JBJS 概念回顾：切口感染之手术室着装和手术环境控制

来源：丁香园  作者：紫川秀  第二 童勇骏要点1. 尽管目前的研究支持洗手，带口罩和头罩等可以降低手术室内的细菌数量，但是目前并没有研究证据支持上述措施可以降低手术部位感染的发生率。2. 使用手套和不透水的手术衣可以降低手术部位的感染率。3. 手术室的机械通气设备在患者手术切口部位感染的预防中所扮演的角色目前尚不清楚。4. 暴露与手术室环境中的液体和手术器械可能会出现污染。手术室中人员流动等会增加手术室内的细菌水平，但是细菌水平增高和手术部位感染的关系目前尚不清楚。 手术部位感染是术后较为常见的并发症，其所造成的患者医疗负担极大。据估计，每年发生的手术切口部位感染的例数在 30 万以上，由此所需的医疗花费在 100 亿美元左右。在过去的 50 年间，手术室的着装方式并没有特别大的改变。该种着装方式有两种作用：1. 保护术者免受患者的体液污染；2. 保持手术无菌台面的整洁、无菌。此外，在手术室无菌区域，通常使用绿色或蓝色作为主色。多个医学组织，如 JCI，CDC，AORN，OSHA 等均发布了各自关于手术室内临床操作指南。但是大部分指南推荐的措施均缺乏严格的证据支持。本文所要进行的探讨分析现阶段手术室着装和手术环境在切口感染预防中的作用。定义美国 CDC 将手术切口部位感染定义成三个级别：浅表切口感染，深部切口感染，组织或器官间隙感染（表1）。在大多数的时候，无内植入物的患者，手术切口感染需在手术完成的 30 天之内完成，而有内植入物的患者，则时间窗可以延长为 1 年。表 1：CDC 手术切口部位感染的三个级别浅表切口感染术后30天内手术部位的感染，感染仅累及切口的皮肤或皮下组织，至少具备以下之一条件方可诊断：1.从切口浅表上流脓，有或无实验室诊断确诊2.从浅表切口上获取的体液或组织培养分离出病原菌3.至少有以下之一的感染症状：疼痛或触痛，局部水肿，发红，或者组织内感染，出于治疗需要由手术医生敞开皮肤浅表切口4.由手术医生或主治医生确认的浅表切口感染下列情况在临床上不能诊断为浅表切口的SSI1.缝线针道脓肿2.会阴侧切术或者新生儿包皮环切术感染3.烧伤创面感染4.切口感染延伸至深筋膜或肌肉层深部切口感染对无内固定物的患者，术后30天内出现切口部位的感染；对有内置入物的患者，术后1年内出现的手术部位感染，感染累及较深层次的软组织，如深筋膜或者是肌肉层，并具备以下之一的条件：1.脓肿由深层组织引出，但是感染不是来源于手术切口临近的器官内2.皮肤切口因为深层感染具有下列之一的症状：发热，局部疼痛或触痛而被医生人为敞开3.在体检或再手术，或者影像学检查时发现深部脓肿或感染的直接证据4.由有经验的术者或主治医生确认的深部切口感染诊断注意1.在同时有深部和浅表切口感染的患者中，优先诊断深部切口感染2.若器官或者腔隙感染脓肿需要经过切口部位引流，则优先诊断为深部切口感染器官/腔隙切口感染对无内固定物的患者，术后30天内出现切口部位的感染；对有内置入物的患者，术后1年内出现的手术部位感染，除累及切口组织外，还涉及器官或组织，并具备以下之一的条件：1.器官或间隙内的脓肿从刺伤的通道内引流而出2.从器官或组织内获取的脓液可以分离出病原菌3.在体检或再手术，或者影像学检查时发现深部脓肿或感染的直接证据4. 由有经验的术者或主治医生确认的器官或腔隙内感染诊断历史1843 年，Oliver 第一次提出孕妇的产褥期发热可以通过医生由一位患者传给另一位患者。随后，Ignaz 等人提出了简单的手卫生可以降低产褥发热的发生率的假设，他们通过研究发现，洗手可以减低孕妇生产的死亡率。