Nature：如何发现“漏网”的耐药细菌

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耐药菌筛查设备和技术需要定期升级，只有这样才能跟上细菌演变的步伐，及时发现新的耐药菌。监管部门和耐药细菌筛查设备制造商的不积极态度让很多耐药细菌都成了漏网之鱼。

临床医生和患者们一样，都非常害怕超级耐药细菌（即几乎对所有抗生素全都耐药的细菌）。如果在医院里发现了这样的病菌那就够恐怖了，但是如果没发现它们可能后果会更严重，因为这些超级耐药菌反而有可能会在我们不知不觉当中乘虚而入，引起超级耐药菌大流行。

这就是为什么医院里会用自动化的实验室检测手段对所有细菌感染患者进行筛查的原因，就是为了发现每一位患者都是被什么细菌感染的，这些细菌分别都对哪些抗生素敏感。由于细菌的耐药质粒可以在不同细菌之间迅速传递，并且这种情况在医院里尤其普遍，所以 FDA 针对上述实验室细菌检测试验会不定期地出台更新指南，紧跟最新的院感趋势。

不过即便如此，还是存在问题。比如 FDA 出台的最新一期指南还是没有涵盖检测耐碳(杂)青霉烯抗生素肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）的试验。这种让人头疼的细菌连我们抵抗耐药菌感染的最后一道防线——碳(杂)青霉烯抗生素都拿它没办法。

每一次FDA更新细菌抗生素敏感性指南时，筛查检测技术（产品）提供厂商也会相应地更新他们的筛查方法，并且需要重新向 FDA 提交申请，获得 FDA 的批准。

目前，三大筛查检测技术（产品）提供厂商当中还没有一家的检测项目（设备）被 FDA 纳入最新的检测指南，用来筛选细菌对3种主流碳(杂)青霉烯抗生素的敏感性。大部分医院还在使用、安装着过时软件的检测设备。

美国加州大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles）的临床微生物学家Janet Hindler认为，这种现状意味着很多CRE感染者都会被漏检，很遗憾，这完全是因为我们自身的问题导致的，其实是完全可以避免的。

发现耐药菌不论对于监测者，还是对于患者本身都具有非常重要的意义，因为患者也可以根据检测结果选择合适的抗生素进行治疗。

这种药敏试验一般都在96孔板里做，一块板里最多可以同时检测12种不同的抗生素，而且每一种抗生素都设置了一系列的浓度梯度，可以检测出哪一种抗生素在哪个浓度下对细菌能够起到杀灭作用。

自动化的检测仪器会对每个孔里细菌的生长情况进行连续4至16个小时的监测，以确定能够杀死细菌的最低用药浓度。按照 FDA 的规定，根据这种抗生素最低杀菌浓度可以将细菌分成对该种抗生素非常敏感、中度敏感和耐药三种类型。

现在耐药菌株的队伍越来越庞大，原因之一就是因为对人体内药物的作用机制（而不是培养皿实验结果）有了更深入的认识和了解，结果发现细菌对抗生素耐药的阈值浓度要比我们估计的低。另外一个原因就是自各种抗生素出现以来，耐药菌的种类就一直在增多。 FDA 的药物评估部门目前正在更新抗生素名录，现有的抗生素已经达到了200多种。

FDA开展的这种抗生素整理工作起源于美国宾夕法尼亚州的非营利机构——临床实验室标准研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）当时开展的工作。CLSI当时收集了大量的药物相关数据和信息，制定了一套用药指南。碳青霉烯类抗生素在临床使用了十几年之后，CLSI在2010年又出版了最新的用药指南，其中就包括了一大类CRE耐药菌。

但是 FDA 直到2012年才在最新的用药指南当中收入了CRE耐药菌，而且目前还没有筛查CRE耐药菌的设备和产品，所以按照 FDA 最新用药指南可能属于CRE耐药菌的细菌，目前在临床上还是会被当做对碳青霉烯类抗生素极度敏感或中度敏感的细菌。

欧洲也已经至少解决了一个障碍，更新了欧洲的耐药菌名录。欧洲抗菌敏感性检测委员会（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）是参与制作这份耐药菌名录的专家团队，他们也为欧洲医药管理局（European Medicines Authority）制定了一份标准文件。

而且据英国东英格利亚大学（University of East Anglia in Norwich, UK）的微生物学家David Livermore介绍，各大筛查仪器制造商都可以自己对仪器进行一些小规模的升级和改造，而无需向监管当局报批。而在美国，如果要升级设备可是一件非常麻烦的事情，尤其是在CLSI已经更新了目录，可是 FDA 却还没有更新的时候更是麻烦。

设备制造商们非常同意Livermore的观点。据药物敏感性检测设备制造商协会（Susceptibility Testing Manufacturer’s Association）的主席，同时也在美国马里兰州BD诊断设备公司（BD Diagnostics Systems in Sparks, Maryland）里担任科研人员的Bill Brasso介绍，如果要让升级版的仪器上市， FDA 往往会要求设备制造商再进行2至3年的科学研究，而这往往就需要花费数万美元。然后还要再等1年才能获得 FDA 的批准。

不过 FDA 专门管理微生物设备部门的负责人Sally Hojvat表示，之前的一些数据往往也可以满足他们的要求。而且即便是要求再进行一些实验，那也只是对细菌进行一下分析，而不是大规模的临床试验。很多时候，审批的时间很长主要是因为设备生产商没有按照 FDA 的要求提供足够的数据和信息。

美国俄亥俄州全国儿童医院（Nationwide Children’s Hospital in Columbus, Ohio）微生物实验室的主任 Amy Leber 认为，设备生产商和 FDA 都没有积极地去及时更新设备，他们双方只是在一味的互相指责。

Leber 为此拿出了她自己的解决方案。去年，她们实验室的同事黑进了她们实验室的设备，自己升级了系统，更新了机器里的耐药菌名录，把CRE耐药菌信息也加了进去。在今年早些时候，这台机器就发现了一个CRE耐药病例。于是他们立即采取了隔离措施，避免了一场大灾难。

Leber 担心那些缺少这种先进筛查设备的小型医疗机构不会花时间和经费更新他们的设备。可是CRE感染却正在各大城市里蔓延。自从在2001年第一次在北卡罗来纳州发现这种耐药菌以来，至今才过去了短短的十几年时间，现在几乎在美国各州都已经发现了这种耐药菌感染病例。