这是我省内镜的检查验收标准

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谢楼主分享，学习到许多之前尚未引起重视的节点，转发内镜室——提请专业组认真学习并借鉴

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本帖最后由 xiesq999 于 2015-3-9 15:44 编辑

                  灭菌类内镜验收检查评分标准

医院名称：                   内镜种类：                   验收时间：                专家签名：

项目       评价标准       分值

（分）       检查方法及评分       存在问题及扣分

一、建筑布局

（10分）       1、诊疗区域应达到手术室标准。

2、布局合理，分区明确、标识清楚。

3、分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理

2       现场查看。

1、诊疗区域未达到手术室标准扣10分。

2、一项不符合要求扣1分

3、一项不符合要求扣1分

二、规章制度

（10分）       1、建立相关管理制度（如手术室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。

2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。       5

5       现场查看。

1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。

2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。

三、人员资质

（10分）       1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书》。

2、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉《内镜清洗消毒技术操作规范》。       6

4       1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对相关人员名单与培训证原件或复印件。发现一人无证扣1分，扣完为止。

2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。

四、基本设备

（15分）       1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。

2、必备设备：流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、多酶液、清洗刷、干燥设备、灭菌设备等。

3、防护用品：防渗透围裙、面罩或口罩、帽子、手套等。

2

      1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。

2、必备设备少一项扣2分。

3、防护用品缺一项扣1分。

五、技术流程

（35分）       1、基本要求：

（1）每个病人使用前的内镜及附件必须达到灭菌水平。

（2）用后应立即用流动水清洗。

（3）正确使用防护用品。

2、清洗：内镜及附件清洗应参照卫生部《医院消毒供应中心  第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》实施。

（1）水洗：使用后立即用流动水彻底清洗。

（2）酶洗：将水洗后的内镜及附件置于多酶洗液中浸泡（浸泡时间参照产品说明），并用超声清洗器清洗5~10分钟。

（3）冲洗：彻底清洗内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。

（4）清洗过程中应特别注意：可拆卸部分必须拆开清洗；轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗；电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布和/或75%酒精擦拭。

3、干燥与保养：

（1）选择正确的干燥方法。

（2）使用水溶性润滑剂保养。

4、灭菌：

（1）选择正确的灭菌方法：首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的可选用环氧乙烷、等离子、2%碱性戊二醛灭菌，或者选用符合《消毒管理办法》规定的灭菌方法。

（2）灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。

储镜柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

（3）采用2％碱性戊二醛浸泡灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%或有污染时及时更换，使用时间最长不得超过产品说明书规定的时间。

（4）使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等；使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。

5、其他：

（1）每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗池进行清洗消毒。

（2）如用戊二醛浸泡灭菌，应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂，有污染或浓度不达标时立即更换，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。

（3）一次性使用医疗用品不得重复使用。

3       现场查看实际操作或演示：

1、基本要求一项未达到扣2分

2、一个步骤不正确扣2分.

3、干燥方法不正确扣4分。发现一件干燥不彻底扣2分。保养方法不正确扣2分。

4、

（1）灭菌方法选择不正确扣10分。

（2）储存不符合要求扣2分，储镜柜不洁扣1分。

（3）采用2％碱性戊二醛灭菌浸泡时间不足10小时扣10分，其他一项不符合要求扣2分。

（4）随机抽查2个消毒产品的证件，证件缺失扣2分，证件不全扣1分。

5、一项不符合要求扣1分。



六、质量监控

（20分）

1、每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。

2、采用2％戊二醛浸泡灭菌时，每次使用前应监测浓度并做好记录。

3、灭菌设备参照ws310.3-2009《医院消毒供应中心第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求，定期进行生物学监测并记录。

4、按手术室要求定期进行环境卫生学监测，并记录完整。

5、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。

6、有持续质量改进措施并有记录。

3       查阅资料、现场提问或演示。

1、未按要求进行监测扣4分，一项不符合要求扣1分。

2、未按要求进行监测或监测试纸过期扣4分，操作不熟练扣1分。

3、未按要求进行监测扣3分，少一次扣1分。

4、未按要求进行监测扣3分，少一次扣1分。

5、无监管部门扣3分，监管不力扣2分，资料不全扣1分。

6、无持续质量改进措施扣3分，改进措施不力扣1分。

。

xiesq999&&

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本帖最后由 xiesq999 于 2015-3-10 16:04 编辑

