理发师所致术后粘质沙雷菌感染暴发的流行病学调查

理发师所致术后粘质沙雷菌感染暴发的流行病学调查翻译：王广芬审核/编写：石尚世 刘聚源

一、前言在2012年12月26日至2013年6月5日期间，青岛某医院的神经外科和脊柱外科病房发生14例由粘质沙雷菌引起的术后感染暴发。通过环境物品采样，分离出粘质沙雷菌，并进行同源性分析。同时利用回顾性病例对照研究来确定危险因素。微生物学和流行病学证实暴露于理发师是引起此次感染暴发的危险因素。通过调离受牵涉的理发师、大范围强化感染控制措施和再教育，暴发得到控制。二、流行病学调查1.基本情况2012年12月26日至2013年6月5日，有2640张床位的青岛某医院临床微生物室注意到来自神经外科和脊柱外科的CSF、痰、伤口标本分离得到的粘质沙雷菌较集中。共发生14例粘质沙雷菌引发的术后感染，9株来自于CSF、2株分离自脑组织、2株分离自伤口、1株分离自痰。2.现场调查(1)采样  采集神经外科和脊柱外科病区、手术室、理发室的医生、护士、麻醉师及其他医务人员的手、头发、脸、眼镜标本。由于医院两名理发师曾为这些术后感染患者术前去除毛发，故特别采集了两名理发师仔细洗手前后的手部标本。分别采集病房和手术室内110个环境标本，包括：床、桌子、电话、移动电话、电脑文件夹、氧气管、氧气面罩、压力表、采血器、呼吸机、微量泵、麻醉剂、监护仪、打开的瓶子、刷子、手套、消毒剂、纸张、抹布、电刀、无菌纱布、引流管、引流袋、一次性防护服、手术器械。同时采集在同时期使用的灭菌手术耗材、植入材料如人工脑膜材料、钛钉、明胶海绵。在理发室，采集了剃刀、电动剃刀、电吹风、卷发器、电话、洗发水、消费卡。并进一步采集了208个手术室和病房的的空气标本，包括层流系统运行中的空气标本和过滤器表面的标本。(2)结果  在3名医生和1名护士的手、神经外科病房桌子和手术室空气分离出鲍曼不动杆菌。在手术室床、1名医生脸部、另一名医生眼镜分离出泛菌属细菌。从呼吸机表面分离出阴沟肠杆菌。从两名理发师手部和他们的剃刀分离出粘质沙雷菌。在男性理发师洗手后的第二次标本中分离出粘质沙雷菌。电动剃刀分离出金黄色葡萄球菌。女性理发师的手、电话和电动剃刀分离出阴沟肠杆菌。卷发器分离出沃式葡萄球菌。其他可能的来源均没有分离出粘质沙雷菌。将分离得到的粘质沙雷菌（临床标本14株、理发师手部标本3株和剃刀标本1株）采用PFGE方法确定分子分型相同。所有的临床标本分离出的粘质沙雷菌均有相同的药敏特征，即对阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁、呋喃妥因耐药，对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星等敏感。3.病例三间分布：时间：2012年12月26日至2013年6月5日。人群：14个感染患者，其中9名男性，5名女性。年龄中位数为52岁（12-79岁），这些患者均进行过颅脑或颈椎手术，均有侵入性操作，如留置导尿管、气管切开等。空间：13人来自神经外科，1人来自脊柱外科，分散在多个病房，无特殊聚集。4.病例对照研究为确定感染危险因素，该回顾性病例对照研究包括14个病例和28个非匹配对照。病例组为在暴发期间任意时间感染粘质沙雷菌的患者。对照组随机选择以下分组的患者：1）和调查患者同一时间段在同一病房。2）临床标本没有分离出粘质沙雷菌。