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江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）

为加强我省医疗机构血液透析室的规范化管理，保证血液透析质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及《医疗机构血液透析室管理规范》等有关法规、规章，制定本规定。本规定适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

一、医院感染制度管理

开展血液透析的医疗机构应制定以下血液透析室医院感染管理制度，包括：

（一）医院感染控制及消毒隔离制度；

（二）透析液、透析用水质量监测制度；

（三）医院感染病例监测及报告制度；

（四）医院感染暴发报告及处理制度；

（五）设备设施及一次性物品管理制度；

（六）医务人员职业安全管理制度；

（七）血液透析室工作人员医院感染知识培训制度。

二、布局、设备设施管理

（一）血液透析室应设置在清洁、安静的区域，做到布局合理、分区明确、标识清楚，清洁与污染区域分开。

（二）透析治疗区、隔离透析治疗区通风良好，设有隔离透析治疗区（间），有隔离标识。

（三）各区域配备手卫生设施：水池、非手触式水龙头、干手设备等。每床配备快速手消毒剂。

（四）隔离患者使用的设备、物品，如:病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不与普通患者混用。

（五）污物处置间有上、下水设施，抹布与拖把的清洗消毒水池应分别安置高低不同的水池加以区别。

（六）配备足够手套、口罩、工作服等防护用品。

三、环境卫生与清洁消毒管理

环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。

（一）保持室内空气清新干燥，两班之间常规开窗通风，无特殊污染可不进行空气消毒。

（二）保持地面清洁、干燥，两班之间对地面进行湿式清扫。遇病人血液污染时，用一次性纸、布巾先将血液擦净，再用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭；拖把经500mg/L消毒剂浸泡 30min，清洗干净晾干备用。

（三）透析机、透析室的物体表面消毒：用500mg/L含氯消毒剂擦拭（所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止发生腐蚀）。

（四）每次透析结束，应对机器内部管路进行有效的水路消毒（消毒方法按不同透析机出厂说明进行）。

（五）床单位的清洁：患者使用的床单、被套、枕套等一人一用一更换，絮、褥、垫等按《医院感染管理办法》要求执行。

（六）护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，必要时用适宜的消毒剂进行消毒处理。

（七）必要时对环境进行细菌学检测。

四、人员管理

（一）患者管理

1、新入或转入的患者

（1）血液透析前要进行HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体等相关检查。

（2）于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则）。

（3）急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。

2、维持血液透析患者每半年复查乙肝、丙肝指标。

3、有输血及血液制品史者，输入后3、6个月复查感染指标。

4、HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体感染的患者应分区分机透析，治疗区（间）、血液透析机相互不能混用。

5、遇患者在透析过程中出现乙肝、丙肝检测阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

6、严格实施实名制----首诊病人身份证复印件贴于病历首页反面，核对照片及出身年月。

（二）工作人员管理

1、工作人员进入透析治疗区穿工作服、工作鞋、洗手，必要时穿戴防护用品。

2、合理安排护士班次与分管的床位，每名护士每班负责治疗和护理的患者数不超过5名；护理乙肝、丙肝病人人员相对固定。同时护理隔离患者与阴性患者时要防止发生交叉感染。

3、严格执行手卫生规范，落实标准预防。

4、在实施各种侵入性操作时，严格执行无菌技术操作和标准操作规程。

5、对不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管时不得共用注射器。

6、每年至少进行一次健康体检，接种全程乙肝疫苗。

7、发现医院感染病例及时报告医院感染管理部门。

五、医疗器械、器具管理

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

（四）血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

（五）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

六、清洁器具管理

治疗室、办公室、透析治疗区（间）等抹布、拖把分开使用、分开放置；使用后用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡30min，清洗干净晾干备用。

七、培训管理

医务人员应接受以下医院感染相关知识的培训，并熟练掌握：

（一）医院感染基本知识。

（二）消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项。

（三）标准预防内涵及具体措施。

（四）手卫生（洗手或速干手消毒剂手消毒）。

手卫生指征：

1、直接接触患者前；

2、直接接触患者后；

3、进行无菌技术操作和侵入性操作前；

4、接触患者血液、体液分泌物后；

5、接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后。

（五）《医院感染管理办法》及《医疗废物管理条例》等法规、规范及标准。

八、职业安全管理

（一）发生职业暴露，按照省厅下发的《关于加强医务人员职业暴露隔离的通知》（赣卫医字〔2008〕59号）执行，立即报告医院感染管理科。

（二）填写《医务人员血液体液（艾滋病/锐器伤与粘膜）职业暴露登记表》，交医院感染管理科统一管理。

（三）被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 个月后再检查，仍为阴性可行皮下注射乙肝疫苗。

九、医疗废物管理

（一）严格执行《医疗废物管理条例》的有关要求。

（二）准确分类，配备并正确使用锐器盒。

（三）医疗废物的登记、交接符合要求。

十、信息登记管理

建立并落实《新入院患者首次血液透析信息登记表》、《血透患者每日透析治疗记录表》、《血液透析机工作档案》、《血液透析液监测结果报告单粘贴本》、《血液透析用水监测结果报告单粘贴本》、《血液透析用水电导率、软水硬度及游离氯监测结果登记本》。