我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识

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作者:李新立 黄峻 杨杰孚 来源:中华心血管病杂志
我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识(以下简称共识)在本期发表。该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来,IE的患病率呈持续上升趋势,从少见病转变为较常见的心血管疾病。IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变,不典型病例居大多数,过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战,规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训,学习近几年国内外主要的IE指南,如欧洲心脏病学学会(ESC)和英国抗生素学会指南,以及我国儿科学的IE诊断标准,复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和涉及多学科,心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见,反复修改近2年才最终定稿。共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。共识内容丰富,覆盖IE的各个相关领域,将对提高我国****IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断
1.强调IE重在预防:本病发病凶险,治疗困难,凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节:菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生,防止继发性感染,避免不必要的有创检查,必须做到严格遵循无菌操作规范,高危人群接受有创检查和操作时,须预防性应用抗生素,预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程:仍推荐改良的Duke标准,同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程,以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图(包括经胸和经食管途径)的应用和流程作了循证推荐。
二、规范和细化抗生素选用策略
1.抗生素选用的基本原则:IE的核心问题是各种致病菌的感染,有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为:(1)杀菌剂;(2)联合应用,包括至少2种具协同作用的抗菌药物;(3)大剂量;(4)静脉给药;(5)长疗程。一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长,以降低复发率。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。
2.葡萄球菌心内膜炎:共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类,如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)者,首选苯唑西林,初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者,可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者,选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴。
3.链球菌心内膜炎:敏感株所致者首选青霉素,1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量,2 400万U/d,或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗,给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。   
4.肠球菌心内膜炎:青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林,均为24 h内持续或分6次静滴,并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者,可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。
5.需氧革兰阴性杆菌心内膜炎:应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。
三、特殊类型IE
1.人工瓣膜心内膜炎:主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。临床表现多不典型,赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据,经食管超声心动图更具诊断价值。   
2.心脏置入电子装置心内膜炎:以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染。经食管超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置。
3.右心IE:主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌(占60%~90%),临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食管心脏超声检查有助诊断。
4.先天性心脏病IE:葡萄球菌及链球菌感染最常见,以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。
5.妊娠期合并IE:高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗生素。孕妇作经食管超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情,可做外科瓣膜手术及终止妊娠,最佳手术时机为孕13~28周。
四、外科手术、评估和随访
1.掌握外科干预的指征和时机:共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭(急诊)或感染无法控制>7 d者(亚急诊),以及预防栓塞事件(亚急诊),要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。
2.做好入院和出院预后的评估及随访工作:IE预后差,院内病死率高。影响预后的因素为患者的临床基础状态、是否有并发症以及感染的微生物种类等。共识建议、出院后要定期随访,抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查,以便及早发现复发和再感染患者。
五、多学科合作,遵循共识,提高IE诊治水平
我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。如对不明原因发热的患者,询问病史、体检及辅助检查重视度不够,常误诊为普通感冒,在无细菌学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下滥用抗生素,掩盖病情,延误治疗,导致各种严重并发症。
贯穿于共识中的一条主线是临床思维方法,对具体病例要因人而异具体分析,多学科紧密协作、全面评估,才能得出客观和准确结论,个体化作出决策和制订合理的处理方案。
各级临床医师应认真学习、理解与贯彻共识,提高IE防治水平。早诊断,早治疗,合理规范处理,减少并发症,降低死亡率,改善预后。
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作者:李新立 黄峻 杨杰孚 来源:中华心血管病杂志
我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识(以下简称共识)在本期发表。该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来,IE的患病率呈持续上升趋势,从少见病转变为较常见的心血管疾病。IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变,不典型病例居大多数,过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战,规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训,学习近几年国内外主要的IE指南,如欧洲心脏病学学会(ESC)和英国抗生素学会指南,以及我国儿科学的IE诊断标准,复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和涉及多学科,心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见,反复修改近2年才最终定稿。共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。共识内容丰富,覆盖IE的各个相关领域,将对提高我国****IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断
1.强调IE重在预防:本病发病凶险,治疗困难,凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节:菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生,防止继发性感染,避免不必要的有创检查,必须做到严格遵循无菌操作规范,高危人群接受有创检查和操作时,须预防性应用抗生素,预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程:仍推荐改良的Duke标准,同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程,以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图(包括经胸和经食管途径)的应用和流程作了循证推荐。
二、规范和细化抗生素选用策略
1.抗生素选用的基本原则:IE的核心问题是各种致病菌的感染,有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为:(1)杀菌剂;(2)联合应用,包括至少2种具协同作用的抗菌药物;(3)大剂量;(4)静脉给药;(5)长疗程。一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长,以降低复发率。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。
2.葡萄球菌心内膜炎:共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类,如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)者,首选苯唑西林,初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者,可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者,选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴。
3.链球菌心内膜炎:敏感株所致者首选青霉素,1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量,2 400万U/d,或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗,给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。   
4.肠球菌心内膜炎:青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林,均为24 h内持续或分6次静滴,并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者,可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。
5.需氧革兰阴性杆菌心内膜炎:应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。
三、特殊类型IE
1.人工瓣膜心内膜炎:主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。临床表现多不典型,赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据,经食管超声心动图更具诊断价值。   
2.心脏置入电子装置心内膜炎:以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染。经食管超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置。
3.右心IE:主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌(占60%~90%),临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食管心脏超声检查有助诊断。
4.先天性心脏病IE:葡萄球菌及链球菌感染最常见,以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。
5.妊娠期合并IE:高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗生素。孕妇作经食管超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情,可做外科瓣膜手术及终止妊娠,最佳手术时机为孕13~28周。
四、外科手术、评估和随访
1.掌握外科干预的指征和时机:共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭(急诊)或感染无法控制>7 d者(亚急诊),以及预防栓塞事件(亚急诊),要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。
2.做好入院和出院预后的评估及随访工作:IE预后差,院内病死率高。影响预后的因素为患者的临床基础状态、是否有并发症以及感染的微生物种类等。共识建议、出院后要定期随访,抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查,以便及早发现复发和再感染患者。
五、多学科合作,遵循共识,提高IE诊治水平
我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。如对不明原因发热的患者,询问病史、体检及辅助检查重视度不够,常误诊为普通感冒,在无细菌学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下滥用抗生素,掩盖病情,延误治疗,导致各种严重并发症。
贯穿于共识中的一条主线是临床思维方法,对具体病例要因人而异具体分析,多学科紧密协作、全面评估,才能得出客观和准确结论,个体化作出决策和制订合理的处理方案。
各级临床医师应认真学习、理解与贯彻共识,提高IE防治水平。早诊断,早治疗,合理规范处理,减少并发症,降低死亡率,改善预后。
 