消毒类内镜验收检查评分标准

医院名称：                   内镜种类：                   验收时间：                专家签名：

项目       评价标准       分值

（分）       检查方法及评分       存在问题及扣分

一、建筑布局

（10分）       1、布局流程合理，分区明确、标识清楚。

2、内镜的清洗消毒应与诊疗工作分室进行，设单独的清洗消毒室，清洗消毒室应通风良好；

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；设有内镜诊疗中心的每个诊疗单位的使用面积不得少于20平米。       2

4

4       现场查看：

1、一项不符合要求扣1分。

2、内镜诊疗与清洗消毒未分室进行扣4分，清洗间无通风设施扣2分，通风不良有异味扣1分。

3、不同部位内镜的诊疗工作没有分室进行扣3分，面积不达标扣1分。

二、规章制度

（10分）       1、建立相关管理制度（如内镜室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。

2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。       5

5       现场查看。

1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。

2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。

三、人员资质

（10分）       1、       所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有

《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书》。

2、       从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉

《内镜清洗消毒技术操作规范》。       6

4       1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对相关人员名单与培训证原件或复印件。发现一人无证独立操作扣1分，扣完为止。

2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。

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本帖最后由 xiesq999 于 2015-3-10 16:08 编辑

四、基本设备

（15分）       1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。

2、必备设备：流动水清洗消毒槽、超声清洗机、高压水枪、吸引器、计时器、多酶液、清洗刷、50ml注射器、纱布等消耗品、干燥设备、洁净储镜柜等。不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。

3、防护用品：防渗透围裙、面罩或口罩、帽子、手套等。

2       1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。

2、必备设备少一项扣3分，不同部位内镜的清洗消毒设备未分开扣2分。

3、防护用品缺一项扣1分。

五、技术流程

（35分）       1、基本要求：

（1）每个病人使用前的内镜必须达到高水平消毒，活检钳等附件必须灭菌。

（2）采用清洗消毒机前需进行手工清洗。

（3）每日诊疗前应对内镜进行测漏，并再次消毒。

（4）内镜使用后应立即用流动水清洗。

（5）正确穿戴防护用品。

2、操作流程

（1）水洗：

①立即擦去内镜外表污物，反复送气、送水，置容器中送洗消室；

②流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操作部清洗干净，用毛刷刷洗管道；

③管道全灌流进行彻底清洗，用吸引器反复抽吸活检孔道；

④活检钳等附件放入清水中彻底刷洗并擦干。

（2）酶洗：

①多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书；

②内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道浸泡，操作部用多酶洗液擦拭。

③附件用酶液浸泡后超声清洗器内清洗5~10min。

④多酶洗液每清洗1条内镜后应更换。

（3）清洗：

①冲洗内镜各管道及外表面。

②擦干内镜外表面，排出管道内水分。

③清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。

（4）消毒：

①内镜选择合适的消毒剂浸泡消毒。

②消毒时间正确：如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃肠镜浸泡≥10min，支气管镜浸泡≥20min，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。其他消毒剂参照产品说明。

③浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。                   ④活检钳等附件必须灭菌，方法正确。

（5）冲洗：

①更换手套后取出消毒内镜。

②向各管腔注气以去除消毒液。

③用纱布在流动水下清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

（6）干燥：选择正确的干燥方法，使外表面和管腔干燥。

3、记录：内镜洗消记录齐全，包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。

4、储存：内镜及附件的储存符合要求。储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

5、其他：

（1）每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

（2）如用戊二醛浸泡灭菌附件，应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂，有污染或浓度不达标时立即更换，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。

（3）注水瓶内的用水为无菌水，每天更换消毒。

（4）需灭菌的附件清洗应参照卫生部《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》实施。

（5）一次性使用医疗用品不得重复使用。

4       现场查看实际操作或演示：

1、基本要求一项未达到扣1分。

2、（1）未刷洗管腔或未进行全灌流清洗扣4分，其他一项不符合要求扣1分。

（2）一项不符合要求扣1分。

（3）一项不符合要求扣1分。

（4）一项不符合要求扣4分，扣完为止。

（5）一项不符合要求扣1分。

（6）未进行干燥扣2分。

3、查阅资料。未记录扣2分，记录不全扣1分。

4、现场查看。无洁净储镜柜扣2分，存放不符合要求或储镜柜不洁扣1分。

5、现场查看。一项不符合要求扣1分。

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六、质量监控

（20分）

1、每季度对消毒后内镜、每月对灭菌附件进行生物学监测，并记录完整。

2、采用2％戊二醛浸泡消毒时，每次使用前应监测浓度并做好记录。

3、使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等备查；使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项等。

4、内镜室按Ⅲ类环境要求每季度进行环境卫生学监测，并记录完整。

5、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。

6、有持续质量改进措施并有记录。