梭状芽胞杆菌感染（摘自权威著作：默克诊疗手册第17版）

　　　本病是由破伤风杆菌引起的急性感染,其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬肌痉挛,由此而被称为"牙关紧闭症".

流行病学和发病机制

　　全世界每年死于破伤风的人多达50000人.在美国,破伤风特别好发于老年病人,烧伤和外科创伤病人以及有注射吸毒史的病人.感染也可发生于产后的子宫内(母亲破伤风)和新生儿的脐部(新生儿破伤风).患破伤风疾病后不产生免疫性,但破伤风是一种可预防的疾病,特别是在发展中国家,预防新生儿破伤风意义十分重大.

　　破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起.破伤风杆菌是一种纤细,能活动的,革兰氏阳性的,能形成芽胞的厌氧杆菌.芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到.若受伤组织氧含量低,轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风.

　　毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织.破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合,阻止神经末端的抑制性神经递质释放,因而引起全身性强直性痉挛,并常伴有间歇性的强直性抽搐.毒素一旦被结合就不能被中和.

症状和体征

　　潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人不能说话或哭出声音,此乃胸壁僵硬和声门痉挛之故.这也可影响呼吸,引起发绀或致死性窒息.病人的直接死因不明显.

　　若无肺炎等并发感染,病人的体温一般仅中等升高,呼吸和脉率加快,反射常亢进,通常有中等度白细胞增多.

　　可发生局限性破伤风,仅邻近伤口的那群肌肉痉挛而无牙关紧闭.这种肌痉挛可持续数周.头部破伤风在儿童常见,它与慢性中耳炎有关,在非洲和印度的发病率最高.所有颅神经均可被累及,特别是第7对颅神经更易受累.头部破伤风也可演变为全身性破伤风.新生儿破伤风后可发生双侧性知觉性耳聋.

诊断

　　有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病.破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆,但神志清醒,脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风.牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别.吩噻嗪类药物可引起生理性强直.

　　有时伤口材料可培养出破伤风杆菌,但培养阴性不能否定诊断.

预后

　　破伤风在全世界的病死率为50%,其中以年轻人,老年人和吸毒者的死亡率最高.若潜伏期短,症状进展快或治疗延误,则预后差.若无明显感染病灶可查见,则一般病程较轻.

预防

　　受伤时的抗破伤风初次免疫接种,用液体或吸附类毒素优于抗毒素.常规的白喉,破伤风,百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论.孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫,应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素,则胎儿可获得被动免疫.

　　若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素,则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3).若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年,则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂.对从未接受过初次免疫的人,应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量).同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素,以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素.若无破伤风免疫球蛋白,才可用破伤风抗治疗

　　治疗

包括保持气道通畅,早期应用人体免疫血清球蛋白,中和尚未结合的毒素,预防继续产生毒素,给予镇静剂,控制肌肉痉挛和张力过高,调节体液平衡,预防夹杂感染,注意继续护理.

　　一般治疗原则　病人卧室必须安静,中度或重度病人应作气管插管,若估计插管时间超过7日,则应作气管切开.可能需机械换气,当为控制肌肉痉挛使用神经肌肉阻滞剂而影响呼吸时,必须作机械换气.静脉高营养输液可避免鼻饲引起的吸入性危险.因常有便秘,应使大便保持松软,直肠插管可减轻腹胀.若有尿潴留需作膀胱插管.胸部理疗,勤于翻身和鼓励咳嗽可防止肺炎.常需用麻醉药止痛.迁延型破伤风可出现十分不安和交感神经系统过度兴奋的状态,包括发作性高血压,心动过速和心肌兴奋过高.应当随时监护,必要时可给α-或β-阻滞剂(如心得安,拉贝洛尔)或苄甲胍.恢复后,病人应接受全程类毒素免疫接种.

　　抗毒素　抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合,成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射,根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度.因病人血清中抗毒素的浓度难以维持,并且有引起血清病的危险性,故最好不用动物源血清抗毒素.但若非用马血清不可,则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射(注意：参见第148节药物过敏).必要时,可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口,但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要.