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建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。 查看全部
建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。

[转帖] 中心静脉通路导管相关感染和血栓

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看了这篇 就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管(CVCs)实践,因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。
ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。
导管相关感染的诊断、治疗和预防
1. 导管相关感染——诊断
(1)抗菌素治疗前应进行血培养 [I,A]
(2)若怀疑导管相关血流感染,应采集来自导管和外周静脉的血液(等体积)进行配对血培养 [II,A]
(3)若无法获得外周静脉血,则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III,B]
(4)没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III,C]
(5)采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精(10.5%)进行皮肤消毒 [I,A]
(6)保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I,A]
(7)若导管出口部位有渗出物,应行拭子培养及革兰氏染色 [III,B]
2. 导管相关感染——治疗
(1)治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象
(2)若怀疑导管相关血流感染,建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II,A]
(3)中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素,使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II,A]
(4)不建议经验性使用利奈唑胺 [I,A]
(5)若症状验证,建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素(四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类)[II,A]
(6)抗生素选择应依据药敏试验结果 [II,A]
(7)经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II,A],应根据血培养结果调整抗生素治疗。
(8)危重病人念珠菌血症若出现以下情况:血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素,建议采用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)进行经验性治疗 [III,A]
(9)若患者病情稳定,既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低,可使用氟康唑 [III,A]
移除 CVC 指征
严重脓毒症,化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,隧道感染,输液港脓肿,48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II,A]
抗生素栓疗法
若尝试维持导管,建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II,B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II,B]。建议治疗时间 7-14 周[III,B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时(最少 8 小时 / 天)[III,C] 且不超过 48 小时。
治疗持续时间
大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II,B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症(如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎),建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II,A;其它感染—III,C],若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II,A]。
不同类型细菌感染
1. 凝固酶阴性葡萄球菌
血培养阳性大于 1 次,且样品来源于导管或外周静脉 [II,A]。若无并发症,应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III,B]
2. 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II,B],治疗应持续至少 14 天,若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III,B]。由于心内膜炎风险高(25-32%),除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性,否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III,B]。若使用抗生素栓疗法,应联合全身治疗维持至少 4 周 [II,B]
3. 肠球菌
肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II,B]。抗生素首选氨苄西林,若耐药应使用万古霉素 [III,A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗,根据药敏试验结果选用 [II,B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高,但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III,B]
4. 革兰氏阴性杆菌
建议全身抗菌素治疗 [II,A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III,C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II,A]
5. 念珠菌
真菌感染时应移除 CVC[III,A] 并开始抗真菌治疗 [II,A]
导管相关感染的预防
1. 主要策略:
(1)培训插入及护理导管的医疗人员 [I,A]
(2)CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I,A]
(3)使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I,A]
(4)避免常规置换 CVC[I,A]
(5)若感染率持续不降,除严格执行其它策略,还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I,A]
(6)记录和报告各项要求执行情况,作为质量控制和改进的参考 [I,A]
(7)利用中性压力机械阀接头预防感染 [III,C]
(8)没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II,B],尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益
导管相关血栓的诊断、治疗和预防
1. 导管相关血栓——诊断
(1)怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III,A](敏感性 56-100%;特异性 94-100%)
(2)若普通超声发现可疑血栓或栓塞,应行静脉造影或其它影像学检查(MRT,CT,增强 MRT 或增强 CT)[III,A]
2. 导管相关血栓——治疗
(1)抗凝治疗首选低分子量肝素,相比维生素 K 拮抗剂,其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II,A]
(2)导管正常工作期间,若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险,应维持抗凝治疗 [III,C]
(3)CVC 不再必需或失去功能,或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况,建议短期(3-5 天)后移除导管 [I,A]
(4)单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I,C]
(5)建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I,C]
(6)溶栓治疗(尿激酶、链激酶和阿替普酶)会增加血栓风险,不建议作为一线治疗 [I,B]
3. 导管相关血栓——预防
(1)肿瘤患者血栓预防证据不足,应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理
(2)不建议预防使用溶栓剂 [I,A]
(3)建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III,C]
附录
1. 中心静脉导管感染管理
  28-1.jpg
2. CVC 相关感染的抗生素治疗
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3. 导管相关血栓的潜在风险因素
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4. 不同指南对导管相关血栓处理的建议28-5.jpg
5. 不同指南对导管相关血栓预防的建议28-6.jpg
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看了这篇 就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管(CVCs)实践,因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。
ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。
导管相关感染的诊断、治疗和预防
1. 导管相关感染——诊断
(1)抗菌素治疗前应进行血培养 [I,A]
(2)若怀疑导管相关血流感染,应采集来自导管和外周静脉的血液(等体积)进行配对血培养 [II,A]
(3)若无法获得外周静脉血,则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III,B]
(4)没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III,C]
(5)采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精(10.5%)进行皮肤消毒 [I,A]
(6)保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I,A]
(7)若导管出口部位有渗出物,应行拭子培养及革兰氏染色 [III,B]
2. 导管相关感染——治疗
(1)治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象
(2)若怀疑导管相关血流感染,建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II,A]
(3)中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素,使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II,A]
(4)不建议经验性使用利奈唑胺 [I,A]
(5)若症状验证,建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素(四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类)[II,A]
(6)抗生素选择应依据药敏试验结果 [II,A]
(7)经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II,A],应根据血培养结果调整抗生素治疗。
(8)危重病人念珠菌血症若出现以下情况:血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素,建议采用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)进行经验性治疗 [III,A]
(9)若患者病情稳定,既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低,可使用氟康唑 [III,A]
移除 CVC 指征
严重脓毒症,化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,隧道感染,输液港脓肿,48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II,A]
抗生素栓疗法
若尝试维持导管,建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II,B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II,B]。建议治疗时间 7-14 周[III,B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时(最少 8 小时 / 天)[III,C] 且不超过 48 小时。
治疗持续时间
大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II,B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症(如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎),建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II,A;其它感染—III,C],若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II,A]。
不同类型细菌感染
1. 凝固酶阴性葡萄球菌
血培养阳性大于 1 次,且样品来源于导管或外周静脉 [II,A]。若无并发症,应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III,B]
2. 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II,B],治疗应持续至少 14 天,若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III,B]。由于心内膜炎风险高(25-32%),除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性,否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III,B]。若使用抗生素栓疗法,应联合全身治疗维持至少 4 周 [II,B]
3. 肠球菌
肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II,B]。抗生素首选氨苄西林,若耐药应使用万古霉素 [III,A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗,根据药敏试验结果选用 [II,B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高,但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III,B]
4. 革兰氏阴性杆菌
建议全身抗菌素治疗 [II,A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III,C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II,A]
5. 念珠菌
真菌感染时应移除 CVC[III,A] 并开始抗真菌治疗 [II,A]
导管相关感染的预防
1. 主要策略:
(1)培训插入及护理导管的医疗人员 [I,A]
(2)CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I,A]
(3)使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I,A]
(4)避免常规置换 CVC[I,A]
(5)若感染率持续不降,除严格执行其它策略,还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I,A]
(6)记录和报告各项要求执行情况,作为质量控制和改进的参考 [I,A]
(7)利用中性压力机械阀接头预防感染 [III,C]
(8)没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II,B],尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益
导管相关血栓的诊断、治疗和预防
1. 导管相关血栓——诊断
(1)怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III,A](敏感性 56-100%;特异性 94-100%)
(2)若普通超声发现可疑血栓或栓塞,应行静脉造影或其它影像学检查(MRT,CT,增强 MRT 或增强 CT)[III,A]
2. 导管相关血栓——治疗
(1)抗凝治疗首选低分子量肝素,相比维生素 K 拮抗剂,其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II,A]
(2)导管正常工作期间,若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险,应维持抗凝治疗 [III,C]
(3)CVC 不再必需或失去功能,或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况,建议短期(3-5 天)后移除导管 [I,A]
(4)单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I,C]
(5)建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I,C]
(6)溶栓治疗(尿激酶、链激酶和阿替普酶)会增加血栓风险,不建议作为一线治疗 [I,B]
3. 导管相关血栓——预防
(1)肿瘤患者血栓预防证据不足,应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理
(2)不建议预防使用溶栓剂 [I,A]
(3)建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III,C]
附录
1. 中心静脉导管感染管理
  28-1.jpg
2. CVC 相关感染的抗生素治疗
28-2.jpg28-3.jpg
3. 导管相关血栓的潜在风险因素
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4. 不同指南对导管相关血栓处理的建议28-5.jpg
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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南