但与此同时，很多医生对该建议感到不满意，因他们认为医生是上流社会人员，上流社会的人的手是干净的，无需清洗。在 1860 年，Louis 等人进一步发展了感染的理论，他们发现，化脓性葡萄球菌是产褥发热的原因。同时，他们也提出了消灭病原微生物的方法，包括将需要消毒的物品暴露与化学溶液中。在 1865 年，Joseph 等人开始使用上述消毒溶剂消毒手术室来获取一个相对无菌的手术环境，并要求参与手术的医生洗手，并清洗需要使用的设备。污染和手术部位感染因手术切口部位感染的发生率较低，若要明确某些措施对手术切口感染的影响，需要收集大样本的数据。假设手术切口部位感染的发生率在 1.5%-2.0%，检验效能大于 80%，则研究需要招募接近 1 万例患者才能确定一个手术切口感染的独立危险因素。因此，很多学者建议将细菌污染（通常计算菌落数）作为手术切口感染的一个替代指标。但是尽管细菌菌落数多少在切口感染疾病中非常重要，但是目前并没有证据表明细菌菌落数多少和患者的手术切口部位感染存在直接相关性。Davis 等人对全关节置换术后的患者进行研究发现术野部位的细菌污染其实并不少见。在他们研究的 100 例患者中，约 63% 的患者有手术无菌区域的污染，而 76% 的细菌是凝固酶阴性的葡萄球菌。在术后 2 年随访时，有一例患者出现深部感染；但是，最终细菌培养结果和手术台上的细菌培养结果不一致，可能细菌不是来源与手术台上的污染。尽管目前细菌菌落数多少和手术切口部位是否感染关系并没有得到文献的证实，但是目前所有术中无菌原则均是基于以下一个假设：细菌菌落数的降低可以减少手术切口部位的感染。现阶段受限于手术切口部位感染的特殊性，大部分的手术室无菌研究将细菌菌落数作为一个相对客观的计数指标；在应用菌落数指标作为切口感染的间接指标时需要慎重解读，因切口感染的细菌种类可能和手术台污染的细菌种类可能并不一致。手术室着装尽管大部分手术切口部位感染是患者内源性的菌落，但手术室中的个体也可能成为污染细菌的潜在来源。手术台上穿着无菌衣物的目标是在手术目标和术者之间建立一个功能性的屏障，阻挡细菌从有菌的术者传播到无菌的手术切口中。但是，手术中穿着无菌衣物在多大程度上能减少手术部位的感染目前并没有得到临床研究的证实（表 2）。表2：手术室内着装推荐推荐等级推荐意见B在手术室内佩戴口罩并不能减少手术切口部位的感染率B在预防手术切口感染方面，不透水的手术衣和手术铺巾效果好于透水的手术衣和手术铺巾C在全关节置换术的患者中，太空服可以较为有效的预防手术切口感染I目前并没有证据支持，未行手术清洁的手术室人员穿着长袖的衣服遮盖上肢可以减少手术切口部位的感染率I目前并没有证据支持，佩戴双侧手套可以降低手术部位的感染率刷手自 1950 年开始，手术前刷手就开始成为术前的标准步骤。较多研究根据细菌菌落数对刷手的材料和方法进行了有效性研究。Dankert 等人发现在开放性心脏手术中，涤 - 棉混合毛巾可以较普通的棉毛巾能更好的降低细菌中的菌落数。此外，他们的研究发现，穿着裙子的女性细菌菌落数的数量显著高于穿着裤子的女性。总体而言，男性菌落数量要显著高于女性。Hubble 等人比较了涤 - 棉衣物和纯棉衣物在模拟手术环境中细菌菌落数的差异。他们发现，涤 - 棉衣物菌落数较纯棉衣物的菌落数减少五倍以上。尽管现有的证据表明，涤 - 棉混合衣物可以较全棉衣物减少手术中的污染，但到目前为止，并没有研究发现不同衣服材料和手术部位切口感染存在显著直接相关性。未刷手的术者上肢着装近些年，对未行刷手清洗的术者进入手术室是否需要穿着长袖覆盖上肢的观点开始出现较多的争议。