合理使用抗菌药物

合理使用抗菌药物抗菌药物的作用机制及细菌耐药机制

　　抗菌药物的管理和合理使用原则

　　抗菌药物在外科的预防应用

　　合理使用抗菌药物

　　微生物感染在临床上极为常见，特别是细菌感染最为常见，因此抗菌药物成为临床最广泛应用的药物之一。


　　抗菌药物的作用机制及细菌耐药机制

　　一、抗菌药物的作用机制

　　抗菌药物对病原微生物具有较高的“选择性毒性作用”，对病人不造成危害。其作用机制主要包括：

　　1.干扰细菌细胞壁合成　所有细菌具有细胞壁，其主要成分是肽聚糖，又称黏肽。

　　2.损伤细胞膜　

　　抗真菌类药物如咪唑类等抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响其通透性。

　　3.影响细菌蛋白质的合成

　　4.抑制细菌核酸的合成　如喹诺酮类抗菌药物主要作用于DNA复制中的DNA旋转酶，抑制其复制。


　　二、细菌耐药机制

　　细菌的耐药性分为天然耐药和获得性耐药两大类。

　　1.天然耐药　一些细菌能天然耐受某抗菌药物。这主要与它们缺乏药物的靶位点或药物不能通过细胞壁、细胞膜而到达相应的活性部位有关。

　　2.获得性耐药

　　当微生物接触抗菌药物后，遗传基因变化改变代谢途径，使其能避免被药物抑制或杀灭。

　　合理使用抗菌药物是预防和控制医院感染的重要措施之一。

　　但是随着抗菌药物的大量不规范使用甚至滥用，出现了一系列的问题，严重地影响了患者的安全，一是细菌耐药现象日趋严重，多重耐药及泛耐药菌株比例不断上升，患者一旦感染，可选择药物少且费用昂贵，造成心理及经济的双重负担；二是抗菌药物大量使用，易造成患者的二重污染；三是药品不良反应增力。因此，合理使用抗菌药物均有重要的现实意义。


　　抗菌药物的管理和合理使用原则

　　一、抗菌药物应用的管理

　　1.医院应建立健全抗菌药物应用的管理制度。对本机构抗菌药物实行分级管理并制定实施细则。建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度，对应用异常情况开展调查。

　　2.明确药剂科、细菌室、医院感染控制人员以及临床医护人员在抗菌药物管理中的职责。

　　3.对抗菌药物的应用率、血药浓度、耐药菌进行持续监测。

　　4.有经验的感染科医师负责全院抗菌药物应用的指导、咨询工作。

　　5.临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

　　6.有条件的医院应开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌[如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等的监测，以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生。


　　二、抗菌药物合理应用的原则

　　（一）原则

　　1.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

　　2.预防和减少抗菌药物的毒副作用。

　　3.适宜的药物、剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。

　　4.尽量减少或避免抗菌药物相关性肠炎的发生。

　　5.根据细菌药敏试验结果及药物代谢动力学特征，严格选药和给药途径，降低病人抗菌药物费用支出。

　　6.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

　　（二）合理选用抗菌药物

　　根据合理使用抗菌药物的原则，在诊断或高度疑似细菌性感染，决定使用抗菌药物前，应留取标本做细菌学涂片镜检、细菌培养、分离病原体、并做常规药敏试验，作为抗菌药物选药依据，并根据抗菌药物的药代动力学特点，结合感染部位及药物浓度分布情况选择抗菌药物，并参考以下程序。

　　

　　（三）使用抗菌药物治疗中的注意事项

　　使用抗菌药物治疗过程中要注意保护病人的定植抵抗力，尽可能避免使用广谱抗菌药物，防止宿主自身菌群失调，造成外来菌定植及耐药菌株生长，密切注意菌群失调的先兆。对长期大量使用广谱抗菌药物的病人，应定期监测菌群变化及感染部位的病原菌变化，及时予以纠正和治疗，减少二重感染的发生。

　　（四）严格抗菌药物联合应用的指征

　　有针对性地选择一种抗菌药物治疗感染，避免无指征的联合用药，以免增加过敏反应、毒性和病人费用，产生拮抗或无关结果，使医护产生假安全感。

　　联合用药应达到协同或相加治疗效果，减少药量，减少毒性，防止耐药菌株的产生等目的。

　　它具有以下指征：

　　1.单一药物难以控制的严重感染（如败血病、细菌性心内膜炎等）或混合感染和难治性感染（如腹腔脏器穿孔、复杂创伤感染、吸入性肺炎等）。

　　2.病因未明的严重感染。

　　3.为了减少各抗菌药物单一使用时的毒性反应。

　　4.需较长期应用抗菌药物治疗，病原菌有产生耐药可能（如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等）者。