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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南
最新BUNDLE:
1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育;
2.在进行中心静脉置管时,采取最大无菌屏障措施;
3.用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;
4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段;
5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时,使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
推荐意见要点:
一、教育、培训与人员配备
1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。(ⅠA类)
2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。(ⅠA类)
3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。(ⅠA类)
4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明,没有经验的护士或患护比例增加,与ICU中插管相关血液感染(CRBSI)相关。(ⅠB类)
二、导管及插管部位选择
(一)、外周及中线导管(midline catheter)
1.对于成年人,应选择上肢部位进行插管。(Ⅱ类)
2.对于儿童,可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行插管。(Ⅱ类)
3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素,选择导管种类。(ⅠB类)
4.避免在给药或输液时使用钢针,以防止液体外渗时发生组织坏死。(ⅠA类)
5.当静脉输液治疗可能要超过6天时,应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。(Ⅱ类)
6.对于使用透明敷料者,通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察,每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料,除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象,否则不应揭除。(Ⅱ类)
7.当患者出现静脉炎(热、痛、红或触感静脉索)、感染或导管故障时,及时拔出外周静脉置管。(ⅠB类)
(二)、中心静脉导管(CVC)
1.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位)的风险。(ⅠA类)
2.对于成年人,避免选择股静脉作为穿刺点。(ⅠA类)
3.当对成年人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风险。(ⅠB类)
4.对于隧道式CVC放置部位,尚无适宜推荐意见。(未明确)
5.对于血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨下静脉部位,以防锁骨下静脉狭窄。(ⅠA类)
6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者,应采用造瘘或植入等方式而非CVC。(ⅠA类)
7.使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话),以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。(ⅠB类)
8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。(ⅠB类)
9.关于胃肠外营养置管,尚无推荐意见。(未明确)
10.当无必要时,应及时拔除导管。(ⅠA类)
11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管),应尽快更换导管,即48小时内。(ⅠB类)
三、手卫生和无菌操作
1.在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作。(ⅠB类)
2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。(ⅠB类)
3.进行周围静脉置管时,若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位,则佩戴清洁手套即可。(ⅠC类)
4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时,必须佩戴无菌手套。(ⅠA类)
5.更换导丝操作时,在接触新的导管前,应更换无菌手套。(Ⅱ类)
6.更换敷料时,佩戴清洁或无菌手套。(ⅠC类)
四、最大无菌屏障措施
1.在放置CVC、PICC或更换导丝时,应进行最大无菌屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。(ⅠB类)
2.肺动脉插管时,应使用无菌套管进行保护。(ⅠB类)
五、插管部位皮肤准备
1.在进行周围静脉置管前,采用消毒剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。(ⅠB类)
2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定,则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。(ⅠA类)
3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。(未明确)
4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。(未明确)
5.根据生产商的规定,应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。(ⅠB类)
六、插管部位敷料应用
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。(ⅠA类)
2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出,应选用纱布覆盖,直至本问题解决。(Ⅱ类)
3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时,应更换。(ⅠA类)
4.除透析导管外,不要在插管部位使用抗菌膏或油脂,因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。
5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后(例如导管与接口用防透水覆盖),可进行淋浴。(ⅠB类)
6.对于短期CVC置管部位,每2天更换纱布敷料。(ⅠB类)
7.对于使用透明敷料的短期CVC置管,至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处(ⅠB类)
8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次(除非敷料变脏或松弛),直至插入部位愈合。(Ⅱ类)
9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处,覆盖敷料的必要性,尚无推荐意见。(未明确)
10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。(ⅠB类)
11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。(ⅠB类)
12.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管,在采用基础预防措施后,若导管相关血流感染(CLABSI)率仍较高,则可使用浸有氯己定的海绵敷料。(ⅠB类)
13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。(未明确)
14.更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染,应立即揭开敷料检查插管部位。(ⅠB类)
七、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。(Ⅱ类)
八、导管固定装置
使用免缝合装置固定装置降低感染率。(Ⅱ类)
九、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者,若采用综合措施仍不能降低CLABSI率,推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分:教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。(ⅠA类)
十、全身性抗生素预防
不要在插管前或留置导管期间,为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。(ⅠB类)
十一、抗生素/消毒剂软膏
在插管操作完成及每次透析后,在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议,保证透析导管的材料不会与油膏发生反应)。(ⅠB类)
十二、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
对于长期置管患者,虽然最大程度地执行无菌操作技术,但仍有多次CRBSI史,可用预防性抗菌药物溶液封管。(Ⅱ类)
十三、抗凝剂
十四、更换外周及中线导管
1. 对于成年人,不需要短于72~96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。(ⅠB类)
2. 在成年人,关于更换外周导管的临床指征,尚无推荐意见。(未明确)
3. 在儿童,仅在有临床指征时更换外周导管。(ⅠB类)
十五、更换CVC、PICC及血透导管
1. 不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。(ⅠB类)
2. 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。(Ⅱ类)
3. 对于非隧道式导管,不要常规通过导丝更换导管来预防感染。(ⅠB类)
4. 对于非隧道式导管可疑感染者,不要通过导丝更换。(ⅠB类)
5. 当没有明显感染证据时,可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。(ⅠB类)
十六、脐带导管
1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时,移除脐动脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
2. 当出现CRBSI或血栓征象时,移除脐静脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。(未明确)
4. 在脐带插管前,对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒,因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂(如聚维酮碘)。(ⅠB类)
5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏,因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。(ⅠA类)
6. 使用低剂量肝素(0.25~1.0 U/ml)注入脐动脉导管封管。(ⅠB类)
7. 在不需要置管,或发现有下肢血管功能不全迹象时,尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。(Ⅱ类)
8. 在不需要时,应尽快拔除脐静脉导管,但如果无菌技术得当,其可最多留置14天。(Ⅱ类)
十七、成年人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置
1. 对于成年人,选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。(ⅠB类)
2. 对于儿童,不应使用肱动静脉,选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。(Ⅱ类)
3. 在外周动脉穿刺操作时,最少佩戴帽子、口罩和无菌手套,并使用小的无菌布。(ⅠB类)
4. 在进行腋窝或股动脉置管时,应采用最大无菌屏障措施。(Ⅱ类)
5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。(Ⅱ类)
6. 不再需要时尽早移除导管。(Ⅱ类)
7. 尽可能使用一次性转导装置。(ⅠB类)
8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。(Ⅱ类)
9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换,同时更换系统其它部件(包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液)。(ⅠB类)
10. 保持压力监测系统所有部件(包括校准设备和冲洗液)无菌。(ⅠA类)
11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统(即连续冲洗),而不是开放系统(即使用注射器和三通阀),来保持压力监测导管通畅。(Ⅱ类)
12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜,使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。(ⅠA类)
13. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。(ⅠA类)
14. 若不能使用一次性压力换能器,可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。(ⅠA类)
十八、更换给药装置
1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次。(ⅠA类)
2. 关于间断给药装置的更换,尚无推荐意见。(未明确)
3. 关于更换给药针的时间间隔,尚无推荐意见。(未明确)
4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管。(ⅠB类)
5. 输注丙泊酚的患者,根据厂家建议,应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。(ⅠA类)
6. 关于给药针留置时间,尚无推荐意见。
十九、无针导管系统
1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换,不能带来额外益处。(Ⅱ类)
2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。(Ⅱ类)
3. 保证系统各成分相匹配,以减少渗漏或破裂。(Ⅱ类)
4. 使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。(ⅠA类)
5. 使用无针系统连接静脉输液管。(ⅠC类)
6. 在使用无针装置时,劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣,因为后者机械瓣可增加感染风险。(Ⅱ类)
