医院感染学习资料
本帖最后由 绿谷 于 2011-6-21 14:34 编辑
[病原学]
一、病原体根据来源分两类
（一）、外源性感染（exogenous infections） 或称交叉感染（cross infections）。携带病原体的医院内患者、工作人员及探视者均可作为传染源，患者也可受到医院环境中细菌的侵袭或定殖。
（二）、内源性感染（endogenous infections） 亦称自身感染（autogenous infections）。病原体来自于病人自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道等处寄殖的正常菌群，住院期间新的寄殖菌也可作为外源性感染的病原菌。
二、病原体种类
引起医院感染的病原体绝大多数为细菌，以需氧菌为主，其中革兰阴性杆菌略占优势。80年前以革兰阳性球菌为主，80年代以后以革兰阴性杆菌为主。多系条件致病菌和耐药菌株，尤其是多种耐药株逐渐增多。偶见病力强的细菌，如沙门菌、志贺菌等，易致爆发流行。近年来革兰阳性球菌所致的医院感染呈上升趋势，真菌、病毒、支原体等也是医院感染的重要病原体，尤其是真菌引起的医院感染发病率为80年代的2-5倍。其他病原体包括原虫、蠕虫等临床亦常可见。
（一）、细菌 医院感染的主要病原体，厌氧菌感染有上升趋势。约90%以上的医院感染为细菌所致，其中约60%以上为革兰阴性杆菌[1]，主要为大肠杆菌、克雷伯菌属和变形杆菌属等肠杆菌科细菌，假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌及黄杆菌属近年来发病率有上升趋势，尤其是在ICU和使用机械通气者更为严重。上述病原菌对常用抗菌药物包括第三代头孢菌素的耐药性逐年增高。由于广谱、强效抗菌药物的广泛应用，使得细菌耐药性问题越来越为严重，这些多重耐药的机会致病菌的感染，也使得临床常见的医院感染多为难治性感染。肠杆菌科细菌中，大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等菌株容易在第三代头孢菌素的治疗压力下产生由质粒介导的耐药性，尤其严重的是会出现产超广谱β内酰胺酶（Extended Spectrun β Lactamases，ESBLs）[2]的细菌，这些细菌几乎对所有的β内酰胺类生素均耐药，临床仅对碳青霉烯类药物敏感。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院感染常见的革兰阳性球菌。在医院内皮肤软组织感染、外科伤口感染及原发性败血症患者中，致病菌以革兰阳性球菌为主。近年来凝固酶阴性葡萄球菌引起的全身感染已经日益受到广泛重视。
在留置静脉导管、静脉导管和脑室引流管感染中，表皮葡萄球菌较为常见，有呈上升趋势，表皮葡萄球菌亦可引起骨科人工装置、人工心脏瓣膜等部位的感染。肠球菌属主要引起尿路感染和伤口感染，随着头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛应用，各种肠球菌属感染有升高趋势。B组溶血性链球菌是新生儿脑膜炎和败血症的主要病原体，A组溶血性链球菌可引起术后伤口感染。近年来抗菌药物的耐药性日趋严重，临床上产青霉素酶的葡萄球菌菌株高达90%以上，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）也日益增多，在一些大医院中可占临床分离葡萄球菌中的60%以上，同时在可在医院的某些病区造成爆发流行。此外，尚有少数对万古霉素低度耐药的金黄色葡萄球菌的报道。耐万古霉素的粪肠球菌发病率逐年上**10-20%，甚至有报道耐药屎肠球菌占临床分离株的50%以上。
嗜肺军团菌和其他军团菌属引起的医院内肺部感染也并不少见。有报道嗜肺军团菌肺炎的发病率约占医院内获得性肺炎的3%-10%。在免疫功能低下的人群中常见有结核分枝杆菌感染。生长速度较快的分枝杆菌，如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌等可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎等，以及其他外科手术后的伤口感染及肌肉注射部位感染[3]。胎儿弯曲杆菌是婴儿腹泻的致病菌之一。
拟杆菌属为厌氧菌感染中最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的富强和盆腔感染，梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔和呼吸系统的感染，如吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。有拟杆菌属、丙酸杆菌等所致的败血症和心内膜炎并非少见。抗生素应用后发生的肠炎多由难辨梭菌所致，可在医院内播散流行。近年来厌氧菌的耐药性也不断产生，据报道拟杆菌属中至少有一半的菌株对青霉素耐药，其他某些菌株对克林霉素也已产生耐药。
（二）、真菌 近年来由于超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术的开展，医院内真菌感染的发病率明显上升。在致病的真菌中，最常见的是念珠菌属，其中白色念珠菌约占80%。近年来热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等其他念珠菌有增多趋势。出白色念珠菌外，其他念珠菌多对氟康唑耐药。念珠菌属除可成为医院内肺部感染和消化道感染的致病菌外，还可在静脉保留导管引起的败血症和免疫功能缺陷患者中造成黏膜及皮肤念珠菌感染。曲菌为急性非淋巴细胞性白血病患者感染中的常见病原之一，曲菌的肺部感染亦不少见。在免疫功能低下的患者中还经常会出现隐球菌性脑膜炎。念珠菌、曲菌、毛霉素、隐球菌。主要引起免疫功能低下或长期应用广谱抗生素病人的感染。
