多重耐药菌联席会议机制
我们是一家基层县医院，2014年准备开展微生物室工作，做了多部门协作机制，本人是新手，对该项工作知之甚少，请高手指点12!
医院多重耐药多部门协作机制及落实方案
有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级综合医院评审标准及实施细则” 【4.19.5.2 】：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：
一、在医院感染管理委员会下设置多重耐药菌管理小组：
组长：xxx
副组长：xxx
成员：xxx .............
多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。
二、由医院感染管理办制定多重耐药菌管理的联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，实施并遵照执行。召开联席会议时以上人员不得无故缺席。
三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。
四、分工及职责：
（一）院感染管理科：1、定期到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出要求整改，改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、每季度对微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
五、细菌室：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告院感办及相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布ICU、内儿科、外科、妇产科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
六、药剂科：1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每月公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8、每月对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
七、医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
八、护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
九、临床科室：
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理应用多学科协作医学模式，
对于发现和解决临床感染控制问题，具有独特的优势。
医院院感管理委员会
2013年12月12日
医院多重耐药多部门协作机制及落实方案
有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级综合医院评审标准及实施细则” 【4.19.5.2 】：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：
一、在医院感染管理委员会下设置多重耐药菌管理小组：
组长：xxx
副组长：xxx
成员：xxx .............
多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。
二、由医院感染管理办制定多重耐药菌管理的联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，实施并遵照执行。召开联席会议时以上人员不得无故缺席。
三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。
四、分工及职责：
（一）院感染管理科：1、定期到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出要求整改，改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、每季度对微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
五、细菌室：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告院感办及相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布ICU、内儿科、外科、妇产科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
六、药剂科：1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每月公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8、每月对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
七、医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
八、护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
九、临床科室：
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理应用多学科协作医学模式，
对于发现和解决临床感染控制问题，具有独特的优势。
医院院感管理委员会
2013年12月12日
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焚膏继晷&&
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建议在发现多重耐药菌后，检验科的微生物室或者院感科或者临床科室通知药剂科，然后药剂科要参与多重耐药菌病例的抗菌药物的合理使用指导中来。
蓝蜗牛&&
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焚膏继晷&&
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蓝蜗牛&&
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有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级综合医院评审标准及实施细则” 【4.19.5.2 】：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：
一、在医院感染管理委员会下设置多重耐药菌管理小组：
组长：xxx
副组长：xxx
成员：xxx .............
多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。
二、由医院感染管理办制定多重耐药菌管理的联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，实施并遵照执行。召开联席会议时以上人员不得无故缺席。
三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。
四、分工及职责：
（一）院感染管理科：1、定期到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出要求整改，改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、每季度对微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
（二）细菌室：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告院感办及相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布ICU、内儿科、外科、妇产科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
（三）药剂科：1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每月公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8、每月对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
（四）医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
（五）护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
（六）临床科室：
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理应用多学科协作医学模式，
对于发现和解决临床感染控制问题，具有独特的优势。
医院院感管理委员会
2013年12月12日
蓝蜗牛&&
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樱子&&
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