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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南
最新BUNDLE:
1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育;
2.在进行中心静脉置管时,采取最大无菌屏障措施;
3.用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;
4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段;
5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时,使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
推荐意见要点:
一、教育、培训与人员配备
1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。(ⅠA类)
2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。(ⅠA类)
3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。(ⅠA类)
4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明,没有经验的护士或患护比例增加,与ICU中插管相关血液感染(CRBSI)相关。(ⅠB类)
二、导管及插管部位选择
(一)、外周及中线导管(midline catheter)
1.对于成年人,应选择上肢部位进行插管。(Ⅱ类)
2.对于儿童,可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行插管。(Ⅱ类)
3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素,选择导管种类。(ⅠB类)
4.避免在给药或输液时使用钢针,以防止液体外渗时发生组织坏死。(ⅠA类)
5.当静脉输液治疗可能要超过6天时,应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。(Ⅱ类)
6.对于使用透明敷料者,通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察,每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料,除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象,否则不应揭除。(Ⅱ类)
7.当患者出现静脉炎(热、痛、红或触感静脉索)、感染或导管故障时,及时拔出外周静脉置管。(ⅠB类)
(二)、中心静脉导管(CVC)
1.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位)的风险。(ⅠA类)
2.对于成年人,避免选择股静脉作为穿刺点。(ⅠA类)
3.当对成年人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风险。(ⅠB类)
4.对于隧道式CVC放置部位,尚无适宜推荐意见。(未明确)
5.对于血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨下静脉部位,以防锁骨下静脉狭窄。(ⅠA类)
6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者,应采用造瘘或植入等方式而非CVC。(ⅠA类)
7.使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话),以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。(ⅠB类)
8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。(ⅠB类)
9.关于胃肠外营养置管,尚无推荐意见。(未明确)
10.当无必要时,应及时拔除导管。(ⅠA类)
11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管),应尽快更换导管,即48小时内。(ⅠB类)
三、手卫生和无菌操作
1.在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作。(ⅠB类)
2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。(ⅠB类)
3.进行周围静脉置管时,若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位,则佩戴清洁手套即可。(ⅠC类)
4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时,必须佩戴无菌手套。(ⅠA类)
5.更换导丝操作时,在接触新的导管前,应更换无菌手套。(Ⅱ类)
6.更换敷料时,佩戴清洁或无菌手套。(ⅠC类)
四、最大无菌屏障措施
1.在放置CVC、PICC或更换导丝时,应进行最大无菌屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。(ⅠB类)
2.肺动脉插管时,应使用无菌套管进行保护。(ⅠB类)
五、插管部位皮肤准备
1.在进行周围静脉置管前,采用消毒剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。(ⅠB类)
2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定,则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。(ⅠA类)
3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。(未明确)
4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。(未明确)
5.根据生产商的规定,应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。(ⅠB类)
六、插管部位敷料应用
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。(ⅠA类)
2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出,应选用纱布覆盖,直至本问题解决。(Ⅱ类)
3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时,应更换。(ⅠA类)
4.除透析导管外,不要在插管部位使用抗菌膏或油脂,因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。
5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后(例如导管与接口用防透水覆盖),可进行淋浴。(ⅠB类)
6.对于短期CVC置管部位,每2天更换纱布敷料。(ⅠB类)
7.对于使用透明敷料的短期CVC置管,至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处(ⅠB类)
8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次(除非敷料变脏或松弛),直至插入部位愈合。(Ⅱ类)
9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处,覆盖敷料的必要性,尚无推荐意见。(未明确)
10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。(ⅠB类)
11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。(ⅠB类)
12.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管,在采用基础预防措施后,若导管相关血流感染(CLABSI)率仍较高,则可使用浸有氯己定的海绵敷料。(ⅠB类)
13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。(未明确)
14.更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染,应立即揭开敷料检查插管部位。(ⅠB类)
七、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。(Ⅱ类)
八、导管固定装置
使用免缝合装置固定装置降低感染率。(Ⅱ类)
九、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者,若采用综合措施仍不能降低CLABSI率,推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分:教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。(ⅠA类)
十、全身性抗生素预防
不要在插管前或留置导管期间,为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。(ⅠB类)
十一、抗生素/消毒剂软膏
在插管操作完成及每次透析后,在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议,保证透析导管的材料不会与油膏发生反应)。(ⅠB类)
十二、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
对于长期置管患者,虽然最大程度地执行无菌操作技术,但仍有多次CRBSI史,可用预防性抗菌药物溶液封管。(Ⅱ类)
十三、抗凝剂
十四、更换外周及中线导管
1. 对于成年人,不需要短于72~96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。(ⅠB类)
2. 在成年人,关于更换外周导管的临床指征,尚无推荐意见。(未明确)
3. 在儿童,仅在有临床指征时更换外周导管。(ⅠB类)
十五、更换CVC、PICC及血透导管
1. 不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。(ⅠB类)
2. 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。(Ⅱ类)
3. 对于非隧道式导管,不要常规通过导丝更换导管来预防感染。(ⅠB类)
4. 对于非隧道式导管可疑感染者,不要通过导丝更换。(ⅠB类)
5. 当没有明显感染证据时,可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。(ⅠB类)
十六、脐带导管
1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时,移除脐动脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
2. 当出现CRBSI或血栓征象时,移除脐静脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。(未明确)
4. 在脐带插管前,对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒,因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂(如聚维酮碘)。(ⅠB类)
5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏,因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。(ⅠA类)
6. 使用低剂量肝素(0.25~1.0 U/ml)注入脐动脉导管封管。(ⅠB类)
7. 在不需要置管,或发现有下肢血管功能不全迹象时,尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。(Ⅱ类)
8. 在不需要时,应尽快拔除脐静脉导管,但如果无菌技术得当,其可最多留置14天。(Ⅱ类)
十七、成年人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置
1. 对于成年人,选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。(ⅠB类)
2. 对于儿童,不应使用肱动静脉,选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。(Ⅱ类)
3. 在外周动脉穿刺操作时,最少佩戴帽子、口罩和无菌手套,并使用小的无菌布。(ⅠB类)
4. 在进行腋窝或股动脉置管时,应采用最大无菌屏障措施。(Ⅱ类)
5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。(Ⅱ类)
6. 不再需要时尽早移除导管。(Ⅱ类)
7. 尽可能使用一次性转导装置。(ⅠB类)
8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。(Ⅱ类)
9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换,同时更换系统其它部件(包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液)。(ⅠB类)
10. 保持压力监测系统所有部件(包括校准设备和冲洗液)无菌。(ⅠA类)
11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统(即连续冲洗),而不是开放系统(即使用注射器和三通阀),来保持压力监测导管通畅。(Ⅱ类)
12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜,使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。(ⅠA类)
13. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。(ⅠA类)
14. 若不能使用一次性压力换能器,可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。(ⅠA类)
十八、更换给药装置
1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次。(ⅠA类)
2. 关于间断给药装置的更换,尚无推荐意见。(未明确)
3. 关于更换给药针的时间间隔,尚无推荐意见。(未明确)
4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管。(ⅠB类)
5. 输注丙泊酚的患者,根据厂家建议,应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。(ⅠA类)
6. 关于给药针留置时间,尚无推荐意见。
十九、无针导管系统
1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换,不能带来额外益处。(Ⅱ类)
2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。(Ⅱ类)
3. 保证系统各成分相匹配,以减少渗漏或破裂。(Ⅱ类)
4. 使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。(ⅠA类)
5. 使用无针系统连接静脉输液管。(ⅠC类)
6. 在使用无针装置时,劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣,因为后者机械瓣可增加感染风险。(Ⅱ类)
 