　　伤口处理　因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖,故迅速彻底的清创---特别是深部穿透伤---十分必要.虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效,但并不能替代彻底的清创和免疫接种.

　　肌肉痉挛的处理　苯二氮 类药物,氯丙嗪和短作用巴比妥都有助于减轻破伤风的过敏性神经兴奋,并对肌肉痉挛也有帮助.地西泮可用以帮助控制癫痫发作,对抗肌肉强直并可镇静.剂量范围大,需仔细核对和严密观察,最严重的病例可能需要静脉注射每3小时1次,每次10~20mg；不很严重的病例每2~4小时口服5~10mg即可控制.＞30日的婴儿,1~2mg肌内注射或缓慢静脉注射,必要时每3~4小时重复1剂.＞5岁的儿童,5~10mg肌内注射或静脉注射,每2~4小时重复1剂.地西泮可能对反射性痉挛无效.为维持有效的呼吸可能需要用箭毒型神经肌肉阻滞剂,如潘库溴胺或维可溴胺(d-筒箭毒碱与潘库溴胺明显不同,它可使组织胺释放而引起有害的低血压).维生素B6 能减少痉挛,甚至可降低新生儿破伤风的死亡率,虽然很有限但却是令人鼓舞的.

　　抗生素　虽然抗生素治疗的作用不及清创重要,但仍要使用.可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg,共10日.儿童可用青霉素G10万u/(kg.d)分4~6剂给,或7岁以上儿童用四环素30~40mg/(kg.d)分4剂给(7岁以下儿童不宜给四环素).甲硝唑30mg/(kg.d)分4剂给也是有效的.凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素,但这些抗生素都不能防止继发感染(如肺炎).若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验,若有必要则选择适宜的抗生素.

　　梭状芽胞杆菌伤口感染可表现为局灶性蜂窝织炎,局部或扩散性肌炎,或最为严重的进行性肌坏死(气性坏疽).感染可在受伤后数小时或数日后发生,常发生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体.类似的扩散性肌炎或肌坏死症也可发生于手术伤口,特别是有闭塞性血管病的病人.

　　无氧伤口感染,特别是由梭状芽胞杆菌引起者,可从最初的受伤处发展为蜂窝织炎,肌炎直至伴有休克和中毒性谵妄的肌坏死症,最后在1至数日内死亡.

　　梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎(厌氧性蜂窝织炎)为浅部伤口的局限性感染,常在外伤后≥3日发生.感染可沿筋膜面广泛扩散,常有明显的捻发音并有大量气泡.但中毒症状远不及广泛性肌坏死症严重.水泡常明显并伴有恶臭和浆液性棕色渗出物.肢体苍白伴有明显水肿者罕见,梭状芽胞杆菌感染伴原发性肢体血管闭塞者,感染很少超越分界线,也很少发展为严重中毒性肌坏死症.

　　初始时为局限性深部梭状芽胞杆菌性肌炎者,扩散迅速.毒素可产生一个无氧环境,伴有水肿,疼痛,产气和接着发生的肌坏死症,常可在数小时内急剧恶化.肌坏死症(气性坏疽)时,渗出物为棕色浆液性,但不一定有奇臭.在病程的后期,约80%的病例可感觉到气体捻发音.

　　伤口部位最初皮肤苍白,而后变红或紫铜色,最后变为灰绿色.病人的中毒性症状进行性加重,休克和肾功能衰竭发生,但常至临终前神志仍清醒.与子宫梭状芽胞杆菌感染不同,气性坏疽时即使到了临终期,败血症和明显溶血罕见.但当发生大量溶血时,可因出现急性肾功能衰竭和败血症而使死亡率达到70%~100%.

　　早期拟诊和及时处理至关重要,无氧蜂窝织炎对治疗反应都很好；但已确诊的进行性肌坏死症伴全身性毒血症者,死亡率为≥20%.
诊断

　　虽然局灶性蜂窝织炎,肌炎和扩散性肌坏死症各有明显的临床特征可以鉴别,并且得到相应的治疗.但常需详尽的手术探查伤口和肉眼观察受累的组织才能确诊.例如,肌坏死症时可观察到坏死的肌组织,受累的肌肉呈无光泽的品红色,然后深红色最后为灰绿色或紫斑色.X线检查可显示局部产气,CT和磁共振可帮助确定气体和坏死的范围.

