案例九：输尿管镜检查引起阴沟肠杆菌泌尿道感染暴发调查

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　论

1、医疗照护相关泌尿道感染 (healthcare-associted urinary tract infection, HAUTI) 的报告收录原则是，查阅所有呈现阳性尿液培养的住院病历，如果住院时没有泌尿道感染，而住院后出现泌尿道感染才报告为HAUTI。而本次的暴发病例，全部的病例都是做完输尿管镜检查后就回家，等到出现泌尿道感染的症状后才住院治疗，因此全部的暴发病例都未报告为 HAUTI，也因此在 2010 年10~12 月的暴发期间，HAUTI 的发生率并无显着的上升。这导致这次暴发是由细菌室人员，而非由感染防控监测系统发现。

2、此院细菌室既往分离出的E.cloacae，对 ertapenem 敏感性高达 94 %；在 2010 年 10~12 月分离出输尿管镜引起 E. cloacae 泌尿道感染暴发的调查18 株对 ertapenem 呈现抗药性的 E.cloacae，应视为极不寻常，也应高度怀疑已经发生 ertapenem-resistant E.cloacae感染症的暴发。虽然缺乏分子生物学的细菌比对，根据下面二点，我们仍然高度怀疑这是一个真正的 E. cloacae UTIs 暴发，第一是此研究中的 21 株 E.cloacae 都有相同的抗生素敏感谱，特别是对 ertapenem 呈现耐药性；到目前为止，ertapenem-resistant E. cloacae 在此医院尚属罕见，因此在大约二个月的期间，突然出现 18 株ertapenem-resistant E. cloacae，应当高度怀疑这是一个暴发。第二是根据此次暴发的调查及处理结果，18 位病人都是在接受输尿管镜检查后才罹患 E. cloacae UTI，而在更改输尿管镜的清洁及消毒步骤后，就没有相同的病例发生，也应当高度怀疑这是一个暴发。

3、此院在本次暴发发生的前，输尿管镜清洁及消毒的标准操作规程(分解输尿管镜的各个关节、自来水冲洗、稀释的多酶浸泡 15 分钟及 0.55%OPA 浸泡 10 分钟)，理论上应该能够达到高水平消毒而不致于发生因为输尿管镜消毒不完全而发生感染症暴发，但是却发生这种不幸事件。根据学理推测，导致输尿管镜消毒不完全最可能为下列二种原因，第一是无法达到彻底清洁使得残存于输尿管镜上的有机物减弱OPA 的杀菌效力，特别是输尿管镜内腔通常是较难达到彻底清洁的部分；第二是工作人员未能落实已经制订的标准操作规程将输尿管镜浸泡 OPA 10 分钟。因此我们直接针对这二点修改输尿镜的清洁及消毒步骤，特别是以空针抽取稀释的多酶冲洗输尿管镜的内腔以增加输尿管镜内腔的清洁度及将OPA 的浸泡时间从10 分钟延长到 15 分钟 (虽然理论上OPA 的浸泡时间 10 分钟即已足够，但是在考虑到执行清洁及消毒的工作人员可能会无法落实 10 分钟的浸泡时间、而且美国CDC所建议的浸泡时间为 12 分钟，因此浸泡时间延长到 15 分钟，以确保浸泡时间至少可以达到 12 分钟)。但是纵然输尿镜的清洁及消毒步骤已经做到如此，仍然无法根除附着于输尿管镜上的 E.cloacae，最后不得以再加上每周一次的ETO 灭菌法，才能得以根除附着于输尿管镜上的 E. cloacae，也才能控制此次的暴发。