[转帖] JAMA:脓毒性休克定义新标准

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JAMA:脓毒性休克定义新标准

2016 年 2 月 24 日,第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间,脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症(Sepsis)和脓毒性休克 / 感染性休克(Septic shock)的定义和临床标准。本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。
旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年,并在 2001 年进行修订。旧版定义中,脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异,旧版定义的有效性备受挑战。
在此背景之下,2014 年 1 月,危重病医学学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)召集 19 位专家,组成国际工作小组,回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义,并进行一系列研究活动。
此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义,并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。具体来说,此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。
此次研究活动包括 3 部分:1. 系统回顾和荟萃分析:确定已发表的观察性研究使用的临床标准,并经德尔菲(Delphi)程序函询专家;2. 运用德尔菲法:对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论,直到达成新共识;3. 队列研究检测变量:数据源自拯救脓毒症运动(SSC)、匹兹堡大学医学中心(UPMC)和凯撒医疗加州北部(KPNC)的电子健康记录(EHR)数据库。
系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告,筛选出 44 个有结局报告的研究(共约 16.6 万例患者)。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%,有显著的研究间统计学差异。
德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法,并将其作为队列研究检测的变量。通过单独或组合共产生 6 个患者组。SSC 数据库的测试表明:经液体复苏后,需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸>2 mmol/L(18 mg/dL)的患者组,对照其余 5 组,死亡率明显更高,达 42.3%。这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。
基于上述研究而达成的共识,新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种,相比单纯脓毒症有着更高死亡风险,是根本的循环、细胞和代谢异常。识别成人脓毒性休克患者的临床标准为:经充分液体复苏后,仍低血压(升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg)且血清乳酸>2 mmol/L。

