危重患者中败血症的早期诊断
文章类型: Meta-analysis
来自 Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.
PMID 23375419
降钙素原是一种有用的生物标志物
背景
降钙素原是一种很有前途的标志物，可用于识别细菌感染。 我们评估了在危重患者中，降钙素原诊断败血症的准确性和临床价值。
方法
我们检索了从开始到 2012 年 2 月 21 日的 Medline、Embase（医学文摘资料库）、ISI Web of Knowledge、Cochrane Library（循证医学图书馆）、Scopus、BioMed Central、Science Direct 等数据库和已识别的初步研究中的参考文献列表。 我们纳入了以英语、德语或法语书写的论文，这些论文主要调查了降钙素原从非感染性起源的全身炎症反应综合征患者中区分败血症患者（患有败血症、严重败血症或败血性休克的患者）的能力。 我们排除了关于无感染可能的患者、年龄小于 28 天的儿童和健康人的研究。 两项独立的调查分别提取了患者和研究的特点；通过达成共识解决其中的分歧。 我们计算了个体和汇总敏感性以及特异性。 我们使用 I2 检验分析了异质性，并通过 meta 回归调查了异质性的来源。
结果
我们的检索返回了 3487 份报告，其中 30 份符合纳入标准，共计涉及 3244 名患者。 二元分析得到的平均敏感性为 0·77 (95% CI 0·72—0·81)，特异性为 0·79 (95% CI 0·74—0·84)。 受试者工作特征曲线下的面积为 0·85 (95% CI 0·81—0·88)。 研究存在巨大的异质性 (I2=96%, 95% CI 94—99)。 所调查的亚组（人群、入院分类、使用的检测，疾病的严重程度、以及参考标准的说明和隐瞒）无一可解释这些异质性。
结果解读
降钙素原是一种有用的生物标志物，可用于在危重患者中早期诊断败血症。 然而，研究人员必须在病史、体格检查和微生物学评估的背景下审慎地解读测试结果。
Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35. 
 