　　5.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两重或两重以上病原菌感染。

　　（五）注意抗菌药物的疗程

　　抗菌药物治疗应用剂量足够，疗程够长，取得稳定的疗效后，方可停用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底造成疾病复发，或诱导耐药菌株产生。

　　1.急性感染　体温恢复正常，症状消失后续用2～3天，体质好的、病程不易迁延者，病情基本控制1～3天即可停药。

　　2.败血症　病情好转，体温正常7～10天再停药。

　　3.严重感染（如心内膜炎、骨髓炎）疗程可达4～8周。

　　4.急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著　多因素进行分析，确属抗菌药物选择不当，在48～72h后应考虑改用其他抗菌药物，或调整剂量及给药途径等。

　　（六）配伍禁忌及合理给药

　　1.静脉滴注抗菌药物必须注意配伍禁忌，原则上2种抗菌药物不宜置于同一溶液中静注或滴注以免发生相互作用，而致抗菌药物的活力受到影响，或导致溶液变色、混浊、沉淀等。

　　2.静脉点滴抗菌药物的溶液，原则选择生理盐水，除必要时才选择5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖溶液，以免溶液pH值对抗菌药物的破坏。

　　3.连续给药与间歇给药的合理选择

　　（1）β-内酰胺类抗菌药物（时间依赖性药物）静脉滴注时，一定要采用间歇给药方案。可将每次剂量溶于100ml液体内滴注0.5～1小时，按q6小时、q8小时、q12小时时间给药，药物应临时配制。

　　（2）大环内酯类（红霉素、吉他霉素等）及多烯抗菌药物（两性霉毒B）可采用连续给药方案，避免毒性反应。用注射用水溶液溶解后放入盐水中静点，防止水解失效。

　　（3）氨基糖苷类抗菌药物（浓度依赖性药物）采用间歇性给药方案或一日量一次性给药，可采用肌注，也可分次静脉滴注，不宜静脉推注，也不宜与β-酰胺类药物同瓶滴注。


　　抗菌药物在外科的预防应用

　　一、外科手术预防性抗菌药物使用原则

　　1.清洁手术（如甲状腺手术、疝修补术、输卵管结扎术、膝软骨摘除术等）手术野无污染，通常不需预防性应用抗菌药物。仅下列情况时，可考虑预防用药。

　　①一旦发生感染将引起严重后果者（如心脏瓣膜病或已植入人造心脏瓣膜者因病需行其他手术者、脑脊液鼻漏者以及器官移植术等）。

　　②各种人造物修补、置换或留置手术（如人工心脏瓣膜置换手术、人造关节置换术、人造血管移植术、脑室心房分流管放置术等）。③手术范围大、时间长的清洁手术。④高龄或免疫缺陷等高危人群。

　　2.清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

　　3.污染手术，术后有发生感染高度可能者。例如：严重污染和组织创伤的伤口，不能及时手术处理或彻底清创者（如复杂外伤、战伤、开放性骨关节伤、严重烧伤和各种咬伤等）；连通口咽部的颈部手术；回肠远端及结肠手术；腹部空腔脏器破裂或穿通伤；高危胆道手术；经阴道子宫切除术，此类手术需预防性应用抗菌药物。


　　二、预防性抗菌药物使用方法

　　1.预防性抗菌药物的使用应有明确的指征，并选择对特定的手术可能引起手术部位感染的最常见的致病菌有效的药物。

　　2.一般在术前0.5～1小时通过静脉途径给予一次足量抗菌药物（最初的预防性抗菌药物剂量），应使手术开始时组织和血清内达到药物杀菌浓度。并在整个手术过程中维持组织和血清内的治疗性水平（手术时间超过4小时可术中加用一次量），至少至手术切口关闭后的几个小时。总的预防用药时间一般不超过24小时。

　　3.除了上面讲到的以外，在择期的结直肠手术前，还需要通过导泻或灌肠剂进行肠道准备。在手术前24小时开始给予不吸收的口服抗菌药物，共3次。

　　4.对高危的剖宫产手术，应在脐带钳夹后立即预防性应用抗菌药物。

　　5.不要将万古霉素作为常规的预防性应用药物。