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JAMA:脓毒性休克定义新标准

2016 年 2 月 24 日,第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间,脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症(Sepsis)和脓毒性休克 / 感染性休克(Septic shock)的定义和临床标准。本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。
旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年,并在 2001 年进行修订。旧版定义中,脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异,旧版定义的有效性备受挑战。
在此背景之下,2014 年 1 月,危重病医学学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)召集 19 位专家,组成国际工作小组,回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义,并进行一系列研究活动。
此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义,并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。具体来说,此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。
此次研究活动包括 3 部分:1. 系统回顾和荟萃分析:确定已发表的观察性研究使用的临床标准,并经德尔菲(Delphi)程序函询专家;2. 运用德尔菲法:对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论,直到达成新共识;3. 队列研究检测变量:数据源自拯救脓毒症运动(SSC)、匹兹堡大学医学中心(UPMC)和凯撒医疗加州北部(KPNC)的电子健康记录(EHR)数据库。
系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告,筛选出 44 个有结局报告的研究(共约 16.6 万例患者)。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%,有显著的研究间统计学差异。
德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法,并将其作为队列研究检测的变量。通过单独或组合共产生 6 个患者组。SSC 数据库的测试表明:经液体复苏后,需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸>2 mmol/L(18 mg/dL)的患者组,对照其余 5 组,死亡率明显更高,达 42.3%。这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。
基于上述研究而达成的共识,新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种,相比单纯脓毒症有着更高死亡风险,是根本的循环、细胞和代谢异常。识别成人脓毒性休克患者的临床标准为:经充分液体复苏后,仍低血压(升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg)且血清乳酸>2 mmol/L。

 

穿刺前有没有用洗必泰皮肤去定植的?

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匿名用户 回复了问题 • 1 人关注 • 2 个回复 • 355 次浏览 • 2017-01-20 15:23 • 来自相关话题

门诊血透病人的中心静脉置管,发现导管感染,是否算医院内感染?

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匿名用户 回复了问题 • 1 人关注 • 4 个回复 • 455 次浏览 • 2017-01-20 15:21 • 来自相关话题

关于最大无菌屏障问题

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匿名用户 回复了问题 • 1 人关注 • 2 个回复 • 391 次浏览 • 2017-01-20 15:17 • 来自相关话题

【讨论】如果这种操作感染率高,是不是就可以不做了?

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匿名用户 回复了问题 • 1 人关注 • 3 个回复 • 414 次浏览 • 2017-01-20 15:16 • 来自相关话题

一个患者同时带2个导管,怎么计算导管日?

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匿名用户 回复了问题 • 1 人关注 • 2 个回复 • 333 次浏览 • 2017-01-20 15:14 • 来自相关话题

