有样必检，到底对不对呢？

20151105【官微已推送】王选锭 临床微生物监测数据的科学解读笔记

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(出处: 上海国际医院感染控制论坛)



这是一篇非常好的文章，因此特意组织科室人员认真学习，在学习中发现貌似前后矛盾的地方，烦请各位大侠解答一下，是我理解错误？还是笔误或其他原因？


为了大家查看方便，特全文上传此文，请注意看开头与结尾红色字体部分。



王选锭教授：临床微生物监测数据的科学解读

每年的全国医院感染年会，浙江大学医学院附属第二医院王选锭教授的课，我是必到的。2015年的西安年会上，王教授带来的《临床微生物监测数据的科学解读》课程更是带来颠覆性的观点，让人耳目一新，受益匪浅。

颠覆性观点一：细菌耐药统计结果严重偏离临床实际，误导经验性抗菌治疗选药。


临床精确用药来自可靠数据，而可靠的数据需要正确的采样和科学的解读。就目前国内微生物的监测数据指导临床用药存在的诸多弊端，王教授就抛给大家三个问题：微生物有样必采的送检率是多少？送检标本检测阳性率是多少？这些阳性标本数据可靠性是多少？ 另外，全国、地区、医院的监测数据贴近临床实际吗？接下来，王教授对以上问题用详实数据进行一一论证。有样必采其实是一个无意义的指标。因为很多标本采集时机、运送存储是不规范的。就浙医二院某天的送检率来看，微生物送检率在38%-56%之间，且ICU标本所占比例大于50%，ICU标本阳性率超过65%。而一家基层医院ICU全年标本量占10%左右，ICU总阳性率17.3%。可见，不同医院标本来源及阳性率数据有着很大的差别。对于基层医院，ICU送检标本及阳性率对总体样本影响较小，统计出来的数据较接近临床实际。而三级医院ICU标本对全院总体的数据影响较大，不能真实反映临床实际，往往高估了临床耐药情况，容易误导临床，导致高档抗菌药物滥用。我国感染病人住院期间抗菌治疗现状是病原学诊断明确比例10%。王教授不无忧虑的告诉大家：细菌耐药统计结果严重偏离临床实际，误导经验性治疗的抗菌药物选择。

颠覆性观点二：经过血管三通接口采集血标本，导致泛耐药革兰阴性杆菌检出率虚高。



谈到病人标本的微生物检测结果需要专业解读，王教授指出，临床分离菌不等于感染菌。分离出的病原菌是否受定植菌污染？ 是否是感染灶的伴随菌？药敏结果的可靠性如何？采样前抗菌药物使用是否有影响？在标本污染问题中谈到痰标本送检乘以3的问题，不能提高检测率和准确率，是一种浪费。无菌体液培养也存在污染，如皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头污染被注入血培养瓶导致假阳性结果。无菌体液培养出凝固酶阴性葡萄球菌，除了可引起导管相关血流感染外，大部分为污染菌。如果医生不能区分，将导致万古霉素滥用。如果经过血管三通接口采集，导致泛耐药革兰阴性杆菌检出率虚高。常见污染菌为凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、枯草杆菌等。因此，血培养需要规范采集和存储：如需采集两套4瓶；皮肤消毒要到位；无菌操作防止污染；避免经静脉三通直接采集；不宜在输液同侧手臂采血；先打入需氧瓶，再打入厌氧瓶；室温保存不超过18小时，不能存放冰箱。

颠覆性观点三：除无菌部位分离到外，泛耐药鲍曼不动杆菌一般一概不需用药。


在谈到微生物报告的正确解读，王教授提到临床常被微生物检验报告牵着鼻子走，导致过度用药。如气管插管下呼吸道分泌物报告，对于泛耐药鲍曼不动杆菌，早在2009年，王教授在全国会议首先提出除无菌部位分离到外，一般不需用药。鲍曼不动杆菌具有高耐低毒特点，已经逐渐被临床所认识。王教授很早就提出95%以上泛耐药鲍曼不动杆菌不需要治疗，足以见证教授的远见和灼识。呼吸道分泌物泛耐药菌的来源主要为器械污染(湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管)、医务人员的手及污染的雾化气溶胶直接传播。


颠覆性观点四：痰培养出念珠菌，因其无致病能力，一般无需抗菌治疗。


关于痰真菌培养结果阳性，是否需要抗真菌治疗，王教授也例举大量的国内外资料，指出支气管念珠菌定植极为常见，包括机械通气患者，但肺组织有内在防御机制防止念珠菌对肺组织的侵袭。只有极少数食管念珠菌反流吸入会产生念珠菌肺炎或肺脓肿，念珠菌血液播散是肺念珠菌病的主要形式。不能依据呼吸道分泌物念珠菌培养阳性实施初始抗真菌用药。大量的数据证实，原发性念珠菌肺炎极其少见，痰培养出念珠菌一般是无意义的，不需要抗真菌治疗。而临床大都还在抗真菌治疗，这是导致我国氟康唑耐药增加的主要原因。


可靠监测数据来自临床的规范送检。我国病原学监测数据不可靠的原因：
1、轻中度感染、普通病人、普通病区标本送检率低；
2、院感、疑难、危重感染及ICU等患者送检率高；
3、痰、引流液等非无菌部位标本占比高，另外，如微生物实验室重复标本统计，同源菌株等。
对来自医院、地区、全国临床分离菌构成数据分析，我国病原学结果和数据失真的原因：抗菌药物使用前采样比例低，临床医师有样必送意识差，病原学经审查医嘱与抗菌药物医嘱同时开具，常用药在先，采样在后，病原学检验医嘱时间不合理等。
最后，王教授针对我国目前临床微生物监测数据需要科学解读提出三个要求：首先是充分利用信息化手段，创造条件确保抗菌药物使用前采集标本。其次，规范采集标本。最后，对监测数据进行科学解读。如增加基层医疗机构的数据，进行分层统计，如抗菌药物使用前后统计，不同地区之间统计，无菌部位与非无菌部位统计，ICU与非ICU进行统计等，科学的指导临床用药。