（三）、病毒 病毒也是医院感染的重要病原体。常见的医院病毒性感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。医院内病毒性肝炎主要与输血及其他血制品、血液透析等因素密切相关，主要为乙型和丙型肝炎。由于与上述相似的原因，也可能会出现HIV感染。在器官和骨髓移植患者中，多见巨细胞病毒感染。柯萨奇病毒B常在新生儿中造成爆发流行，病死率极高，后果十分严重，应予高度重视。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒均可在医院内造成感染流行。轮状病毒和诺瓦克病毒引起的腹泻多发生在老年人和婴幼儿。
（四）、其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎常见于新生儿，尿支原体和阴道加德纳菌可寄生于肾移植后患者，在条件允许时出现感染。在艾滋病患者、器官移植后患者及长期、大量应用免疫抑制剂患者，常可合并肺孢子虫和弓形虫感染。输血可能传播疟疾。阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病患者或智能低下的儿童。类圆线虫有时会借器官移植而传播。
[流行病学]
一、传染源
医院环境中的任何物体都可以是传染源，主要是患者、健康带菌者、患者家属、医院工作人员、污染的环境、设置和空气等。
二、传播途径
任何一种传播方式都可以造成医院感染的传播，但主要是以接触方式传播，其次是经血传播，空气和器械传播相对较少见。直接接触传播是指患者或带菌者直接传播给其接触者，如母亲子宫颈或阴道的病原菌在生产时传给新生儿，包括B组链球菌、林球菌、李斯特菌、沙门菌单纯疱疹病毒、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等感染均为直接传播的结果。间接接触传播方式中，医务人员与患者之间的频繁接触，通过污染的手在患者之间传播感染，此为最重要的间接接触传播方式。经血传播是近年来较受重视的一种传播方式，乙型肝炎病毒、并行肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等均可通过输血或血制品传播。空气传播见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒和曲菌等。葡萄球菌和链球菌虽可藉空气传播，但主要为接触传播。手术室空气消毒后可使某些伤口感染减少，提示伤口感染有空气传播可能。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。静脉补液和侵入性医疗设备（如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等）的反复应用，也是医院感染的传播途径。
三、易感因素
易感人群包括（1）细胞免疫或体液免疫缺陷的患者，中性粒细胞数低于0.5109/L；（2）新生儿、婴幼儿和老年人（≤1岁或≥65岁者）；（3）有严重基础病者（如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织比病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病等）；（4）烧伤或创伤产生组织坏死者。容易诱发医院感染的创伤性诊疗措施有（1）静脉导管、器官切开或插管、心导管、导尿管、T管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、脑脊液分流术等操作；（2）异物的植入如人工心脏瓣膜或人工关节；（3）器官移植或血管移植；（4）污染的手术。一般而言，在综合性医院中，婴儿室、ICU、烧伤病房、血液病房、血透病房、移植病房等处是医院感染的高发地区。
[发病机理]
一、宿主防御功能减退
（一）、局部防御屏障受损 烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、粘膜的损伤，使病原体易于透过人体屏障而入侵。
（二）、免疫系统功能缺陷 先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏（物理、化学、生物因素影响），如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒（HIV）感染，均可造成各种机会感染。
二、为病原体侵袭提供了机会
各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用,使得病原体有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。
三、抗生素的广泛应用
（一）、广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，有利于毒力强的细菌定植。
（二）、对抗菌素敏感的菌株被抑制，使多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。
条件致病菌：存在于宿主一定部位，一般情况下不致病的菌群，但机体抵抗力减弱时可致病。菌群失调：正常菌群在原位，但有数量和质量变化，而无外来细菌的入侵时所表现出的微生态学变化。
菌群失调的程度可分三度：一度失调：由于抗菌药物抑制了一部分细菌，从而使另一部分细菌过度生长，造成某些部位正常菌群组成上的数量变化，临床上有可逆性，停药后容易自然恢复。二度失调：菌群内生理波动转为病理波动，去除诱因后仍处于失调状态，无可逆性，临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎等。三度失调：（菌群交替症或二重感染，superinfection）原来菌群大部分被抑制，但有少数菌种占绝对优势状态，表现为急性、严重病理状态。如难辨梭菌性伪膜性肠炎、铜绿假单胞菌、变形杆菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌感染，但主要是金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌科细菌、真菌（白色念珠菌）等感染。
[病原学]
