多重耐药菌感染登记及防控措施落实督查表

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多重耐药菌控制措施落实情况督查表

(该表为院感办人员到科室督查之用)

病区床号　　　　　　　　　病人姓名　　　　　　　　　　　　标本种类　　　　　　　　　

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）　　　　　　　　     □VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌　　 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)　　　　　     □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：　　有□　　　　无□

2、科室交班：　　有□　　　　无□

3、在病人床周围挂蓝色接触隔离标识：　有□　　　　无□

4、病人床边备快速手消剂：　有□　　　　无□

5、病人床边黄色垃圾袋：　有□　　　　无□

6、备隔离衣：　有□　　　　无□　　　　暂时不需要□

7、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□　　无□　　部分有□

8、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：　有□　　　　无□

9、对病人及家属宣教：有□　　　　无□

10、转诊患者之前通知接诊科室：有□　　　　无□

11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□　　　　无□　


督查评价：措施到位□　　需要完善□　　有待加强□　　　　

　　　

科室签名　　　　　　　　督查者　　　　　　　　　督查日期　　　　　年　　　月　　　日