[转帖] 急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展

发表了文章 • 0 个评论 • 267 次浏览 • 2017-01-20 15:13 • 来自相关话题

急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展
近期研究表明,在急诊室(ED)约 2/ 千例急诊患者和 270/ 千例败血症和呼吸暂停患者需中心静脉置管,置管率与日俱增,且远高于 10 年前。
同时,置管相关并发症发生率也高达 5%。然而各种并发症中,由于延迟性诊断和急诊室未纳入导管相关性血液感染(CLABSI)的监测范畴等原因,ED CLABSI 这个极度危害患者生命健康的并发症却鲜有报道,更未引起医护工作人员及各界的广泛关注。
国外研究表明,每年,CLABSI 会造成美国数十亿美元医疗负担,而这很大程度上来说是可以预防的。在支付激励机制的推动下,循证性优化的置管技术等预防措施能尽可能地使 CLABSI 发生率降低并接近于零,而这些措施将成为未来急诊室医疗卫生管理的重点。在国内,关于 CLABSI 的这些认知和理念同样也亟需重视。
急诊室(ED)CLABSI 的研究极少,2010 年 LeMaster 教授的一项大样本研究发现重症监护室(ICU)和 ED CLABSI 发病率相似。且多篇研究数据表明,胸心 ICU CLABSI 的发病率最低,主要原因在于胸心 ICU 相较于其他科室具备更完善的中心静脉置管无菌技术和感染预防措施。
中心静脉置管无菌技术要求医师严格遵循手卫生、无菌化操作、实施消毒隔离、> 0.5% 洗必泰与酒精皮肤消毒、避免穿刺股静脉、无菌透敷料穿刺点等。
为统计 ED 的 CLABSI 发病率和验证预防措施(中心静脉置管无菌技术)的有效性,美国 Theodoro 教授等开展了该前瞻性描述研究,成果 2015 年发表于 the Society for Academic Emergency Medicine 杂志。
该研究开展于 2008 ~ 2010 年,历时 28 个月,在一个城市三级学术型医院记录了 98 名医师对 940 例患者开展的 994 次中心静脉置管案例,其中 679 例患者置管超过 2 天,平均置管时间为 3 天。
研究数据表明:ED 的 CLABSI 发病率(2/ 千置管日)与同期 ICU 的 CLABSI 发病率(2.3/ 千置管日)相近。ED 中心静脉置管无菌技术使用后的 CLABSI 发病率(0.5/ 千置管日)则显著低于使用前(3/ 千置管日)。故急诊室进行中心静脉置管可行,无菌技术作为导管相关性血液感染的预防措施显有成效。
QQ截图20160219014609_副本.jpg
图表 1 ED 和 ICU 的季度 CLABSI 发病率(/ 千置管日)移动平均数变化图(实线为 ED,虚线为 ICU,箭头为开始实施无菌技术预防措施)
国内外重症监护室(ICU)CLABSI 的监测和预防体系都日渐成熟,而急诊室(ED)CLABSI 的监测和预防体系的构建还处于起步阶段,面临打破原有的传统工作流程、整合新预防技术、形成新流程等攻坚任务。
故而该领域需要更多研究提供数据和证据证明中心静脉置管无菌技术对 CLABSI 降低发病率的必要性和构建 ED LABSI 的监测和预防体系的重要性,为打破传统提供改革动力。此外该领域仍需更多研究进一步探索,弥补现有的缺陷:例如急诊室医疗记录不全面导致的失访、急诊室 CLABSI 的时间界定不明确等。
相信今后在医疗人员的共同努力下,随着急诊室 CLABSI 监测和预防体系的完善,其发病率将显著下降。 查看全部
急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展
近期研究表明,在急诊室(ED)约 2/ 千例急诊患者和 270/ 千例败血症和呼吸暂停患者需中心静脉置管,置管率与日俱增,且远高于 10 年前。
同时,置管相关并发症发生率也高达 5%。然而各种并发症中,由于延迟性诊断和急诊室未纳入导管相关性血液感染(CLABSI)的监测范畴等原因,ED CLABSI 这个极度危害患者生命健康的并发症却鲜有报道,更未引起医护工作人员及各界的广泛关注。
国外研究表明,每年,CLABSI 会造成美国数十亿美元医疗负担,而这很大程度上来说是可以预防的。在支付激励机制的推动下,循证性优化的置管技术等预防措施能尽可能地使 CLABSI 发生率降低并接近于零,而这些措施将成为未来急诊室医疗卫生管理的重点。在国内,关于 CLABSI 的这些认知和理念同样也亟需重视。
急诊室(ED)CLABSI 的研究极少,2010 年 LeMaster 教授的一项大样本研究发现重症监护室(ICU)和 ED CLABSI 发病率相似。且多篇研究数据表明,胸心 ICU CLABSI 的发病率最低,主要原因在于胸心 ICU 相较于其他科室具备更完善的中心静脉置管无菌技术和感染预防措施。
中心静脉置管无菌技术要求医师严格遵循手卫生、无菌化操作、实施消毒隔离、> 0.5% 洗必泰与酒精皮肤消毒、避免穿刺股静脉、无菌透敷料穿刺点等。
为统计 ED 的 CLABSI 发病率和验证预防措施(中心静脉置管无菌技术)的有效性,美国 Theodoro 教授等开展了该前瞻性描述研究,成果 2015 年发表于 the Society for Academic Emergency Medicine 杂志。
该研究开展于 2008 ~ 2010 年,历时 28 个月,在一个城市三级学术型医院记录了 98 名医师对 940 例患者开展的 994 次中心静脉置管案例,其中 679 例患者置管超过 2 天,平均置管时间为 3 天。
研究数据表明:ED 的 CLABSI 发病率(2/ 千置管日)与同期 ICU 的 CLABSI 发病率(2.3/ 千置管日)相近。ED 中心静脉置管无菌技术使用后的 CLABSI 发病率(0.5/ 千置管日)则显著低于使用前(3/ 千置管日)。故急诊室进行中心静脉置管可行,无菌技术作为导管相关性血液感染的预防措施显有成效。
QQ截图20160219014609_副本.jpg
图表 1 ED 和 ICU 的季度 CLABSI 发病率(/ 千置管日)移动平均数变化图(实线为 ED,虚线为 ICU,箭头为开始实施无菌技术预防措施)
国内外重症监护室(ICU)CLABSI 的监测和预防体系都日渐成熟,而急诊室(ED)CLABSI 的监测和预防体系的构建还处于起步阶段,面临打破原有的传统工作流程、整合新预防技术、形成新流程等攻坚任务。
故而该领域需要更多研究提供数据和证据证明中心静脉置管无菌技术对 CLABSI 降低发病率的必要性和构建 ED LABSI 的监测和预防体系的重要性,为打破传统提供改革动力。此外该领域仍需更多研究进一步探索,弥补现有的缺陷:例如急诊室医疗记录不全面导致的失访、急诊室 CLABSI 的时间界定不明确等。
相信今后在医疗人员的共同努力下,随着急诊室 CLABSI 监测和预防体系的完善,其发病率将显著下降。

进行中央导管置管时,采取最大无菌屏障预防措施是否真的能做到?

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[转帖] 儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染

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[转帖] 儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染