2007 年，英国医疗机构开始执行了一项“bare below the elbows”（肘关节以下无杂物），禁止手术医生进入手术室后在肘关节以下佩戴手表，珠宝，禁止手术室内相关人员的衣服长袖超过肘关节以下，其理论依据是，腕关节部位的衣服和附属物品等是感染扩散的潜在来源。有意思的是，在 2004 年的，美国手术室护理协会（AORN）推荐对没有刷洗手的术者，需在手术室中穿着长袖手术衣，这样可以防止皮肤碎屑掉落至手术室环境中，减少细菌的污染。但是上述两个观点均无高等级的证据支持。Hill 等人的研究发现，约 27% 手术室人群为鼻腔金黄色葡萄球菌的携带者，而仅 1% 的女性和 13% 的男性会出现鼻腔的金葡菌脱落。手术中脱落的细菌更多的可能来源于会阴周围，若在会阴周围穿上特制的防菌内衣，则可以减少甚至消灭会阴脱落的细菌。Bendiks 等人的研究得出了类似的结论。他们对手术中人群不同部位的细菌脱落性进行分析，发现，尽管面部和上半身是细菌密度最集中的部位，但下半身和会阴周围的细菌才是脱落概率最高的地方。此外，比较穿着衣物和光膀的人群，发现穿着衣物的人群有氧菌及无氧菌的脱落率更高。他们认为，其可能和穿着衣物的人群，皮肤和衣物摩擦更多，从而使皮肤的坏死鳞状细胞脱落。目前，在手术室中，对未行上肢刷洗的人员，要求其穿上长袖遮蔽上肢以减少细菌播散并没有严格的证据支持。相反，过多的衣物可能会造成皮肤菌落脱落增加。口罩手术室的口罩最早在 20 世纪初首先应用。自此之后，手术室佩戴口罩成为一个标准的预防细菌播散措施在全球手术室内推广，尽管上述措施的有效性并没有得到临床研究证据的支持。Macluer 等人对使用或不使用口罩，口腔内细菌播散的特征进行了研究。发现，对不穿戴口罩的人群，其口腔前的至少 90% 的细菌培养基出现一个以上的菌落数，而穿戴口罩的人群，该比例仅为 9%。Ritter 等人却研究发现，在手术室内带口罩并不显著改变手术室内细菌菌落的数量。他们认为，使用口罩可以改变佩戴者说话和呼吸时的气流方向，但是改变方向后的唾沫或者呼吸气等所携带的细菌仍然散入手术室环境内。Tunevall 等人对 3088 例手术治疗过程进行研究发现，术者带口罩或不带口罩的组别在切口部位感染率方面无显著差异。此外，在两个组别，切口感染细菌培养结果无显著差异。WEbester 等人进行的相关研究得出了相类似的结论。他们对 811 例骨科手术患者进行的研究发现，其手术部位的感染率类似。一项纳入 2113 例患者的 meta 分析结论也支持带或不带口罩对患者的手术切口部位感染率无显著影响。综上结论，目前的文献资料尚不能支持在手术室中常规佩戴口罩可以降低手术部位的感染率。但是，作为职业预防的原则（OSHA）和综合预防方法，手术中佩戴口罩应当作为个人防护的一项基本措施。头罩目前手术中提供有多种头罩，如无沿头罩，膨胀式头罩，头巾式头罩等。较多研究发现，头发和耳朵等是金黄色葡萄球菌的积聚地，上述部位时手术视野污染的潜在来源。Ritter 等人对比了六种头部覆盖方法：无头部覆盖，布帽（耳朵无遮盖），头巾帽（耳朵遮盖），使用或不使用胶水固定发型。发现不同头部覆盖方法的细菌污染无显著差异。但是，使用胶水固定发型的组别细菌污染的可能性显著小于无胶水固定的组别。Humphreys 等人的研究结果得出了相似的结论。综上结果，目前研究对佩戴头巾是否能降低手术切口的感染率尚存在不同结论。现阶段的证据尚不能完全支持在手术中需要佩戴头套来减少手术切口的感染。手术室太空服（Space Suits）太空服由 Charnley 在 1960s 首次使用，此后太空服作为全关节置换术中的一项减少手术切口感染的方法。