医院感染综合性监测

2012年现患率调查表

2012年医院感染现患率调查个案登记表

一、一般情况

科室：_______ 床号：________          住院号：___________

姓名：_______ 性别：男  女       年龄：_______

目前诊断： ___________、_____________、____________、_____________

基础疾病诊断：__________、_____________、___________、____________

二、医院感染情况

医院感染：  存在    不存在

医院感染部位：                   病原体：

（1）__________________（1）____________、_____________、____________

（2）__________________（2）____________、_____________、____________三、主要经血传播疾病情况

HBsAg阳性：是否  未查未回

抗-HCV阳性：是  否  未查未回

抗-H I V阳性：是  否  未查未回

四、抗菌药物使用情况（仅指调查当日抗菌药物的使用情况）

抗菌药物使用：是       否

目的：  治疗用药预防用药治疗+预防

联用：  一联  二联  三联    四联及以上

治疗用药填写下列项

治疗用药  前  送细菌培养：是否

治疗用药  后  送细菌培养：是否

   抗菌药物名称（西药）    当日使用总剂量（写明mg或g）    给药途径

1. _____________________ _____________________  ____________________

2. _____________________ _____________________  ____________________

3. _____________________ _____________________  ____________________

五、手术相关情况 ( 调查住院至今情况 )

手术：是否

手术前曾应用抗菌药物：  是否

手术切口等级：Ⅰ  Ⅱ    Ⅲ  无

围手术期用药：是否

六、侵袭性操作相关情况（指调查当日有无管道）

应用动静脉插管：是  否应用呼吸机：  是否

应用泌尿道插管：是  否静脉输液（仅指静滴）：是否

调查者：___________    调查日期：2012年10月  日