关于医用织物、手卫生、清洁消毒技术等基础感控管理措施分享

本帖最后由 小猴子波波 于 2017-3-8 18:31 编辑


        2月份通报了两起院感爆发事件：山东省青岛市某医院发生9例乙肝院感暴发事件，主要原因是违反操作规程导致； 浙江某医院发生5人感染艾滋病院感暴发事件，主要原因是医务人员违反了“一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用”的原则。

        2月10日，基础感控区域所有版块共同在论坛发起讨论：这些违规是不是可以避免？这些侥幸心理是不是就在我们身边存在？这些人祸是不是可以避免？这些问题出在哪？对院感工作重视不够？制度不健全，培训不到位，还是形式化感控多？

        我们何不借这两起医院感染暴发事件，大做文章，借机推动感控工作呢？

         一是让领导进一步认识院感工作的重要性，院感科的重要性，支持院感工作；

        二是让员工认识到自己小小的一个不规范行为有时带来的是灭顶之灾，多少人受牵连，是洗脑培养慎独修养的好机会。

        三是自查自纠，存在哪些薄弱环节、问题及隐患，让全员参与讨论、自查，反省、改进，达到内化于心，外化于行。


        2月25日，基础感控区域所有版块又对各个环节制定出了意见指导。为了方便各位老师浏览内容，现将所有内容汇总给大家，以供参考。


版块问题指导意见医院织物管理1、外送洗涤机构的管理到位吗？

2、洗涤场所的布局流程合理吗？

3、院感科对其进行监管吗？有效果吗？

4、血源性病原体的感染患者、普通患者、新生儿、手术室及医护人员的织物都分开洗涤吗?

5、院感科定期进行清洗质量监测吗？


     1、应独立设置，远离诊疗区域；布局流程由污到洁，不交叉、不逆行；周围环境卫生、整洁；应设有工作人员、医用织物接收与发放的专用通道；设有污染区和清洁区，两区之间应有实际隔离屏障，各区域及功能用房标识明确，通风。

2、制定医用织物洗涤消毒管理工作制度。

3、医用织物分类收集、运送与储存符合规范要求

4、清洁、消毒符合规范

5、洗涤要求符合规范：患者用织物与医务人员用织物分机洗涤（消毒）；婴幼儿用织物应专机洗涤

6、监测：外观、清洁质量、微生物监测

7、科室建立医院感染质量管理体系，体现持续改进。

外送洗涤的医疗机构

1、院感科应建立监督制度，定期到该机构实地查看。

2.承担洗涤的机构应符合上述规范要求。

3.定期监测同上述第6点。

手卫生1、医院配备的手卫生设施设备齐全吗？

2、医护人员的手卫生依从性高吗？

3、如何进行手卫生依从性调查？

4、如何提高医护人员的主动手卫生？

5、是否存在把速干手消液放在水池边的现象？1.制定手卫生制度; 将手卫生纳入各项SOP中;

2.完善手卫生设施：纸巾、洗手液、手消、非手触式水龙头；使用合格手卫生用品；

3.配备哪些手套，规范使用吗？一次性手套规范使用，无复用，无滥用；

4.熟悉洗手、手消毒、外科手消毒相关操作规范;

5.手消、无菌手套在有效期内无过期;

6.有手卫生全员培训计划;有手卫生培训考核措施或手卫生活动。

7.手消剂摆放位置合理，方便取用；

8.进行手卫生依从性、正确率的调查；

9.公布每个临床科室的手卫生用品消耗量，并做为考核标准；

10.医院宜给科室减免了全部或部分手卫生用品的支出；

清洁消毒灭菌技术1、实验室的一些操作细节规范吗？

2、是集中到供应室处理吗？

3、消毒剂的浓度配制合格吗？

4、消毒剂超期使用吗？

5、消毒、灭菌物品管理规范？

6、有器械清洗质量监测吗？

7、清洗消毒灭菌设施设备、工作布局、工作流程符合规范吗？1.制定医院消毒管理制度; 一次性无菌物品使用规范; 消毒灭菌操作SOP；

2.熟悉各种物品消毒或灭菌的方式方法;

3.各类消毒剂、无菌物品在有效期内使用，无过期;

4.消毒物品、无菌物品规范使用和储存;

5.制定清洗消毒灭菌技术培训计划;有相应培训考核措施;

6.使用合格防护用品;