　　伤口渗出物应送检培养厌氧和需氧菌,梭状芽胞杆菌可从纯培养分离获得,也可与其他厌氧菌或/和需氧一起培养.涂片可显示为革兰氏阳性梭状芽胞杆菌.典型的渗出物中几乎没有多形核白细胞,用苏丹染色可显示游离的脂肪球.很多外伤,特别是开放性外伤,可同时被致病性和非致病性梭状芽胞杆菌污染而无明显的侵袭性疾病,这种情况的意义需从临床角度来判断.

毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的,参见第148节药物过敏性中的注意事项).
鉴别诊断



　　其他厌氧或需氧性细菌,包括肠杆菌和类杆菌,链球菌和葡萄球菌属,单独或混合感染,常可引起外伤性或手术后伤口的严重梭状芽胞杆菌样蜂窝织炎,广泛的筋膜炎或气性坏疽.若涂片显示大量的多形核白细胞和大量呈链状排列的球菌,则应考虑厌氧性链球菌或葡萄球菌感染.大量的革兰氏阴性杆菌可表明系某种肠杆菌或类杆菌感染(见下文混合性厌氧菌感染).测定伤口或血液中的特异性抗原毒素仅对少数通过外伤获得的肉毒中毒病例有帮助.梭状芽胞杆菌也可出现,但无重大意义.
治疗

　　治疗取决于病情的严重程度和感染部位,若在培养中意外发现梭状芽胞杆菌而无厌氧菌感染的临床表现则不必治疗.但若出现临床感染则应凭经验迅速及时地应用抗生素.

　　彻底引流和清创常比抗生素更重要,青霉素G仍是抗梭状芽胞菌的首选药物,对严重蜂窝织炎和肌肉坏死症应立即给1000万~2000万u/d静脉滴注.虽然耐药性罕见,但某些分枝梭状芽胞杆菌菌株已发生相对耐药性.治疗梭状芽胞杆菌感染时,甲硝唑有相同的疗效.而氯霉素和甲硝唑对大多数厌氧菌有效,包括梭状芽胞杆菌和某些对红霉素,四环素和克林霉素耐药的菌株.若存在其他厌氧菌或需氧菌,则应早期应用广谱抗生素(如替卡西林与克拉维酸钾合用或氨苄青霉素与舒巴坦合用).第3代头孢菌素或克林霉素与氨基糖苷类合用可用于某些梭状芽胞杆菌混合感染,但这些抗生素的疗效相对差些,并且梭状芽胞杆菌已对氨基糖苷类产生耐药性.　　

　　对伤口肉毒中毒,早期给特异性或多价抗毒素(参见第28节肉毒中毒)是有价值的.

　　高压氧治疗对广泛肌肉坏死症(特别是肢体的)可能有帮助,可作为抗生素和外科手术治疗的补充疗法.高压氧疗法似乎有潜在的组织抢救作用,若早期进行高压氧治疗可降低病死率和发病率.

这里我有学到了平时不常见的疾病，对我有注入了新的血液。哈哈！

时雨，我们明天收病人对临床科室要进行培训。谢谢

教授夜深了您还没休息，请您多保重！

会议期间够辛苦了，还要时刻想着灾区！向您致敬！

谢了。我市已接到指示，准备接收第一批200~300名灾区送来的伤员，专列还未从我市出发，我们正在待命。safhu早走了一天，要不就不得去上海了。

天早上又接到通知，今天下午3点飞机会运送第一批伤员共60人到我市，我院接收30人。我们正在准备病房

柳老师，能否介绍一下，您院是如何将这些特殊的病人接入病房的，流程是怎样的，要多少人呢？需要准备哪些东东？是象地震之初，在医院入口放置帐篷预检并采样呢，还是直接送到病房？目前我省也正等待接受这些病人的入住！

堂生动的特殊感染性疾病培训课，搞感染控制工作，随时会遇到各种各样的应急事件，闲时充电忙时用。