管制万古霉素抗药性肠球菌传播时所面临的议题----台湾感染控制杂志

无法完全消除VRE时，感控准则的执行需能符合成本效益

美国医院感染控制执行咨询委员会 (HICPAC)于1994年所建议预防VRE传播准则，提到在高危险群病患 (如加护病房、肿瘤或移植病房病患)，可定期执行VRE筛检 [5]。美国医疗照护流行病学会 (SHEA) 2003年准则，也有此建议 [6]。

在美国主动筛检被认为可以降低VRE，马里兰州立大学医学中心对十床加护病房的研究，认为主动筛检比起无筛检，每年可减少39%移生率；若一开始将所有刚入住加护病房病患先隔离，直到VRE阴性才解除隔离，则每年可减少65%VRE移生率。而被动筛检及隔离仅能减少4.2%的移生率 [7]。但即使执行主动筛检等积极措施，无法完全根除VRE。D'Agata等人针对血液透析单位研究，发现不论一开始有多少病患VRE移生，随时间经过，最后会维持12%VRE盛行率 [8]。但这些研究减少的是VRE移生率，而非需用药治疗的感染率。

此外主动筛检是否适用于一般住院病患仍未知。Furuno等人比较65位VRE感染病患，及19,126位对照组病患，发现对一年内住过院病患做主动筛检，其预估VRE感染敏感度为77%，特异度为88%，其正预测值较低 [9]。因此在VRE低盛行率医院，或是住院天数低的加护病房，主动筛检仅能预防少数VRE移生个案之发生 [7]。

对执行VRE感控措施的成本效益如何，Montecalvo等人认为在VRE高危险群病患执行主动筛检及隔离计划，降低VRE盛行率，是符合成本效益[10]。Muto等人比较二家大小及疾病复杂度相似的二家医院，一家执行VRE主动筛检及隔离计划，另一家没有，结果发现后者VRE血流感染盛行率较高，对此付出费用预估是另一家医院的三倍 [11]。但上述成本效益研究，均是在盛行率较高地区所做，而台湾目前VRE的盛行率较美国为低，在盛行率及感染率达到何种程度医院，执行主动筛检及隔离，才能符合成本效益，仍有待研究。

2006年美国医院感染学会 (HIS)及感染控制护理协会 (ICNA) ，对于VRE预防及控制建议，仅在群突发时才做病患主动筛检; 在群突发时对于照护人员做VRE筛检，目前尚无证据指出照护人员肠道带有VRE，会造成病患VRE移生或感染。因此，不建议群突发时，常规做照护人员VRE筛检 [12]。

目前准则需要确实的执行，才能发挥成效[color=Blue]

美国医疗照护流行病学会2002年年会的一篇报告，提到每周VRE培养筛检、积极隔离防范，可成功减少VRE; 但每周培养筛检完成率需高于97%，才能在四个月后看到VRE盛行率减少17% [6]。前述D'Agata等人针对血液透析单位的研究，发现唯"二"可以降低盛行率的因素，是减少病患与医护人员比例至1:1，及改善洗手率至100%。这是几乎不可能做到，即使做到，也仅能将盛行率降至3%，而非消灭VRE[9]。要求如此高配合度，多数健康照护机构实务面很难达成。

手部卫生，被认为是控制多重抗药性微生物传播最重要方式。美国CDC从1996年，开始建议接触所有病患后均需洗手，作为标准防护一部份。许多评估洗手研究，却发现医疗照护人员，执行医疗处置前后的洗手配合度不高，平均只有40%，有些甚至低至10% [7]。即使在执行提高洗手率改善措施后，成效仍有限。一家医院为提高洗手率，由心理学家、艺术家及感控专家，共同设计了一个「谈话墙」，在执行多年洗手运动后，发现洗手率仅由48%提升到66%，医师洗手率仍偏低 [14]。

芝加哥一个评估VRE传播程度前瞻性研究，也可看出感控工作之困难度。一间800床医院的21床加护病床，将所有病患及周围环境做采检，确定那些地方带有VRE，将带有VRE病患做接触隔离。接着每天观察六位早班照护VRE医护人员，照护VRE病患时曾碰触的地点。在人员照护工作前后，做手部及手套VRE采检，及碰触地点VRE采检。观察八个月后，发现医护人员有151次在碰触VRE污染处后，再去接触不带VRE地区，其中有16处原本不带VRE，在医护人员碰触后出现VRE，传播比率约为10.6% [15]。

