内镜中心制度

目录 1.    消化内镜中心工作制度2.    消化内镜中心护理安全管理制度3.    消化内镜中心消毒感染管理制度4.    消化内镜中心内镜操作个人防护制度5.     消化内镜中心清洗消毒培训制度6.    消化内镜中心病理标本管理与交接制度7.    消化内镜中心内镜保养制度8.    消化内镜中心仪器设备管理制度9.    消化内镜中心恢复室工作制度10. 消化内镜中心急诊值班制度11. 消化内镜中心抢救药、物品管理制度12. 消化内镜中心工人岗位制度                                           消化内镜中心工作制度1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

消化内镜中心护理安全管理制度1、    严格执行查对制度（1）  查对内镜检查患者的姓名、性别、年龄、床号等。（2）     查对患者家属及陪护亲友。2、    严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。（1）  正确执行医嘱，做好三查七对工作。（2）     抢救病人时，对医生下达对口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行。（3）     对有疑问的医嘱问清后再执行。3、    严格执行手术安全核查制度在内镜下执行各种手术治疗时，要核查手术部位及方式。4、 严格执行手部卫生规范，定期培训，按七部洗手法规范洗手，落实医院感染控制的基本要求。5、    提高用药安全：按医嘱正确用药，严格执行三查七对工作。6、    防范与减少患者跌倒事件发生内镜操作护士应一对一配合，患者上下床时，应叮嘱患者小心上下床，对年老、体弱及危重病人及扶持或协助，避免坠床发生。7、 如发生医疗护理不良事件及操作事故，应第一事件主动报告相关部门，并有纪录登记。8、    鼓励患者及家属参与医疗安全对患者及家属进行内镜相关检查注意事项的告知：如胃镜、肠镜等相关检查注意事项上墙告知。9、    各种仪器使用的安全发现仪器有故障隐患或古藏，应报告后勤保障部，及时进行维修处理，在执行维修处理前，应及时挂上待修理、修理的标志。

消化内镜中心消毒感染管理制度        消化内镜中心清洗消毒应严格遵守2004年卫生部内镜清洗与消毒规范。1、      从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度。实施标准预防。2、      进行内镜诊疗前需对病人做HbsAg筛查，并有记录。HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。3、      内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。4、      内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。5、      上消化道、下消化道内镜诊疗工作应分室进行不同部位内镜的清洗消毒设备，应当分开，不得混用。6、  用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。7、      内镜凡能拆卸的部分顺拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌。操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。清洁纱布一位一用一废弃，清洁刷一用一消毒，多酶洗液一用一更换。8、      内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。9、      禁止使用非流动水对内镜进行清洗。10、  消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。11、   每日监测使用中消毒剂的效浓度，记录保存。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。12、   每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。13、   每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底昀清洁、消毒。清洗消毒登记内容齐全(就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒剂姓名、消毒时间以及操作人员姓名)。14、   医疗废弃物应按要求处置。消化内镜中心内镜操作个人防护制度    根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，内镜操作个人防护制度的要求如下：1、加强职业防护教育，增强防护意识，严格执行无菌操作原则，消毒区域与检查区域分开。2、工作人员上岗着装符合要求（穿工作服，必要时穿专用防护鞋，戴防护眼镜、防护面罩）。3、实行标准预防，要把所有被检查者都视为传染源。4、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施（戴工作帽、口罩、手套，穿防水隔离衣，戴防护眼镜等）。5、消毒期间要保持空气流通，定期监测消毒间空气质量及空气中消毒液的残留量，减少空气污染及消毒液对工作人员造成的伤害。6、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染科。7、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共卫生环境的保护，操作前后或离开工作区域前均应及时脱掉手套并洗手。8、医务人员对患者的排泄物、血液、体液，无论是否被污染或接触非完整皮肤和黏膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。9、 内镜工作人员在工作中需要接触血液、体液、分泌物等可视污染物。着装要      求：在标准预防的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、医用口罩、手套、面罩（用于有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套。10、  定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种。  消化内镜中心清洗消毒培训制度    内镜清洗消毒培训小组对清洗消毒人员进行培训，在医院、教育处及科室等相关部门的领导下开展工作。实行理论教学、实况录像、实际操作相结合的培训方法。1、每期培训时间为1个月。2、认真填写《清洗消毒人员培训登记手册》，作为全面考核、培训的重要依据。3、严格执行考核制度，在阶段考核前，需根据培训实施细则，对政治思想、理论知识、实际操作等项目的要求，进行考试资格审查。4、定期着急清洗消毒技术人员的例会，解决实际问题。 消化内镜中心病理标本管理与交接制度1、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；2、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；3、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；4、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；5、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；6、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；7、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。 消化内镜中心内镜保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