7.正确检测环境清洁消毒是否合格；

8.消毒、灭菌用品合格。

隔离技术1、医院配备足够的防护用品吗？

2、医护人员会正确使用防护用品吗？

3、防护用品在有效期内使用吗？1.制定与医院实际相符的隔离技术管理相关制度; 隔离技术SOP，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离SOP;

2.配备足够的防护用品，规范使用；

3.熟悉口罩、面罩、防护服、隔离服等防护用品相关技术规范;

4.一次性防护用品规范使用，无复用；

5.使用合格防护用品，各类防护品在有效期内使用，无过期;

6.制定隔离技术培训计划，有相应培训考核;

7.有防护用品穿脱演练；

职业安全1、医护人员掌握职业暴露的处理流程了吗？

2、医院配备安全器具了吗？

3、医护人员会主动使用防护用品吗？

4、血源性病原体感染的患者，手术、辅助检查等诊疗时如何告知操作人员呢？

5、血源性病原体感染的患者使用后的器械，做特殊标识以提醒洗消灭的操作人员呢？

6、发生职业暴露检查、预防用药由谁来买单？1.制定职业安全管理制度; 制定职业安全防护SOP; 职业防护制度及SOP具有可操作性；

2.使用安全器具，规范配备防护用品；

3.熟悉口罩、面罩、防护服、隔离服等防护用品相关技术规范; 一次性防护用品规范使用，无复用；

4.各类防护品在有效期内使用，无过期；

5.制定职业安全培训计划;有相应培训考核措施;

6.有防护用品穿脱演练；进行职业暴露应急处置演练；

7.发生HBV、HCV、HIV等职业暴露后及时处理、上报、必要时预防用药；

8.医院给员工建立健康档案；

9.定期给员工体检、注射乙肝疫苗；

安全注射1、是否使用安全注射器具？

2、是否双手回帽？

3、疑似有污染的药品是否还继续使用？

4、是否是皮肤消毒后完全待干后再进行注射？

5、使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用？1.制定与医院实际相符的安全注射相关制度; 制定安全注射SOP; 制度及SOP有效落实;

2.注射环境宽畅明亮、清洁;

3.手卫生用品、锐器盒方便使用;

4.一人一针一管一用，无复用;

5.注射器外包装完整性及药物处于有效期内;

6.制定安全注射培训计划;有培训考核;

7.使用小包装消毒剂，在有效期内使用，皮肤消毒待干后才注射;

8.锐器处置正确;

9.使用安全注射器具;

医疗废物 污水管理1、打包是否不合格？

2、是否存在记录缺失、标贴无或内容缺项？

3、是否无交接签字？

4、医废与生活垃圾是否混放？

5、是否正确使用锐器盒？

1、完善的医疗废物管理制度、应急预案。

2、医疗废物暂时贮存设施、设备，

2.1远离医疗区、食品加工区和人员活动区，

2.2不得露天存放医疗废物。

2.3防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施.

3、医疗废物暂时贮存有明显的“禁止饮食、禁止吸烟”、“医疗废物”警示标识。

4、基本防护用品提供口罩、帽子、防护手套、防水围裙、工作服、专用工作鞋或防水雨鞋等。

5、医疗废物收集、储存、转运符合规范

6、污水监测

6.1污水pH、余氯 每日监测不少于 2 次，

6.2肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度不少于 1 次；志贺氏菌的监测，每年不少于 2 次。

7、开展有针对性的医疗废物知识培训.

8、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构应当采取减少危害的紧急处理预案。

9、有医院主管职能部门检查、督导及改进措施。

一次性医疗器械/器具和消毒药械管理1、一次性螺纹管、一次性穿刺针、一次性吸氧管等一次性医疗器械/器具是否复用？

2、注射器是否药液共用？

3、一次性高值耗材是否复用？

4、院感科是否开展对一次性医疗器械/器具和消毒药械的管理？


1、制定一次性医疗用品证件审查制度。

2、审核证件：

2.1《医疗器械生产企业许可证》（省、市药品监督管理部门签发）.

2.2《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》（省级药品监督管理部门签发）；

2.3经销企业《医疗器械经营企业许可证》（省、市级卫生行政管理部门签发）.

2.4进口产品：生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。每批产品必须有《成品检验报告书》；

2.5审核记录完整，与实际相符合.

2.6各类证件、批文应该在有效期内.

2.7产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。

2.8营业执照有无年检印章。

2.9证件的法人、厂址等信息是否一致。

2.10消毒产品有卫生安全评价报告；.

2.11所用灭菌与消毒设备必须有产品合格证和卫生许可证。

3、有效期内使用。

4、一次性医疗器械不得重复使用.