肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）

肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）




肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。


一、临床表现


（一）一般病例表现。


急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。


（二）重症病例表现。


少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。


1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；


2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；


3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。


二、实验室检查


（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。


（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。


（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。


（四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。


（五）血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。


三、物理学检查


（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。


（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。


（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。


（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。


四、临床诊断


在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。


（一）诊断依据


1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。


2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。


3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。


（二）确诊依据


在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。


五、留观或住院指征


（一）留观指征。


3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。


1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；


2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；


3．发热、精神差。


（二）住院指征。


具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。


1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；


2.肢体抖动或无力、瘫痪；


3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；


4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。


六、小儿危重患者的早期发现


具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。


（一）年龄小于3岁；


（二）持续高热不退；


（三）末梢循环不良；


（四）呼吸、心率明显增快；


（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；


（六）外周血白细胞计数明显增高；


（七）高血糖；


（八）高血压或低血压。


七、临床治疗


按临床表现主要包括4个阶段的治疗。


（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。


1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；


2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。


（二）神经系统受累阶段。


该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。


1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；


2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；


3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；


4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；


5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。


（三）心肺衰竭阶段。


在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。


1.保持呼吸道通畅，吸氧；


2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；


3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；


4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；


5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；


6．药物治疗。


6.1应用降颅压药物；


6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；


6.3静脉注射免疫球蛋白；


6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；


6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；


6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；


6.7退热治疗；


6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；


6.9惊厥时给予镇静药物治疗；


6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；


6.11保护重要脏器功能。


（四）生命体征稳定期。


经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。


1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；


2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；


3．功能康复治疗或中西医结合治疗。

認識腸病毒:

腸病毒係濾過性病毒之一種，屬於微小病毒科，是一群小型的裸露無包膜的病毒，其大小只有30nm。可分為克沙奇病毒Ａ群、Ｂ群、小兒麻痺病毒、依科病毒及其他腸病毒。此種病毒世界各地均有，常於夏季、初秋流行，可經由接觸病人的口鼻分泌物、糞便、飛沫等途徑傳染，多發生於十歲以下之小孩，雖有成人個案，但很少見，人群密集處，易發生流行。

腸病毒可耐受酸和小腸內的膽汁，可在下水道污物或水中存活一段很長的時間，它們只在靈長類 (primate) 細胞質內複製，有高度殺死細胞的能力。病毒顆粒可在細胞質內形成結晶狀的排列，顯微鏡下呈嗜酸性包涵物。室溫下腸病毒可維持數天的活性，-20℃的環境下可無限期的保存下去。加熱 (>56℃)，甲醛，氯淨化法以及紫外線可殺死腸病毒。

腸病毒在口沫中可存留一至二週，而糞便排泄可達到二至三個月以上。「腸病毒」進入人體後，潛伏期一般而言是3至6天。在感染後，它會從病人糞便中持續釋出病毒達6至12週之久；所以，當大人觸摸到病童的排泄物後（如更換尿布），如果沒有好好洗手，很容易又將腸病毒傳給別的孩子，且腸病毒可侵犯各種組織器官。


「腸病毒」共轄有五大次集病毒群：

(一)脊髓灰白質炎病毒：第1~ 第3型(引起小兒麻痺的病毒)。

(二)克沙奇病毒A型：A1 ~ A24(A23型改歸入伊科第9型病毒)。

(三)克沙奇病毒B型：B1 ~ B6。

(四)伊科病毒：第1 ~ 第33型(除第10、第28型外)。

(五)腸病毒：68 ~ 71型(72型即A型肝炎病毒)。


腸病毒的感染途徑:

主要為口沫及接觸傳染，一般腸病毒在呼吸道口沫中可存留約一至三週，而經腸胃道的糞便排泄可達到二至三個月以上。擁擠不堪的衛生條件、飲水污染、社區、家庭內的流行傳染是造成快速傳播的主因。直接接觸傳染（急性出血性結膜炎）、蒼蠅傳播（小兒痲痺）、飲水與游泳池污染、飲食傳播(Echo 4無菌性腦膜炎)新生嬰兒室的小流行（科沙奇病毒與衣科病毒）等偶有所聞。台灣亦首見孕婦生產的垂直感染腸病毒無菌性腦膜炎病例。