消化内镜中心仪器设备管理制度1、    非医护人员不得使用医疗仪器2、    内镜及各种附件如出现故障，应及时通知后勤保障部及有关厂方，进行及时维系。3、    需要送出外修理的仪器上应挂上“待修”、“修理”的标志。负责送修或接受修回的人员必须对仪器进行登记并签名。4、    所属内镜中心的仪器都必须登记在册备案。5、    仪器上面严禁堆放杂物，保持仪器外表清洁。大功率仪器不应集中放置，影响散热，仪器操作完毕应及时关闭电源。6、    医疗仪器的附件（电源线、信号线等）破损后应及时告知维修人员，医护人员不得私自用医用胶布包裹处理。7、    损坏严重经多次维修已无法修好或已刀使用年限的医疗仪器应及时报损更新，不得继续使用。8、    电源线、信号线等连接线较多的仪器使用后应及时调整，不得互相缠绕。 消化内镜中心恢复室工作制度1、    麻醉恢复室由内镜中心主任和麻醉科领导。2、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对麻醉后病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高麻醉后病人的安全性。由于麻醉药作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时纪录。3、    严格执行麻醉恢复室管理规定。4、    恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。5、    恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。6、    门诊病人离开恢复室应符合下列标准：（1）     病人意识和定向力恢复；（2）     肢体的感觉好和肌张力恢复正常；（3）     呼吸／循环功能正常；（4）     坐起或者起动后无明显眩晕、恶心或呕吐凡同时满足以上4条标准要求的病人方可离院。7、    无痛内镜的患者，离院时必须要有家属陪同，以防意外，并要求病人：（1）     至少24小时内不得饮酒、驾车、高空作业和操作复杂机器或仪器等。（2）     饮食从少量清谈流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心呕吐为原则。  消化内镜中心急诊值班制度1、        负责夜间及节假日急诊患者内镜检查及护理，白天术中，床边内镜。2、        听从医生安排，接到通知后及时赶到内镜中心。3、        急诊值班制度一周一轮，保持手机24小时开机。4、        急诊值班期间如有事不能到位必须提前告知并找人替换。5、        每天下班前准备好急诊所需物品、器械。6、        严格做好查对制度，保证医疗护理安全。7、        患者资料正确输入电脑，收取费用。8、        使用后内镜及附件及时清洗、消毒。

消化内镜中心抢救药、物品管理制度1、抢救药、物品有固定专人负责，设定登记本。2、每天由护士负责清点并签名，账目相符。3、每班负责清点时，发现备用药物及抢救物品已用，应汇报给专项负责护士，应及时补齐，以免影响抢救工作。4、抢救药、物品应按医院有关规定放置在专用抢救车内，柜内药品排列有序、对号入放、不得过期、无积压、无破损。  消化内镜中心工人岗位制度1、服从内镜中心护士长的领导，在护士长和内镜护士的领导下做好各自的本职工作。2、自觉遵守医院及内镜中心各项规章制度，无故不得迟到早退。非本科工作人员严禁带入内镜工作场所。严禁将科室的一切废品擅自带出医院。3、定期参加有关专业知识的培训，了解和掌握有关内镜感控知识及清洗剂、消毒剂外溅时的处理知识。4、做好内镜清洗消毒操作时的自我防护措施，按医院有关感控要求，凡进入内镜洗消操作室进行操作，必须带好帽子、口罩、防护眼罩、穿防护衣等。5、发扬互助精神。工作上相互帮助，在做好本职工作的基础上，空余时间工作做好内镜中心的公共事宜。消化内镜中心洗消室工人职责1、在分管消毒护士的指导下，严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》中的流程对内镜进行清洗、消毒，不得随意简化操作流程。2、每天做好洗消室的水槽清洗、消毒工作。每天工作完毕时，先用清洗剂清洗每个水槽，按规范规定用含氯制剂的液体浸泡消毒室的每个水槽，遇特殊病理，必须随时做水槽特殊消毒处理。3、所有复用做内镜清洗的附件，如清洗毛刷、海绵等，每清洗一根内镜必须更换，进行高水平消毒浸泡消毒。4、每天工作结束时，做好洗消室的环境清洁、消毒工作（包括内镜存储间），关闭洗消室电源。5、工人做内镜预备洗消工作时，应根据内镜中心当天的工作实况，对准备工作进行先、后、急、缓进行。每天在预处理的小桶内及时添加多酶清洗剂。