4、此事件处理流调有二大缺陷，第一是此研究中的 21 株 E. cloacae，并没有做分子生物学的细菌比对，因此无法肯定的证实这的确是一个 E. cloacae UTIs暴发。第二是此研究只是知道因为输尿管镜被 E. cloacae 污染而引起 E.cloacae UTIs 暴发，但是却不知为何只使用多酶清洁及OPA 消毒无法根除附着于输尿管镜上的 E. cloacae，最后需要再加上每周一次的ETO 灭菌法，才能得以根除附着于输尿管镜上的 E.cloacae。我们推论可能原因有下列 2 种，第一是此株E. cloacae 会产生新的外膜 (outer membrane) 使得 OPA 无法进入细菌内，最后造成杀菌失败。第二是此株E. cloacae 已经在输尿管镜上产生生物包膜 (bio firms) 使得 OPA 杀菌失败。后来再加上 ETO 灭菌法就能根除附着于输尿管镜上的 E. cloacae，我们推论可能原因有下列 2 种，第一是ETO 灭菌法的原理是细菌在接触 ETO的后，细菌会发生烃基化作用 (氢会被烃基取代) 而达到灭菌的目的，杀菌效果比 OPA 更好 (ETO灭菌级，而OPA 只能达到高水平消毒)，因此对于一些OPA 无法杀死的细菌，ETO 仍然可以根除这些细菌。第二是ETO 的穿透力强，使得ETO 能够与附着于输尿镜上的 E. cloacae (特别是镜内腔的 E. cloacae) 充分接触而发挥杀菌的目的。但是这些推论仍然有待更进一步的研究证实。

5、我们承认处理这次 E. Cloacae UTIs 暴发确实有二个重大的疏失，第一是感染控制措施介入的时间太晚，才造成高达18 位病人因为接受输尿管镜检查而罹患 E. cloacae UTI。我们对暴发的警觉度不够以致于无法在暴发发生的开始，就做适当的处理。第二是在发现输尿管镜是造成暴发的原因后，未能立即停用此支输尿管镜，以致于出现更多的病例。

6、最后，经由此次的暴发事件，我们还是要再度提醒各医院从事感染控制人员三点，第一是突然出现少数不寻常、而且相同细菌引起感染的病例，特别是与施行某种医疗措施具有相关性，都应该高度警觉已经发生了暴发。第二是一旦怀疑某种医疗器材引起暴发，这种医疗器材应该立即停用，直到确定安全无虞之后才可重新使用。第三是重视定期监测内镜无菌程度的重要性，否则可能会引起医院感染的暴发。

胡杨

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　论

1、医疗照护相关泌尿道感染 (healthcare-associted urinary tract infection, HAUTI) 的报告收录 ...[/quote]

专家评论：

　　内镜是现代医学中用以诊治系统疾病不可或缺的重要工具。就像许多复杂的医疗设备一样，内镜有着复杂的构造，必须重复的使用在不同的病患身上。因此，内镜每次使用前的消毒处理，关系着每一个被检患者的安全。不按照既定的清洗及消毒规程操作或使用有缺陷的清洗消毒设备，可能导致消毒不完全，进而造成病原体的传播而感染。理想中的内镜高水平消毒液要有以下特点：广效安全无镜损害。常用来做为高水平消毒液有2%戊二醛 (glutaraldehyde；商品名：Cidex) 及0.55% 邻苯二甲醛 (ortho-phthalaldehyde；商品名：OPA)。

　　

　　暴发的调查目的为迅速查明导致感染流行的主要因素，并提出适当的感染控制制措施，以控制流行疾病的传播蔓延及预防再度发生。调查步骤包括实地观察、订出病例定义、环境与人员的采样、划流行曲线图，并根据病历查阅 (含基本资料、临床资料及检验结果) 等资料做流行病学相关分析及提供回馈分析改善。

　　调查过程中感染控制人员应定期与单位召开会议进行讨论，并建议医疗单位人员作初步的感染控制措施后，此时大部份的暴发应即可控制；但是当初步的感染控制措施效果不佳，或怀疑为交互感染或经由共同感染源时，必须进一步进行研究调查。以本调查报告为例，感染控制部门接获检验室通知有 10 例病人感染相同菌种，感染控制部门查阅病历发现可能的共同感染源为输尿管镜，介入调查的重要一环为实地访查人、事、物的相关，并依据观察过程发现的问题，立即给予初步建议，才能找出解决问题的方法，若初步调查未能观察到实际的问题点，以致于无法立即提出可能的改善方案时，暴发感染流行就只能达到短暂改善而不能断绝感染根本来源。