「腸病毒」唯一感染的寄主是人類。

一般而言，它感染的途徑共分三大類：

一為「糞─口」（也就是病人吃下帶有腸病毒的東西而感染）

二為呼吸道

三為母子垂直感染。


特徵

1. 流行於夏秋季，台灣上次大流行為1994年。台灣地區流行季節為3至11月，7到9月為高峰期。十歲以下兒童易受感染，三歲以下較易出現併發症。

2. 腸病毒可出現於糞便中及咽喉分泌液中，人與人間經糞口或飛沫傳染。

3. 喜歡侵犯抵抗力較弱的幼兒。

4. 潛伏期約數天。

5. 大多數之感染為無症狀感染或非特定性發燒疾病。

6. 少數引起高燒、咽喉腫痛、倦怠、全身酸痛不適、並會造成口腔多處潰瘍（泡疹性咽峽炎）及四肢出疹水泡疹（手足口病）。


如何預防腸病毒

由於腸病毒型別很多，無法得過一次就終身免疫，而且目前並沒有預防的疫苗（小兒痲痺除外），且一般感染並不發展出症狀，又可經囗、飛沫、接觸之途徑傳染，控制不易，故提醒民眾應注意下列一般之防範方法：

1.注意營養、均衡飲食及足量運動，以增強免疫力。

2.保持清潔，常洗手。

3.家人及病童應加強洗手，特別在處理糞便後及飯前。

4.避免與病童分享食物或共用奶嘴、奶瓶及湯匙。

5.少去公共場所，避免到人多的地方，以減少接觸感染。三歲以下兒童屬高危險群，感染後合併肺水腫或腦炎的機率較高。

6.注意居家環境的清潔及室內的通風流暢，減低濕度。

7.高危險群：三歲以下小孩要特別小心，有較高比率得到腦炎、類小兒麻痺症候群或肺水腫：而民國七十年以後出生的人對腸病毒71型都沒有抗體，都可能受感染，要特別注意。

8.戴口罩。

消滅腸病毒

※化學製劑：大部份消毒劑及脂溶劑都無法消滅腸病毒。但0.3%甲醛、0.1N 氯酸及0.3-0.5 ppm以上的水中餘氯可迅速使其失去活性；提高泳池餘氯可減少夏季擁擠泳池裡腸病毒的傳播；而衣物(尤其貼身內衣褲)漂白水的洗滌可殺死腸病毒。

※溫度的影響：腸病毒在室溫下可存活數天之久，在4oC下可存活數週之久，在冷動下可存活數月以上；但在50oC以上的溫度，則會很快的失去活性及死亡。所以食物的加熱處理，內衣褲熱水的浸泡處理是減少腸病毒感染及傳播的簡單處理方式。

※乾燥：可降低腸病毒在室溫下存活的時間。

※紫外線：可大大降低腸病毒的活性，所以陽光暴曬或室內經常的紫外線照射會有幫助。

正確的洗手方法

在水龍頭下把手淋濕；

擦上肥皂或洗手液；

兩手心互相摩擦；

兩手從手背、手指、手掌再到手背仔細搓揉；

作拉手姿勢以擦洗指尖；

用清水將雙手洗淨，關水前，先捧水將水龍頭沖洗乾淨；

用乾淨的紙巾或烘乾機將手擦乾、烘乾，如此才能確保將雙手洗淨。

林口長庚兒童醫院院長 林奏延表示，日常生活以肥皂及清水洗手十五秒至三十秒，即可消除九成以上的各種細菌洗手時，應特別注意大拇指、指尖及指縫等處。


腸病毒的併發症和病症:

除了引起手口足病外，引起的發燒時間較長，發燒超過三天，同時容易有中樞神經併發症，引起嗜睡、無菌性腦膜炎、腦炎及急性肢體無力、若影響腦幹脊髓可能導致四肢無力，呼吸衰竭，有生命危險。典型症狀為口腔、手掌、腳掌出現水泡、潰瘍，可能合併發燒，病程七至十天。如有高燒不退、嘔吐、昏睡、呼吸困難、意識不清或其他異狀應儘速就醫。

併發症症狀治療建議

A. 腦炎 腦脊髓炎：

　1. 神智變化

　2. 全身及手腳抽筋

　3. 昏迷不醒

4. 呼吸抑制

　5. 急性肢體無力

　6. 步履不穩

　治療建議： 限水及支持性療法針對症狀治療

B. 心肌炎：

　1. 心跳變快（每分鐘150次~200次）

2. 心律不整

　3. Ｘ光下心臟肥大（家長較難由臨床症狀看出）

　4. 呼吸喘

　5. 幼兒疲倦、看起來無力、很累、無胃口、煩躁不安

治療建議： 支持性療法

C. 肺水腫：

　呼吸困難、咳嗽、疲倦、無胃口、煩躁，

　和心肌炎有些類似。（此為一種症狀，長庚醫院死亡案

　例 多以肺水腫為表現，病情進長迅速）

治療建議： 支持性療法

其它腸病毒常引起的臨床疾病：

包括有腸胃炎、呼吸道感染(感冒、細支氣管炎)、皮疹、肌炎、胰臟炎、肝炎等等。


如何判斷

溫暖或炎熱的夏秋季裡，小朋友身上出現紅疹、發燒、頭痛、嘔吐、易煩燥等症狀最多的可能就數腸病毒了。當然確定的診斷除手足口病與皰疹性咽峽炎較易判斷外，大部份還是須要實驗室的確認的。方法包括有：1)血清抗體之變化 2)病毒培養與鑑定 3)分子生物學方法：聚合媒連鎖反應。