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儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染
2016-04-12 17:27 来源:丁香园
来自英国伦敦大学学院儿童健康研究所的 Gilbert 教授等,在 2016 年 3 月的 Lancet 杂志上,发表了一项在儿童中采用中心静脉导管封管预防血流感染的随机对照实验结果。
研究报道改善导管置入和维持时的无菌操作可成功降低导管相关的血流污染。在美国和英国,例如抗生素、氯己定或肝素的中心静脉导管封管,已被列为降低感染的推荐方案,但主要针对存在高危血流感染风险的成人,不包括儿童。一项包括直接、间接比较封管与标准中心静脉导管的 meta 研究发现,肝素或抗生素封管是最有效的选择,能降低 70~80% 与置管相关的血流感染。
尽管有大样本随机对照研究,尤其对于儿童而言,中心静脉封管的证据强度仍存不确定性。
第一,置管相关血流感染作为第一结果存在固有偏倚,因此可能高估抗生素封管的收益。血流感染确诊需要从中心静脉导管中取血做培养,而封管的抗生素可能抑制了细菌在培养基上的生长。
第二,一些研究是在低感染率和改善脓毒血症的方案背景下进行的。
第三,很少有实验在儿童中开展。与成人相比,儿童需要更细的中心静脉导管,导致血栓更易形成。在英国大部分的儿科 ICU 仍采用标准的中心静脉导管。
成人应用中心静脉导管封管可降低血流感染,但暂无充足证据在儿童上同样有效。我们旨在评估在需要重症监护的儿童身上,相比标准静脉导管,应用中心静脉导管封管(抗生素或肝素)以预防血流感染的有效性。
我们收入了英国 14 个儿科重症监护室的儿童患者进行随机对照实验。小于 16 岁病准备收入儿科重症监护室且预计有至少 3 天中心静脉导管留置的儿童,随机分为三组(1:1:1)分别给予:中心静脉导管抗生素封管、肝素封管或电脑随机生成的标准中心静脉导管。临床医生负责静脉导管的置入,而导管的分配对患者、患者家属以及负责的工作人员设盲。
置入中心静脉导管第一个 24 小时内、移除中心静脉导管后第一个 24 小时发生第一次血流感染,作为准备接受治疗人群的第一结果。
从 2010 年 11 月 25 日到 2012 年 11 月 30 日,共有 1485 名儿童参与本研究。我们随机分配了 502 名儿童接受标准中心静脉导管,486 名儿童接受抗生素封管,497 名儿童接受肝素封管。标准中心静脉导管组发生共 18 起血流感染(4%),抗生素封管组 7 起(1%),肝素封管组 17 起(3%)。主要分析显示,与标准中心静脉导管相比,抗生素封管、肝素封管没有效果 (HR 0·71, 95% CI 0·37–1·34)。
次要分析显示,抗生素封管比标准中心静脉导管、肝素封管效果要好,且肝素封管与标准静脉导管并无明显差异。然而相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 57% 的血流感染风险;相比肝素封管,抗生素封管降低了 58% 的血流感染风险。相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 2.15% 的血流感染绝对风险,意味着 47 名儿童((95% CI 25~500)需要抗生素封管以预防血流感染。
在标准中心静脉导管组有 9 例(2%)、抗生素封管组 14 例(3%)、肝素封管组 8 例(2%)发生导管相关的不良事件。在研究过程中,标准中心静脉导管组有 45 例(8%)、抗生素封管组 35 例(8%)、肝素封管组 26 例(6%)死亡。
本研究使用任何血流感染作为临床第一结果,避免了检测置管相关血流感染的固有偏倚。并且阳性血培养作为临床指标被限制,意味着儿童感染的表现被记录在案,作为医生诊断潜在危险并需要治疗的依据。尽管增加了第一结果的临床相关性,但减低了检出菌血症的敏感性。
相比标准中心静脉导管与肝素浸润中心静脉导管,应用抗菌中心静脉导管可显著降低血流感染的风险。在儿科重症监护室,推广使用抗菌中心静脉导管能帮助预防血流感染。 查看全部
儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染
2016-04-12 17:27 来源:丁香园
来自英国伦敦大学学院儿童健康研究所的 Gilbert 教授等,在 2016 年 3 月的 Lancet 杂志上,发表了一项在儿童中采用中心静脉导管封管预防血流感染的随机对照实验结果。
研究报道改善导管置入和维持时的无菌操作可成功降低导管相关的血流污染。在美国和英国,例如抗生素、氯己定或肝素的中心静脉导管封管,已被列为降低感染的推荐方案,但主要针对存在高危血流感染风险的成人,不包括儿童。一项包括直接、间接比较封管与标准中心静脉导管的 meta 研究发现,肝素或抗生素封管是最有效的选择,能降低 70~80% 与置管相关的血流感染。
尽管有大样本随机对照研究,尤其对于儿童而言,中心静脉封管的证据强度仍存不确定性。
第一,置管相关血流感染作为第一结果存在固有偏倚,因此可能高估抗生素封管的收益。血流感染确诊需要从中心静脉导管中取血做培养,而封管的抗生素可能抑制了细菌在培养基上的生长。
第二,一些研究是在低感染率和改善脓毒血症的方案背景下进行的。
第三,很少有实验在儿童中开展。与成人相比,儿童需要更细的中心静脉导管,导致血栓更易形成。在英国大部分的儿科 ICU 仍采用标准的中心静脉导管。
成人应用中心静脉导管封管可降低血流感染,但暂无充足证据在儿童上同样有效。我们旨在评估在需要重症监护的儿童身上,相比标准静脉导管,应用中心静脉导管封管(抗生素或肝素)以预防血流感染的有效性。
我们收入了英国 14 个儿科重症监护室的儿童患者进行随机对照实验。小于 16 岁病准备收入儿科重症监护室且预计有至少 3 天中心静脉导管留置的儿童,随机分为三组(1:1:1)分别给予:中心静脉导管抗生素封管、肝素封管或电脑随机生成的标准中心静脉导管。临床医生负责静脉导管的置入,而导管的分配对患者、患者家属以及负责的工作人员设盲。
置入中心静脉导管第一个 24 小时内、移除中心静脉导管后第一个 24 小时发生第一次血流感染,作为准备接受治疗人群的第一结果。
从 2010 年 11 月 25 日到 2012 年 11 月 30 日,共有 1485 名儿童参与本研究。我们随机分配了 502 名儿童接受标准中心静脉导管,486 名儿童接受抗生素封管,497 名儿童接受肝素封管。标准中心静脉导管组发生共 18 起血流感染(4%),抗生素封管组 7 起(1%),肝素封管组 17 起(3%)。主要分析显示,与标准中心静脉导管相比,抗生素封管、肝素封管没有效果 (HR 0·71, 95% CI 0·37–1·34)。
次要分析显示,抗生素封管比标准中心静脉导管、肝素封管效果要好,且肝素封管与标准静脉导管并无明显差异。然而相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 57% 的血流感染风险;相比肝素封管,抗生素封管降低了 58% 的血流感染风险。相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 2.15% 的血流感染绝对风险,意味着 47 名儿童((95% CI 25~500)需要抗生素封管以预防血流感染。
在标准中心静脉导管组有 9 例(2%)、抗生素封管组 14 例(3%)、肝素封管组 8 例(2%)发生导管相关的不良事件。在研究过程中,标准中心静脉导管组有 45 例(8%)、抗生素封管组 35 例(8%)、肝素封管组 26 例(6%)死亡。
本研究使用任何血流感染作为临床第一结果,避免了检测置管相关血流感染的固有偏倚。并且阳性血培养作为临床指标被限制,意味着儿童感染的表现被记录在案,作为医生诊断潜在危险并需要治疗的依据。尽管增加了第一结果的临床相关性,但减低了检出菌血症的敏感性。
相比标准中心静脉导管与肝素浸润中心静脉导管,应用抗菌中心静脉导管可显著降低血流感染的风险。在儿科重症监护室,推广使用抗菌中心静脉导管能帮助预防血流感染。

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