“降钙素原” 简介
英文全称：procalcitonin
英文缩写：PCT
PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。
PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4d可以测到。
PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染或细菌性病灶。但是，在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。
指征
PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数。
PCT的测定可以预示为：
作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。
监测有感染危险的患者（如外科术后和***后免疫抑制期，多处创伤后）以及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。
评价严重炎症性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。
血清PCT在各种疾病中的类型
PCT升高 PCT降低或稍微升高
细菌性感染伴随系统性炎症反应，例如：腹膜炎、软组织感染病毒感染，例如：乙肝，HIV，CMV
脓毒症，MODS 自身免疫性疾病和慢性炎症
全身性真菌感染 过敏反应（类型I~IV）
寄生虫感染（痢疾） 局部局限性细菌感染、溃疡、浅表微生物移植发展
细菌引起的ARDS 中毒引起的ARDS
胆管引起的胰腺炎 中毒性胰腺炎
细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎
新生儿脓毒症 局部微生物移植发展
外科大手术后的一些病例 小或中等规模外科手术
ARDS：急性呼吸窘迫综合征。acute respiratory distress syndrome
来源
在人体中, PCTmRNA最初在肝脏中发现。随着研究的深入, 也在其他器官中被发现。有研究证实PCT mRNA 可以在脓毒血症动物模型中已分化的实质细胞上表达。另有研究发现, 非脓毒血症仓鼠仅肺中可检测PCT, 而脓毒血症仓鼠在所有组织中均可检测到。在非感染情况下, 甲状腺外的calc基因转录抑制, PCT 限制性选择性表达于甲状腺和肺的神经内分泌细胞上。在微生物感染时, 诱导的calc基因表达普遍性升高, 并在机体所有组织和不同类型的细胞中持续释放。因此, 实质组织细胞是感染时PCT 的主要来源。
生化特征
PCT 来自定位于第11号染色体上( 11p15, 4)的单拷贝基因, 该基因由2800个碱基对组成, 含6个外显子和5个内含子。转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网内翻译成降钙素原前体( Preproca lciton in) , 包括N 端84个氨基酸、活性降钙素和降钙蛋白三部分。降钙素原前体在内源多肽酶作用下剪掉nPro-CT 端单一序列, 生成116 氨基酸的PCT, 分子量约为13kD, PCT和降钙素具有一个相同的32个氨基酸的序列( 60~ 91 位)。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质。
正常代谢时,甲状腺C 细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT 在健康个体中的浓度非常低( < 0.1ng /ml ), 并且在活体内外都是非常稳定的蛋白, 半衰期大约20~ 24h。收集标本24h后, PCT 浓度在室温下大约下降12%, 4 大约下降6%, 因此PCT 不需特殊储存条件, 只需用常规实验室方法收集。
PCT 在内毒素等细胞因子诱导下, 2~ 3h 开始增加, LPS 后2h血浆中可检测到, 6 ~ 8h 体内浓度快速升高, 12~ 48h到达峰值, 2~ 3d后恢复正常。随后有研究表明, PCT 是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。动物实验证明, PCT可能是一种次级炎症因子,本身不直接参与启动脓毒血症反应, 但可放大并加重脓毒血症病理过程。[1]
检测方法
目前，检测PCT的实验室方法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。常用的方法有如下几种：
1.放射免疫学分析法
利用人工合成的多克隆抗体特异地识别和连接合成氨基酸降钙素原。该方法能检测正常人的血清PCT，可靠敏感度为4pm/mL，检测的是游离PCT、结合型PCT和降钙素基因相关肽前体的混合物，而不能区分上述三种物质。该法检测耗时长(19～22h)，而且有放射性元素的污染使用受到限制。
2.双抗夹心免疫化学发光法(ILMA)
运用双单克隆抗体，其中一个抗体为降钙素抗体，另一个为抗钙素抗体，分别结合到PCT分子的降钙素和抗钙素部位，可排除交叉反应。其中一个抗体是光标记的，另一个未标记的抗体固定在试管的内壁，反应过程中两个抗体与PCT分子结合而形成三明治复合体，发光部位于反应管的表面。该法操作简便，特异性强，敏感性高，测定的低限值为0.1ng/mL，2h可以出结果。
3.胶体金比色法（B.R.A.H.M.SPCT-Q-半定量快速实验）
采用胶体金技术，包括胶体金标记的抗抗钙素的单克隆抗体和用作包被的抗降钙素多克隆抗体，当标本(血清或血浆)加人标本孔，金标单克隆抗体与标本中的PCT结合，形成金标记的抗原抗体复合物。该复合物在反应膜上移动，与固定在膜上的抗降钙素抗体结合形成更大的复合物。当PCT浓度超过0.5ng/mL，该复合物显示红色，红色的深浅与PCT的浓度成正比，与标准比色板比较即可得出PCT的浓度范围。结果分为四级:正常<0.5ng/mL；轻度升高>0.5ng/mL；明显升高>2ng/mL；显著升高>10ng/mL。该法具有快速简便，易观察的特点。
4.透射免疫浊度法
样品中的PCT与试剂中的PCT单克隆抗体发生抗原-抗体反应，使反应液浊度增加，并在一定范围内反应液浊度与所加人抗原的量呈线性关系，可使用生化分析仪或其它光学检测仪器在6O0nm波长处测定反应液吸光度值，反应液吸光度值与所测PCT浓度成正比。该测定方法简便、快速，可自动化，适合于批量检测。2005年国内已有研制开发的PCT免疫比浊试剂盒供应，为PCT的广泛应用提供了方便条件。虽然免疫透射比浊的方法学及临床应用尚需做进一步的验证，但其应用前景非常看好。
应用
1．血液肿瘤科
对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说，严重的感染是致命的并发症，化疗期间有多种原因引起发热。发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状，但有时是治疗过程中对药物的反应。肿瘤细胞溶解引起的发热较常见，大多数病例的发热源仍不清楚。PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。即使是化疗患者，PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子。
骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内不论从数量上还是质量上，均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染。PCT浓度的升高对细菌性全身感染有很高的诊断率。如果同种异体移植后出现败血症休克，血浆PCT浓度极度升高，表明预后不良。
2．麻醉科
术后败血症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内，大手术如大的腹部手术或胸部手术，术后1-2天内PCT浓度常有升高，通常为0.5-2.0 ng·ml，偶尔超过5 ng·ml，这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。
复合创伤后12-24小时，PCT中度升高，可达2.0 ng·ml，严重的肺或胸部创伤，PCT可达5 ng·ml，如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。
3．内科
内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效，是有效治疗方案的必要前提。
PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。因此，PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断，如：****呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断；胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断；鉴定感染时发热，如接受化疗的肿瘤和血液病患者；在接受免疫抑制剂的患者中，鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染；鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎；对接受化疗的中性粒细胞低下症患者，明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染；对接受免疫抑制疗法的***患者，明确是否存在有严重的细菌和真菌感染，同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。
4．移植外科
成功的***常受到像严重感染这样的并发症的挑战。31℅的患者***后第一年内发生感染，感染症状可被急、慢性排斥所掩盖，因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。***患者使用PCT检测，可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。
PCT用于***患者感染的诊断，免疫抑制疗法严重削弱了***患者的抗感染能力。PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在。感染早期PCT>0.1 ng·ml，其灵敏度77℅，特异性100℅，逐月的PCT浓度监测可对抗微生物疗法的疗效作出可靠的评价。
PCT应用于器官排斥反应，***后监测的主要任务之一就是能明确区分感染与器官排斥。因为PCT的释放不是由急性或慢***排斥反应刺激引起的，所以高浓度的PCT即可认为有感染存在。如果PCT浓度超过10 ng·ml，98℅的可能是感染而非器官排斥。
5．新生儿科
许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现。血液学检查和传统的实验室指标和急性期蛋白对新生儿败血症均不能作出可靠的诊断。微生物检查的结果需要几天的时间，而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。与其他炎症诊断指标相比，PCT是一种改进的实验室指标，它对新生儿出生后败血症的诊断具有高度的灵敏度和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。
早产儿和新生儿PCT年龄依赖性正常值：PCT于出生后24-30小时达其生理性高峰21ng·ml，但平均值仅为2 ng·ml，。出生后第三天起，PCT正常参考值同****。
PCT是新生儿败血症高度特异性的指标：早产儿和新生儿败血症感染，PCT可作出较传统方法更早更具特异性的诊断，它对新生儿诊断的灵敏度和特异性可达100℅。
6．儿科
小儿高热用临床手段常常难以区分不同的感染源，这一问题尤其会影响到因患血液、肿瘤疾病而给予免疫抑制疗法的患者的准确诊断。而且许多疾病伴有继发性免疫病理改变，如风湿性发热等，因此对患儿很难将其与原发性细菌感染相区别。
PCT对细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的灵敏度和特异性。由于细菌感染和病毒感染治疗上存在本质性的差别，因此PCT对具有非特异性感染症状的患者的治疗可提供有价值的信息。
检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎，而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的PCT只出现于细菌性脑膜炎；而病毒性脑膜炎PCT仍保持在正常范围内（脑脊液中检测不到PCT）。每天按时间对PCT浓度进行监测，可对治疗结果作出可靠的评价。
7．外科
败血症感染和多器官功能衰竭是术后致命的并发症，尽管现代医学有了长足的进步，但对此仍无良策。术后能对并非由原有疾 病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键。
PCT浓度不受业已存在的疾病如癌症、变态反应或自身免疫性疾病的影响，PCT明显优于其他炎症因子如CRP和细胞因子，是一种客观肯易检测的指标，有其独特的诊断优势，甚至优于那些带有侵入性，风险性和造价均高的诊断方法，如细针穿刺病理检查法。
术后PCT的应用：PCT与严重细菌和败血症感染的发生及其过程有密切的关系，能准确反应引起病变（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天对PCT浓度的监测可对治疗结果做出可靠的评价。PCT可用于手术创伤或复合创伤的监测。PCT用于心脏手术患者，心脏手术使用心肺机，即使患者有白细胞增多症，中性粒细胞增多症，嗜酸性细胞减少症或CRP升高不充分等疾病，PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高，故PCT很适合用于败血症的检测。
参考资料
1．  降钙素原生化特征及其临床应用 ．检验世界网[引用日期2013-05-3]．
相关文献
婴幼儿肺炎血清降钙素原动态检测的临床意义-中国实用医刊-2012年 第24期 (2)
ICU重度有机磷中毒患者血清降钙素原测定与医院感染的临床研究-中国实用医刊-2012年 第23期 (3)
慢性阻塞性肺疾病急性加重期T淋巴细胞的表达及其意义-实用医学杂志-2012年 第23期 (4)
相关链接：http://baike.baidu.cn/view/633844.htm 查看全部