腸病毒的治療

腸病毒目前尚無有效的藥物治療。所以治療仍然多為支持性的症狀療法。免疫球蛋白失是由眾多個體血清中提煉而來，理論上應含有部份腸病毒的中和性抗體；所以對於高危險群的病患，及時的施打免疫球蛋白，應有部份的助益(效果見仁見智、評價不一)。施打與否，通常由主治醫師在判斷病患為高危險群的嬰幼兒、有心臟炎、有腦部或重要神經傷害或是其它重要器官之侵犯(如肝炎與造血系統等)等情況時，可考慮注射。類固醇製劑一般不建議使用。疫苗方面，目前除了三型的小兒麻痺疫苗(口服的沙賓疫苗與注射的沙賓疫苗)外，尚無其它可用之腸病毒疫苗。


主要腸道病毒群和臨床症狀

症    狀        發生率        A型克沙奇病毒        B型克沙奇病毒        伊科病毒        腸病毒

手足口病        普通        ＋                            ＋

疹性咽峽炎        普通        ＋                              

呼吸道感染        普通        ＋        ＋        ＋        ＋

麻痺性疾病        偶發性        ＋        ＋        ＋        ＋

腦炎、腦膜炎        大流行        ＋        ＋        ＋        ＋

胸肋痛        大流行                  ＋                    

心肌炎        偶發性        ＋        ＋        ＋          

新生兒疾病        大流行                  ＋        ＋        ＋

皮丘疹        普通        ＋        ＋        ＋          

無法區分的

發燒        普通        ＋        ＋        ＋        ＋

下痢、腸胃疾病        不常見                            ＋          

糖尿病、胰臟炎        不常見                  ＋                    

睪丸炎        不常見                  ＋                    

先天異常        不常見        ＋        ＋                    

急性出血

結膜炎        局部流行        ＋                            ＋

免疫功能不全的人疾病        普通        ＋                  ＋          

腸病毒群感染

常見疾病                 臨  床  症  狀

疹性咽峽炎

          A群克沙奇病毒（type1~10,16,22）         突發性發燒、厭食、嘔吐，咽部出現小水泡或潰瘍

手足口病         A群克沙奇病毒（typeA16,4,5,9,10）

B群克沙奇病毒（typeB2,5）

腸病毒71型         發燒、有小水泡分佈於口腔黏膜，四肢則常見於手掌及腳掌

流行性肌肋痛

          B群克沙奇病毒         胸部突發性陣痛、合併發燒、頭痛及噁心、短暫嘔吐及腹瀉

急性心肌炎         B群克沙奇病毒         發燒、突發性呼吸困難、發紺、嘔吐、心跳加速

急性淋巴結性咽炎         A群克沙奇病毒（typeA10）         發燒、頭痛、喉嚨痛、懸雍垂和後咽部有白色明顯病兆

無菌性腦膜炎及腦炎         克沙奇、小兒麻痺及伊科病毒均有可能         發燒、噁心、嘔吐、頭痛、頸部僵硬、煩躁、睡眠不安穩

發燒合併皮疹         克沙奇病毒及伊科病毒         呈現丘疹狀，偶有小水泡

  

治療：採支持療法

注意營養與水份補充

檢查：1.病毒分離：採取咽喉拭子、糞便或CSF檢體以組織培養分離病毒，確定病原體

2.血清學檢查：分別採急性期及恢復期血清，測血清中抗體之效價

預防：加強個人及環境衛生、避免接觸感染者、有疑似症狀應儘速就醫、於流行期避免出入公共場所等方法，以減少感染之機會

防治：1.以定點醫師、住院醫師及重症通報系統、加強預防宣導

2.消毒：病患之分泌物及糞污染應即時消毒，病患出院時應施行終期消毒

3.接觸者：及早期發現病例以防止疫情擴散

歷年腸病毒感染群流行概況：

1994年        CoxB3

1996年        CoxB1

1998年        EV71