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草草&&
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手术部位感染监测登记表
编号
一、基本情况：
姓 名 性别 男/女 年龄 岁 入院日期 年 月 日
科 室 住院号 床号 出院日期 年 月 日
联系电话 入院诊断 回访日期 年 月 日
二、手术情况：
手术名称 手术持续时间 分钟 手术日期 年 月 日
手术者 / 手术类型 择期 / 急诊 麻醉类型 全麻/非全麻
手术开始时间 时 分 结束 时 分 切口分类 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 危险因素 0 1 2 3 术中出血量 ml
术中输血 ml 植入物 是/否 腔镜手术 是 / 否
三、抗菌药物使用情况：
术前、术中用药
药品名称 剂量 用法 开始时间 用药地点 预防用药 治疗用药
术后用药
四、医院感染情况 是/否 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙
药品名称 剂量 用法 开始时间 停药时间 药品名称 剂量 用法 开始时间 停药
时间
感染日期： 年 月 日
诊断依据：
其他医院感染 有/无 感染部位 感染日期 年 月 日
五、送检情况 有/无 标本名称 送检日期 年 月 日
涂片结果
细菌培养及药敏结果：
病原菌1 敏感S 中介I 耐药R
病原菌2 敏感S 中介I 耐药R
病原菌3 敏感S 中介I 耐药R
调查者 登记日期 年 月 日
我们是放在院感科备档的哦
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