病历调查内容包括初步诊断、手术类型、手术次数、症状、是否感染、标本类型、细菌培养阳性时间、微生物的抗菌药物敏感性、侵入性手术、其他感染部位、住院时间、是否使用抗生素和输血、慢性基础疾病、机械通气及预后， 并进行统计学处理，进行单因素和多因素分析以确定危险因素。三、防治措施与效果评价1.立即应对：（1）将确认为粘质沙雷菌感染的患者立即进行隔离。并给予抗菌药物治疗，其中5名患者进行了额外的手术来处理感染，其他治疗还包括穿刺引流、脑室腹腔分流、脑室引流等。最终所有患者均得到成功治疗。（2）使用5%过氧化氢熏蒸房间、回顾所有诊疗操作确定风险因素、确保每名患者单独使用器械、加强病房和医疗设备的清洁消毒、临时限制病房的进入、加快病人周转。（3）编写并在现场张贴处理指南。（4）每周进行环境和手术部位微生物监测。2.后续措施：（1）调离两名理发师。对新的理发师采集了系列标本来排除粘质沙雷菌的携带，包括：手、身体、面部。（2）为新理发师提供了一次性手套和剃刀。（3）剃发后，在手术前的晚上用碘伏进行手术部位消毒。（4）大范围的强化感染控制策略并对医务人员和其他人员进行再教育，内容包括：手卫生、环境清洁、消毒灭菌、皮肤准备、手术器械的处理和储存等。以上措施终止了暴发，到2014年7月25日没有进一步粘质沙雷菌感染病例发生。主要问题与应对1.理发师携带细菌引发的医院感染暴发本次暴发案例中的患者在医院理发室进行的去除毛发，采样监测从2名理发师的手和剃刀上分离出分子分型相同的粘质沙雷菌，病例对照研究证实暴露于理发师是该起暴发的独立危险因素。医院在调离理发师后暴发突然终止。为预防手术相关感染是否需要常规对医务人员和其他人员进行细菌筛查,当发现工作人员细菌定植时该如何管理，需要医疗部门进一步关注和探讨。2.有流行病学意义的致病菌应该警惕本次暴发是由于微生物室首先意识到粘质沙雷菌的集中分布，再通过一系列流行病学手段验证了暴发。后面经文献回顾发现粘质沙雷菌的感染在该院有多种有利条件，比如湿性理发、理发室潮湿的环境、医院靠近海洋等等。这提示我们在医院感染防控中，需要警惕具有当地和本机构流行病学特征的病原体的，要考虑多因素增加感染风险的可能性，纳入监测并采取相应的防控措施，通过各种手段减少有利因素的叠加，降低感染暴发风险。3.手卫生不能消除感染风险，但可以降低感染风险本次调查中一理发师经过仔细洗手后，在手上仍分离出粘质沙雷菌，虽然手卫生不能完全消除感染风险，但提高手卫生依从性可以降低感染风险。本次医务人员手采样出鲍曼不动杆菌，虽然不是本次暴发的因素，但存在较大安全隐患。这提示我们在医疗行为的整个过程中，至少是涉及的相关人员，不论何种专业、不论何种身份都应该有充分的感控防范意识，都应该进行手卫生的宣教和实践考核。否则，整个环节中的任何一个环节出现疏漏都有可能导致严重后果。因此，需要提高医院工作人员手卫生的意识，加大培训和考核。4.感染暴发途径未能明确本次暴发排除了一些感染途径，但仍有一些感染途径未进行排除。据推测本次暴发的感染途径是细菌通过理发师的手或剃刀，在术前去除毛发时引起的微小伤口上形成的临时储菌库，再经过手术入侵引起的感染。手卫生依从性差和剃刀重复使用也可以促使本次暴发发生，但本文未进行进一步研究。手术部位感染是外科手术部位重要的并发症。工作人员携带细菌引发的手术部位感染暴发案例国内外都有报道，是否需要常规对手术相关人员进行筛查，需要各家医院管理部门根据自己医院的流行病学特点来进一步确定。术前湿式去除毛发存在感染隐患，医院感染管理科应加强对术前准备人员及物品的监督管理，规范术前皮肤准备。同时提高全体医院工作者手卫生的意识和依从性。