依据2016新规范制定的口腔科感染管理与控制质量考核评分标准

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医院口腔科感染管理质量考核评分标准检查时间：年月总分：项目检查标准分值考核细则扣分及原因（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组，有兼职质控人员1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理相关制度1.4相关人员知晓率100%2分组织不健全，职责不明确，扣0.5分医护人员熟知内容，考核2人，不合格每人次扣1分 2. 建立科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件2.2建立科室院感培训计划，并落实，有记录2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4科室有对院感制度落实情况的监督检查2.5有对院感现状进行分析，对存在问题的改进措施2.6科室有医院感染监测项目，有记录2.7科室相关人员掌握医院感染暴发报告流程和处理预案3.院感控本填写3.1无漏签字、代签字及漏项3.2有学习笔记，且内容与培训内容一致8分查看资料未建文档扣1分无科室培训计划记录扣2分抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况，不合格每人次扣0.5分无问题分析、改进措施扣2分有漏签字、代签字及漏项行为扣2分（二）基本设施5分1.口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理 2．设器械清洗室和消毒室，配备清洗池、清洗用具，超声波清洗机（推荐高频机）、酶清洗剂，防护设备（防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙、袖套）3．灭菌器、空气消毒设施性能良好，满足需要。化学消毒剂符合规定，浓度达标 4．无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识，无菌柜门应及时关闭。5. 使用中的灭菌器应每月进行生物监测5分实地查看1-3项一项不合要求扣1分4、5项不合要求扣2分（三）消毒灭菌要求20分1．进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2．诊疗器械尽量采用物理灭菌法灭菌，应配备快速压力蒸汽灭菌器。3．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。4．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；各种修复体、矫治器等进入病人口腔前要消毒；对三用枪头、光固化机等要有消毒或隔离措施。 5．凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品送技工室操作前必须消毒，可用物理或化学方法消毒。 6．牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。各区域配速干手消液，一旦开启在1个月内使用，并注明开启时间，时间不准涂改。 7．消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，在保存过程中一旦再污染应再次进行消毒或灭菌。8．使用中的纸塑包装必须有卫生行政部门批件。9．种植牙室必须按照手术室管理。10.裸露器械灭菌时必须采用第五类化学指示卡11. 一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等高危险性器械，一次性使用。12. 每次治疗始前和结束后及时踩脚闸冲管至少30秒或使用防回吸牙科手机。20分实地查看，查看记录一项不合要求扣2分（四）手卫生和标准防护10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征及洗手5个环节，执行六步洗手法，正确率达到100%4.洗手池配备洗手液，干手装置5.规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即放入锐器盒6.工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理；至少每半年进行一次应急演练，有图片及记录7.科室定期有相关检查，有记录10分实地查看，提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情扣0.5~1分抽查2人洗手，不合要求每人次扣2分手卫生依从性不达标每人次扣2分（五）感染病例管理15分1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，项目填写无漏项3.医院感染病例登记内容全面，科室每月对感染病例及多重耐药菌感染病例有原因分析及整改措施，有记录4.科室医院感染发生率≤10%（依专业特点而定）5.科室出现医院内感染病例无漏报、错报、迟报6.对院内感染病例有隔离措施7. 科室有院内感染诊断及多重耐药菌相关知识的培训、考核，有记录8.合理使用抗菌药。15分查看病历、记录一项不合要求扣1分感染病例每漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，爆发病例瞒报扣2分现场抽查隔离措落实不到位扣2分记录不及时扣2分感染率每超1%扣0.5分（六）无菌操作15分1．对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。 2．戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并进行洗手或手消毒3．诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜 4．麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。抽出的局麻药超过2小时后不得使用 5．无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡6．无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间7．酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂在24小时内使用，注明开启时间，瓶盖严密8．采用快速卡式压力蒸汽灭菌器的灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时9．根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包外有灭菌标识，注明灭菌日期、失效日期、操作人15分现场查看、查看记录一项不合要求扣1-1.5分（七）消毒隔离15分1．口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。① 治疗区的操作台：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。(如手机及三用枪座、照明灯手柄及开关、牙椅操作台拉手及牙椅升降开关处等容易被污染处应在治疗每个病人后常规消毒或用一次性保护膜覆盖)。 ② 诊疗室地面：保持清洁卫生，每日工作完毕，通常采用湿拭清扫，用清水或清洁剂拖地每日1～2次，遇污染时随时清洁、消毒处理。 ③ 空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化；有消毒记录。 2．每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等，然后进行空气消毒。3．X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，避免Ｘ线机头、Ｘ线标准管受到污染，有控制交叉感染的措施。使用后的显影液、定影液等化学性污染物交由专门处置机构处理。15分现场查看、查看记录2、3项一项不合要求扣3分1项内不合要求每小项扣3分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、不准代签字，每月与暂存处记录不得有误差5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，有记录。6.生活垃圾与医疗垃圾不得混放7.用后的处置盘等医疗垃圾应及时放到医疗垃圾袋内密封。10分查看记录，实地查看1、5、7一项不合要求扣2分其余项一项不合要求扣1分 检查者： 科室负责人：