建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管（CVC）分为 4 类
1. 非隧道式导管，适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管，适于 >30 天的治疗，如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管（prots 或 port-a-caths），适用于有长期输液要求的患者，感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC，如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉（SVC），其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
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中心静脉通路建立：10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
（1）CVC 可选部位：目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用：头静脉、腋静脉、股静脉（鉴于感染和血栓的风险高，除非其他部位置管困难否则避免选股静脉）
（2）消毒：洗必泰溶液和酒精
（3）插入前或维持期间：不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B～C]
（4）在无菌手术室行局部麻醉。
（5）导管尖端位置：理想位置是右心房和上腔静脉连接处， 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图（ECG）也可用于确认导管尖端位置，但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
（6）二维超声定位引导下首次插入成功率：颈内静脉更高，锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III，D]。
（7）术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率，若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
（8）在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后，常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
（9）皮下输液路若不常使用，建议每 4 周冲洗一次； 隧道留置导管和 PICC 通路，建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3～4 个月冲洗，最佳间隔时间仍不明确。
（10）初始通路建立可选 经皮或开放途径，头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV，D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的，往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下：心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞（罕见）。
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1. 导管尖端移位或破损：立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 （23%～25%）：插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常，回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 （0～15%）：移除套管，加压 10 分钟，监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 （0.1%～11%）：插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液，若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 （1%～4%）：胸部 X 线可确诊，若患者不能自行恢复，则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞（罕见）：立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。 查看全部

