【感控推荐】 超级细菌挑战内窥镜高水平消毒

最近爆发的超级耐药细菌-耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）的相关感染引起了广泛重视。这些感染爆发中涉及到专业用内窥镜十二指肠镜的临床应用，而内窥镜的高水平消毒正面临着挑战。有关内窥镜相关CRE超级细菌涉及的问题包括多方面：员工能力、培训、对循证医学指南和/或内镜制造商提供的使用说明的遵从等，所有这些因素共同构成预防内窥镜使用患者感染的重要组成部分。美国医院评审联合委员会将不断地检查在认证的医院、门诊手术中心、诊室手术和其他门诊中的内窥镜使用中的严重不达标问题。感染预防与控制标准IC.02.02.01旨在将医源性器械、设备和用品相关的感染传播风险降至最低。具体到中度感染风险设备（如内窥镜和超声探针）的高水平消毒（high-level disinfection,HLD）面临的挑战包括：

1）内镜再消毒处理的安全范围狭窄，任何与推荐标准流程的轻微偏差都会导致微生物残存而增加感染风险[1]。

2）再处理过程容易发生某些步骤的疏忽，其中HLD是一个有很多易被忽视的繁琐步骤的过程。

3）不遵守制造商的使用说明和循证医学指南[2]。许多相似的设备拥有不同的使用说明，统一标准化的缺失。

4）增加了认知和记忆负担。

5）内窥镜设计特点本身对实现标准的HLD就是一个挑战[3]。

6）即使完全遵守再处理协议，内窥镜还是存在暴露于病原菌而被病原微生物污染可能。

在与医疗机构相关的感染爆发事件中，内窥镜污染比其事件比其他任何医疗设备都要多[4]。但由于目前缺乏监管和漏报情况的存在，近年来报道的内窥镜相关感染的发生率仍然很低（约1/180万人）[5]，内窥镜操作的实际感染率仍然是未知数[6]。同样的原因，目前缺乏足够的数据去估计美国医疗机构中违反HLD流程的违规行为数量和这些违规行为对患者健康安全带来的风险。只有当这些问题促成了相关问题的大规模调查，吸引媒体的关注，或受到监管审查和处罚时，大家才会真正关注到再处理过程缺陷引起的危害。【安全行动建议】医疗机构可以使用下面的安全行动，以解决包括内窥镜在内的中度感染风险设备的HLD问题。

1）手卫生的应用和使用适当的个人防护装备（personal protectiveequipment, PPE）。

2）确保清洁剂、专业刷子及其他HLD再处理所需物品或设备方便地获得。

3）遵循循证医学指南的HLD再处理的推荐意见。

4）遵循医源性器械、设备和用品的使用说明。确保说明书及时更新、适用和易于掌握（比如遵循美国食品药品监督管理局的说明指南）。

5）遵循HLD组织/部门的政策和相关程序。

6）确保工作人员熟知、胜任HLD过程（包括经理/主管对HLD的监督职责）。



7）实施HLD过程的质量监控，包括完整的文档记录，这有助于发现在这一过程时可能发生问题的环节和原因（如时间压力、工作人员的可及性，或缺乏使用说明）。

8）遵循FDA安全沟通建议（FDA safety Communication recommendations）。

9）确保有足够的空间分开放置清洁和污染设备，以及正确执行HLD的各个步骤（包括个人防护装备）。

10）减少能影响注意力的视觉干扰和噪音，将干扰降至最低。