一、病原体根据来源分两类
（一）、外源性感染（exogenous infections） 或称交叉感染（cross infections）。携带病原体的医院内患者、工作人员及探视者均可作为传染源，患者也可受到医院环境中细菌的侵袭或定殖。
（二）、内源性感染（endogenous infections） 亦称自身感染（autogenous infections）。病原体来自于病人自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道等处寄殖的正常菌群，住院期间新的寄殖菌也可作为外源性感染的病原菌。
二、病原体种类
引起医院感染的病原体绝大多数为细菌，以需氧菌为主，其中革兰阴性杆菌略占优势。80年前以革兰阳性球菌为主，80年代以后以革兰阴性杆菌为主。多系条件致病菌和耐药菌株，尤其是多种耐药株逐渐增多。偶见病力强的细菌，如沙门菌、志贺菌等，易致爆发流行。近年来革兰阳性球菌所致的医院感染呈上升趋势，真菌、病毒、支原体等也是医院感染的重要病原体，尤其是真菌引起的医院感染发病率为80年代的2-5倍。其他病原体包括原虫、蠕虫等临床亦常可见。
（一）、细菌 医院感染的主要病原体，厌氧菌感染有上升趋势。约90%以上的医院感染为细菌所致，其中约60%以上为革兰阴性杆菌[1]，主要为大肠杆菌、克雷伯菌属和变形杆菌属等肠杆菌科细菌，假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌及黄杆菌属近年来发病率有上升趋势，尤其是在ICU和使用机械通气者更为严重。上述病原菌对常用抗菌药物包括第三代头孢菌素的耐药性逐年增高。由于广谱、强效抗菌药物的广泛应用，使得细菌耐药性问题越来越为严重，这些多重耐药的机会致病菌的感染，也使得临床常见的医院感染多为难治性感染。肠杆菌科细菌中，大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等菌株容易在第三代头孢菌素的治疗压力下产生由质粒介导的耐药性，尤其严重的是会出现产超广谱β内酰胺酶（Extended Spectrun β Lactamases，ESBLs）[2]的细菌，这些细菌几乎对所有的β内酰胺类生素均耐药，临床仅对碳青霉烯类药物敏感。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院感染常见的革兰阳性球菌。在医院内皮肤软组织感染、外科伤口感染及原发性败血症患者中，致病菌以革兰阳性球菌为主。近年来凝固酶阴性葡萄球菌引起的全身感染已经日益受到广泛重视。
在留置静脉导管、静脉导管和脑室引流管感染中，表皮葡萄球菌较为常见，有呈上升趋势，表皮葡萄球菌亦可引起骨科人工装置、人工心脏瓣膜等部位的感染。肠球菌属主要引起尿路感染和伤口感染，随着头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛应用，各种肠球菌属感染有升高趋势。B组溶血性链球菌是新生儿脑膜炎和败血症的主要病原体，A组溶血性链球菌可引起术后伤口感染。近年来抗菌药物的耐药性日趋严重，临床上产青霉素酶的葡萄球菌菌株高达90%以上，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）也日益增多，在一些大医院中可占临床分离葡萄球菌中的60%以上，同时在可在医院的某些病区造成爆发流行。此外，尚有少数对万古霉素低度耐药的金黄色葡萄球菌的报道。耐万古霉素的粪肠球菌发病率逐年上**10-20%，甚至有报道耐药屎肠球菌占临床分离株的50%以上。
嗜肺军团菌和其他军团菌属引起的医院内肺部感染也并不少见。有报道嗜肺军团菌肺炎的发病率约占医院内获得性肺炎的3%-10%。在免疫功能低下的人群中常见有结核分枝杆菌感染。生长速度较快的分枝杆菌，如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌等可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎等，以及其他外科手术后的伤口感染及肌肉注射部位感染[3]。胎儿弯曲杆菌是婴儿腹泻的致病菌之一。
拟杆菌属为厌氧菌感染中最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的富强和盆腔感染，梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔和呼吸系统的感染，如吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。有拟杆菌属、丙酸杆菌等所致的败血症和心内膜炎并非少见。抗生素应用后发生的肠炎多由难辨梭菌所致，可在医院内播散流行。近年来厌氧菌的耐药性也不断产生，据报道拟杆菌属中至少有一半的菌株对青霉素耐药，其他某些菌株对克林霉素也已产生耐药。
（二）、真菌 近年来由于超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术的开展，医院内真菌感染的发病率明显上升。在致病的真菌中，最常见的是念珠菌属，其中白色念珠菌约占80%。近年来热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等其他念珠菌有增多趋势。出白色念珠菌外，其他念珠菌多对氟康唑耐药。念珠菌属除可成为医院内肺部感染和消化道感染的致病菌外，还可在静脉保留导管引起的败血症和免疫功能缺陷患者中造成黏膜及皮肤念珠菌感染。曲菌为急性非淋巴细胞性白血病患者感染中的常见病原之一，曲菌的肺部感染亦不少见。在免疫功能低下的患者中还经常会出现隐球菌性脑膜炎。念珠菌、曲菌、毛霉素、隐球菌。主要引起免疫功能低下或长期应用广谱抗生素病人的感染。