Charnley 报道，同时使用太空服，手术室层流，两双手套等措施后，全关节置换术患者的感染率显著下降。早些年完成的研究支持 Charnley 等人的研究结论。在一项半随机的研究中，Lidwell 等人对 8055 例行全关节置换术的患者进行感染率统计研究发现，术者使用太空服的患者人群中，关节感染的概率显著降低。但是，需要注意的是，本研究中对术前的抗生素预防应用并没有进行详细说明。在部分研究中发现，使用太空服联合层流通风等可以将手术室中的菌落数降低至 1.0CFU/m3。但其他的研究却发现，是否使用太空服对手术室内的菌落数无显著影响。更近的研究则对太空服降低手术切口部位感染提出了质疑。在 2011 年，Hooper 等人发表对 50000 例 THA 和 30000 例 TKA 的患者长达十年的随访研究发现，使用太空服反而会增加患者手术切口的感染率。现有的文献结果在太空服是否降低手术中细菌菌落数存在两个相反的结论。近期的部分研究证据支持全关节置换术中使用太空服会增加手术切口部位的感染率。手术衣Gustav 等人在 1883 年首次使用手术衣，并报道使用手术衣后患者的切口感染率降低。由于目前在手术过程中已经广泛应用手术衣，目前的临床文献较难评价手术衣在手术感染控制中的作用。通常，手术衣可以分为一次性或者可回收的两种类型。早在 1948 年的研究发现，可透性的棉料手术衣在降低细菌感染率方面并没有作用。Moylan 等人对 2181 例手术过程进行研究，他们将手术患者按照是否使用不渗水的一次性敷料和使用渗水的棉布料作为铺巾方式，发现，一次性敷料可以显著降低切口部位的感染率。Garibaldi 等人对 494 例患者的前瞻性随机对照研究发现，不透水的一次性敷料和不透水的可回收布料相比，并不显著降低术中切口部位细菌污染和术后切口部位感染的概率。总体而言，可透水的棉布作为铺巾敷料的预防手术切口部位感染的效果要差于不可透水的铺巾材料。手套Willianm 等人非常早的研究发现，手术组医生穿戴橡胶手套进行疝气修补术可以将手术切口的感染率从 9.6%降低至 1.8%。术中佩戴无菌手套已经成为手术过程中一项标准预防方案。目前研究结果主要集中在单层及双侧手套能否降低手术切口感染率上。Ritter 等人研究发现，外层手套污染较为多见，约 30%。该研究结论表明，尽管双侧手套能从一定程度上减少内层手套出现破损，但外层手套出现细菌污染的概率并不能降低。在一项 meta 分析中，比较了单层或双侧手套内层手套的穿透率，发现，双侧手套内层的穿透率较低，但是仅有两项研究比较了手术破损后的切口感染率，组别间无先祖差异。手术过程中使用无菌手套可以降低术后切口感染率。但是现阶段无法对单层或双侧手套使用对降低细菌感染率做出肯定性结论。尽管如此，很多临床医生仍倾向于在手术过程中使用双侧手套以降低手套穿破后的患者体液暴露。手术室目前的临床观点认为，手术室的人员是细菌污染的潜在来源。但是和患者接触的手术室区域也是感染的另一个来源（表 3）。表3：手术室环境推荐推荐等级推荐意见C层楼手术间在全关节置换中可以有效的降低切口手术感染率I目前无强有力的证据支持或反对手术室内液体和器械等污染后会增加手术切口感染概率这一观点I目前无强有力的证据支持或反对减少开门或者手术室内人员的流动会降低手术切口部位感染率这一观点手术室通气和紫外线灯John 等人第一次在手术中应用了层流通气技术，以减少空气中细菌的菌落数。使用紫外线灯的目的也在于此。目前文献报道层流和紫外线技术在预防手术切口感染方面的结果不一。在一项针对 8055 例全关节置换术患者的研究中，Lidwell 等人发现，层流手术室的切口感染率可以从 1.5% 下降至 0.6%（p