标性监测项目是否齐全;监测资料是否真实、完整。抽查临床是否落实预防控制措施。       
        9.开展细菌耐药性监测,重点监测耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。(10分)        查看检验科提供每季度病原菌监测资料,查看耐药菌监测报告;抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实。       
        10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查,并有调查资料、整改措施、评估及反馈。(10分)        查应急预案、报告程序、控制措施相关资料;发生医院感染聚集、流行,开展流行病学调查记录,落实控制措施及信息反馈。       
医院的布局、设施及工作流程(10分)        11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。(10分)        查看医院新建、改建与扩建方案会议记录是否有医院感染管理委员会参与审核、审查内容。       
隔离、消毒技术(30分)        12.医院建立有隔离和标准预防制度,有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。(10分)        查看隔离制度;防护用品是否齐全并符合要求;抽查医务人员3人隔离技术掌握是否全面;是否有醒目标识。       
        13.建立各项消毒制度,并严格遵照执行,有相关记录。(10分)        查看消毒制度;查看临床科室消毒处理记录。       
        14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。(10分)        查看相关制度和预案,随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。       
手卫生情况
(50分)
        15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施(流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂)。(10分)        现场检查医院手卫生设施是否符合要求。        
        16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。(10分)        查看对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施。       
        17.重点科室医务人员手卫生正确率达100%,全院医务人员洗手正确率≥95%;医院全员手卫生依从性≥      95%。(30分)        随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求;查看手卫生依从性和正确性监测记录。       
医院感染重点部门的管理
(600分)
二级以下医疗机构根据工作开展情况进行检查        18.口腔科工作人员个人防护规范;医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。(50分)        现场查看个人防护、器械使用和用后处置情况。       
        19.手术室布局流程,功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施,包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等;手术分级符合要求;开展医院感染监测的记录完整。(50分)        现场查看布局流程;功能用房是否符合要求;是否建立SSI控制措施,并落实;是否开展医院感染监测,查看记录资料。       
        20.重症监护室面积、布局流程,功能用房符合要求,有医院感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录;目标监测记录完整,医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。(50分)        现场查看面积、布局流程、功能用房是否符合要求;是否开展目标监测;是否有感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录;抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实情况。       
        21.新生儿病房面积、布局流程合理,功能用房配置合理,有高危患儿抢救区域(抢救设备和隔离间);特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识;新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程,暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求,消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。(50分)        现场查看面积、布局流程、功能用房配置是否合理;有无高危患儿抢救区及保护性措施;有无配奶室、沐浴室操作规程;查看消毒隔离制度,暖箱、冰箱、 奶瓶、奶嘴消毒处理记录;是否开展新生儿感染监测,监测资料是否齐全;有无感控措施、并执行。       
        22.产房流程合理,功能用房设置符合要求,消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求。(50分)        现场查看流程、功能用房;隔离措施、个人防护落实是否到位;医疗废物处理是否符合要求。       
        23.内镜室布局流程合理,从事内镜清洗消毒的工作人员有省∕市级以上相关部门颁发的岗位培训证;有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录;工作人员防护用品使用规范;消毒剂的使用量及监测记录完善。(50分)        现场查看流程;人员有无岗位培训证;有无内镜清洗消毒质量监测检查记录;个人防护是否到位;内镜检查与消毒记录;消毒剂的使用量与内镜检查数量是否吻合。       
        24.血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求,传染病患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医疗废物处理符合要求。(50分)        现场查看布局流程;有无传染病患者透析独立区域并分机进行;复用透析器处置是否符合规范要求;医疗废物处理是否符合要求。       
        25.导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求,有感染控制措施,工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。(150分)        现场查看导管室、输血科、病理科等科室布局流程;抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握情况;消毒隔离措施是否落实。       
        26.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求;
CSSD实行集中管理模式,对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作,临床、医技科室不得自行清洗、打包。
操作流程符合要求:建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。
腔镜清洗建筑布局符合要求,清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。(100分)        现场查看建筑布局流程、基础设施、基本设备配置;
现场查看手术室、口腔科的医疗器械实施自行处理是否达到卫生部“两规一标”的要求;
现场实时查看,十个环节的过程控制;随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳情况。
腔镜清洗建筑布局是否符合要求,随机抽查腔镜管腔清洗情况。       
一次性无菌医疗用品、消毒药械管理
(30分)        27.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。(10分)        查看相关制度和措施。       
        28.消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。(10分)        在感染管理科查看消毒器械的国家资质审核记录。       
        29.存放及用后处理符合相关法律法规要求。(10分)        临床科室现场查看。       
医疗废物及污水管理
(80分)        30.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。(20分)        查阅资料、制度和操作流程;有无应急预案。       
        31.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训,有记录。(10分)        查看专职人员阅培训记录。
       
        32.有合格污水处理装置,处理后的污水有定期检测结果,符合排放标准(每月医院进行随机抽检,每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检,有记录)。(20分)        有无装置合格证书、排放监测记录,检查记录。       
        33.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放,标识清楚,包装运输符合规范(院内运送的时间和路径合理,全过程应单向处理)。(10分)        现场查看,是否符合规定。       
        34.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。(20分)        查看防护用品和体检记录。       
医院感染质控指标
(100分)
        35.(1)上一年全年医院感染发病率(采集方法:一是临床上报,二是感控人员主动监测。)(15分)
(2)呼吸机相关性肺部感染发生率(15分)
(3)中心静脉置管相关血液感染发生率(15分)
(4)导尿管相关泌尿系统感染发生率(15分)
(5)手术部位感染率(具体部位/感染率)(40分)        查看医院有关统计资料及原始记录。        
 

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