（三）、病毒 病毒也是医院感染的重要病原体。常见的医院病毒性感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。医院内病毒性肝炎主要与输血及其他血制品、血液透析等因素密切相关，主要为乙型和丙型肝炎。由于与上述相似的原因，也可能会出现HIV感染。在器官和骨髓移植患者中，多见巨细胞病毒感染。柯萨奇病毒B常在新生儿中造成爆发流行，病死率极高，后果十分严重，应予高度重视。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒均可在医院内造成感染流行。轮状病毒和诺瓦克病毒引起的腹泻多发生在老年人和婴幼儿。
（四）、其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎常见于新生儿，尿支原体和阴道加德纳菌可寄生于肾移植后患者，在条件允许时出现感染。在艾滋病患者、器官移植后患者及长期、大量应用免疫抑制剂患者，常可合并肺孢子虫和弓形虫感染。输血可能传播疟疾。阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病患者或智能低下的儿童。类圆线虫有时会借器官移植而传播。
[流行病学]
一、传染源
医院环境中的任何物体都可以是传染源，主要是患者、健康带菌者、患者家属、医院工作人员、污染的环境、设置和空气等。
二、传播途径
任何一种传播方式都可以造成医院感染的传播，但主要是以接触方式传播，其次是经血传播，空气和器械传播相对较少见。直接接触传播是指患者或带菌者直接传播给其接触者，如母亲子宫颈或阴道的病原菌在生产时传给新生儿，包括B组链球菌、林球菌、李斯特菌、沙门菌单纯疱疹病毒、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等感染均为直接传播的结果。间接接触传播方式中，医务人员与患者之间的频繁接触，通过污染的手在患者之间传播感染，此为最重要的间接接触传播方式。经血传播是近年来较受重视的一种传播方式，乙型肝炎病毒、并行肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等均可通过输血或血制品传播。空气传播见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒和曲菌等。葡萄球菌和链球菌虽可藉空气传播，但主要为接触传播。手术室空气消毒后可使某些伤口感染减少，提示伤口感染有空气传播可能。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。静脉补液和侵入性医疗设备（如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等）的反复应用，也是医院感染的传播途径。
三、易感因素
易感人群包括（1）细胞免疫或体液免疫缺陷的患者，中性粒细胞数低于0.5109/L；（2）新生儿、婴幼儿和老年人（≤1岁或≥65岁者）；（3）有严重基础病者（如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织比病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病等）；（4）烧伤或创伤产生组织坏死者。容易诱发医院感染的创伤性诊疗措施有（1）静脉导管、器官切开或插管、心导管、导尿管、T管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、脑脊液分流术等操作；（2）异物的植入如人工心脏瓣膜或人工关节；（3）器官移植或血管移植；（4）污染的手术。一般而言，在综合性医院中，婴儿室、ICU、烧伤病房、血液病房、血透病房、移植病房等处是医院感染的高发地区。
[发病机理]
一、宿主防御功能减退
（一）、局部防御屏障受损 烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、粘膜的损伤，使病原体易于透过人体屏障而入侵。
（二）、免疫系统功能缺陷 先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏（物理、化学、生物因素影响），如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒（HIV）感染，均可造成各种机会感染。
二、为病原体侵袭提供了机会
各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用,使得病原体有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。
三、抗生素的广泛应用
（一）、广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，有利于毒力强的细菌定植。
（二）、对抗菌素敏感的菌株被抑制，使多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。
条件致病菌：存在于宿主一定部位，一般情况下不致病的菌群，但机体抵抗力减弱时可致病。菌群失调：正常菌群在原位，但有数量和质量变化，而无外来细菌的入侵时所表现出的微生态学变化。
菌群失调的程度可分三度：一度失调：由于抗菌药物抑制了一部分细菌，从而使另一部分细菌过度生长，造成某些部位正常菌群组成上的数量变化，临床上有可逆性，停药后容易自然恢复。二度失调：菌群内生理波动转为病理波动，去除诱因后仍处于失调状态，无可逆性，临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎等。三度失调：（菌群交替症或二重感染，superinfection）原来菌群大部分被抑制，但有少数菌种占绝对优势状态，表现为急性、严重病理状态。如难辨梭菌性伪膜性肠炎、铜绿假单胞菌、变形杆菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌感染，但主要是金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌科细菌、真菌（白色念珠菌）等感染。
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