医院感染暴发报告登记表

疑似）医院感染暴发报告登记表横向的哪位老师有？能帮忙发下么急用！谢谢

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医院感染暴发报告表

□初次 □订正

1.开始时间：    年    月    日          ※至    年    月    日

2.发生地点：          医院    病区

3.感染初步诊断                   ；       ※医院感染诊断

4.可能病原体：                   ；       ※医院感染病原体：

5.累计患者数：    例，                   ※感染患者数：    例

6.患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例

7.可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）； ※传播途径：

8.可能传染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护着、感染源不明。                               ※感染源：

9.感染患者主要相同临床症状：

10.医院环境卫生学主要监测结果：

11.感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：

12.感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰氏染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：

13.暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、※需要总结的经验等）；

报告单位：             填表人：       报告日期：       联系人电话：

详细通讯地址：                         邮政编码：

　　（填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带※号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。）

附表3