除手部清洁外，VRE可存在于干燥环境中数天至数个月(七天到四个月)，而医院环境，如床栏、轮椅、电子肛温计、耳温枪、血氧浓度测定器、门把、床上餐桌、治疗床、病患服等，也有分离出VRE报告[7]。因此在VRE病患进行接触隔离时，每天确实环境消毒是很重要的感控工作。尤其经常有手部接触区域，如床栏或门把，需更频繁且更严格的清洁消毒。Byers等人发现在例行性常规环境消毒后，仍有16%医院环境点，还有VRE存在 [16]。即使以消毒水喷洒后，立即以纸巾擦干，也不能完全清除VRE; 最好以消毒水浸湿污染区十分钟以上，再擦拭干净，较能确保消毒效果 [17]。

目前准则在关注期后难以持续

VRE可在健康照护机构环境中持续一段时间，因此感控措施须持续才能见效。不管是主动筛检、隔离、严格洗手，或是环境消毒，都难以持久执行。美国马里兰州立大学医院针对医院可能有VRE的内外科加护单位，所做主动筛检计划研究中，其筛检分为前后两个时期，两时期间隔期间约十六个月并无

其它介入措施。第一段时期感控介入持续十一个月，可将VRE发生率从每万人日5.8降至3.8。第

一时期结束后间隔一段时日，其发生率升至11.4，而第二时期感控介入，只能降至7.7[18]。这些结果显示单使用目前准则，无法长久控制VRE。

另一个研究在某个血液透析单位发生VRE群突发后，持续执行VRE感控措施五个月，之后由于单位设备不足，加上透析时间限制，及常出现一些急救过程，常无法严格执行完整的VRE感控措施，决定终止执行严格VRE感控措施，仅对一些腹泻、伤口渗出液及导尿管出现VRE时，才进行VRE感控介入 [19]。

目前感控准则效果，在急性照护以外机构，仍有待证实

VRE准则目前仅显示在一些急性照护机构 (特别是学术性照护中心) ，可有效地降低感染盛行率; 在其它型态照护机构，如私人急性照护机构、长期照护机构、或门诊，其效果仍未经证实，更遑论其是否能真正确实执行感控准则。此外，若带有VRE移生病患病况好转，可出院转到长期照护机构，或血液透析诊所时，这些照护机构自认无法执行完整感控措施，担心VRE会在单位内散布，常会拒绝接受这些VRE移生病患。这些感控设备及微生物检验不足的机构，遇到可能有VRE长期移生病患，需长时间居住时，感控准则如何执行，仍有待讨论[2]。

在美国VRE已是长期照护机构重要问题，一个针对长期照护机构住民转到医院时，VRE盛行率的前瞻性研究，发现100位住民转到医院时，有45位被发现身上带有VRE[20]。另一个针对日间照护机构横断式研究，发现该机构有3%病患带有VRE，其中一位病患从未去过其它医疗机构，或接受过抗生素治疗。目前并无针对长期照护机构之专用VRE准则，一般用于急性照护机构之准则，为达成短期感控效果，可能忽略VRE移生，已存在持续数年之事实[21]。

限制抗生素使用与VRE的关系

已有许多研究，指出抗生素使用是造成VRE感染或移生原因之一。这些抗生素包括万古霉素、第三代头孢子素[22,23]、抗厌氧菌制剂、及fluoroquinolones [23,24]，但有些研究并不认为万古霉素与VRE有关[24,25]。对肠球菌有效的乙酰胺与乙酰胺抑制剂复合制剂，如piperacillin/tazobactam、ampicillin/sulbactam，有人认为可取代第三代头孢子素，减少VRE盛行率[26,27]；有人则认为增加

piperacillin/tazobactam使用，不影响VRE发生率[28]。此外，减少抗生素使用，是否可以预防VRE发生，不同研究有不同结果[29]。已发生VRE移生或感染病患，或已发生群突发情形，减少抗生素使用，其效果有限[2,8]。
esp基因与院内VRE群突发的相关性

2001年Lancet杂志刊载一篇关于VRE基因与院内传播相关性研究，该研究从欧洲、美国、澳洲收集了120株造成院内群突发，与45株非群突发的VREF (E. faecium)，另外从动物身上分离出的98株VREF。发现120株造成群突发的VREF中，有115株带有esp基因；而非群突发与从动物身上分离株，则没有任何一株带有esp基因[30]。国内叶国明等人分析9株从无菌部位分离出来的VREF，也发现6株带有esp基因[31]。但也有研究指出大多数易造成群突发的E. faecium，不管其是否对万古霉素具抗药性，均带有esp基因 [32]。目前有人提议在VRE盛行地区，可先侦测VRE有无esp基因，以决定是否开始执行感控措施，但其适当性及可行性，尚待进一步确定 [33]。
结　论

由于欧美盛行率逐年升高，因此VRE在临床照护重要性也愈来愈高。本文仅提出当前执行VRE感控措施时，可能出现的问题及困难，供大家思考解决方案，并做为将来研究的方向及题材。

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