　　医疗器械在高水平消毒或灭菌前必须清洗干净，因为有机物或无机物质的残留会影响消毒有效性，所以去污过程是非常重要。影响消毒剂作用的因素还包括受污染微生物种类、数量及消毒时间等，应监测并维持消毒剂的有效浓度。本暴发事件因输尿管镜消毒不完全而引起，很可能就是清洗步骤不完整导致。理论上，执行正确清洁步骤再以OPA 浸泡应可达到高水平消毒，本报告事件可能因器械管腔 (Lumen) 未完全清洗干净，日积月累形成生物膜而使 OPA 消毒浸泡无法完全将管腔消毒，故解决根本的问题所在于内镜室平时确实落实清洁步骤及维持OPA 有效浓度等，而非加长浸泡OPA 时间或常规加上ETO 灭菌步骤。

　　此暴发案例皆非医院感染个案，感染控制师难以在平时医院感染监测中发觉，是透过检验部门人员发现 Ertapenem-resistant E. cloacae 异常增加通报感染控制单位而进一步调查，显示医院感染控制能力的提升须依靠全院各部门的警觉及努力，非单靠感染控制部门而能独力完成的。在本暴发事件中实验室建立异常值通报机制，及早发现不寻常菌株增加时 (如：该院的 E. cloacae 对Ertapenem 耐药性原为 6%，而暴发菌株的耐药性为 100%) 通报感染控制人员并立即处理，因而避免后续暴发感染个案继续发生。

　　最后；建议感染控制部门可于第一时间至内镜检查室实地观察及介入感管措施包括：1. 检查室是否订有内镜器械的清洁消毒标准作业流程 (SOP)；2. 人员有无依 SOP 确实执行，内镜器械应拆卸部份是否都逐一拆解清洗；3. 依厂商建议使用适当浓度的消毒溶液，有无监测有效浓度及记录；4. 查阅输尿管镜使用记录，停用并采样输尿管镜，直到检验阴性才可再使用；5. 输尿管镜恢复使用后，仍应持续追踪人员操作及抽查该清洗单位消毒质量。

在云端&&

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好的案例，可供专职人员在日后感染暴发调查中参考，同时也让人不得不再次把目光投向内镜的清洁消毒管理，再好的SOP也需要有良好的责任心的人来执行

txyy_ygk&&

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们医院就泌尿外科的输尿管镜和膀胱镜最难管理，泌尿外科的医生时不时要犯犯规。胡杨老师提供的资料很有教育性，打印出来教育教育泌尿外科的医生们。

尘埃1969

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好的学习资料，谢谢分享！！

佳蕙淼淼&&

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好的案例，可供专职人员在日后感染暴发调查中参考，同时也让人不得不再次把目光投向内镜的清洁消毒管理， ...[/quote]

对呀，而且，工作需要不断改进和不断完善的。所谓没有最好，只有更好。

潇潇&&

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谢分享，很好的案例，要重视内镜的清消和灭菌质量监测

佳蕙淼淼&&

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谢胡杨老师的案例分享！

从这个案例中我们了解的医院感染暴发的处置流程，值得借鉴。

潇潇&&

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谢分享，很好的警示案例。

常回家看看208&&

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第一是突然出现少数不寻常、而且相同细菌引起感染的病例，特别是与施行某种医疗措施具有相关性，都应该高度警觉已经发生了暴发。第二是一旦怀疑某种医疗器材引起暴发，这种医疗器材应该立即停用，直到确定安全无虞之后才可重新使用。第三是重视定期监测内镜无菌程度的重要性，否则可能会引起医院感染的暴发。”对我们很有帮助，谢谢胡杨老师的案例，打印出来给相关部门学习。