长期以来对CRBSI与CLABSI比较模糊，西安年会听了华西宗志勇主任的课后，才明白，结合老师讲的资料总结一下与大家分享：
一、共同点：
1. 经实验室证实的血流感染，2. 且发生在患者留置中心静脉导管48小时后且在留置期间或拔出中央导管48小时内发生的。

区别：
CLABSI (central line-associated bloodstream infection)
-----且血中病原体与其它部位感染无关。适用于监测!
CRBSI (Catheter Related Blood Stream Infection)
-----有证据证明导管是血流感染的来源（强烈的因果关系），适用于临床治疗!（例如导管血比外周血早报阳两小时，细菌培养浓度高于五倍等）

二、 是否为经实验室证实的血流感染
（1）≥1瓶血培养出病原体（除外常见皮肤污染菌），且血中病原体与其它部位感染无关；

常见皮肤污染菌：类白喉杆菌（棒状杆菌属）、芽孢杆菌（非炭疽芽孢杆菌）、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌、微球菌。
（2）≥2套不同时段采集的血培养出相同常见的皮肤污染菌时，患者至少有以下一种症状或体征：发热（>38℃）、寒颤、低血压（ ≤1岁婴儿还包括以下症状或体征：体温过低（肛温<36℃）、呼吸暂停、心跳过缓）；症状体征和培养阳性与其它部位感染无关。
f注意：≥2套不同时段采集的血指的是：至少有两次抽血是在2日内进行的。(当然间隔15-30分钟采集最好）

三、明白是原发还是继发
（1）关注：患者是否还有其他部位感染兆，区别原发还是继发！
血培养和病灶标本培养至少有一个病原菌相同、药敏相同时，血流感染为继发！
血培养采集的时间窗：为其他部位感染出现的3天前至出现后14天( 继发性血流感染发生在7天感染窗口期和14天无重复感染期联合期---《2015美国CDC/NHSN医院感染定义及诊断》
举例：中心静脉置管患者，尿培养为大肠埃希菌，尿WBC高，有泌尿系感染症状，同日采集的血培养为大肠埃希菌（药敏一致）。则泌尿系感染为原发感染，血流感染为继发，在诊断上不能诊断为CLABSI，应该归为泌尿系感染。

（2）血培养和病灶标本培养结果不一致时，血培养的病原体可能不是来自该病灶，为原发。
例如：中心静脉置管10天、留置尿管4天的ICU患者，出现发热，尿培养出大肠埃希菌（>105CFU/ml），尿常规WBC高，同日血培养为肠球菌；肠球菌很可能为CLABSI，同时患者还有CAUTI。 查看全部

Lancet：抗生素浸渍中心静脉导管可显著降低儿科ICU的血流感染
2016-3-6 作者：MedSci   来源：MedSci 我要评论0
浸渍中心静脉导管被推荐用于成人以降低血流感染但不适合儿童，因为没有足够的证据来证明这是有效的。该研究的目的是评估浸渍的任何类型（抗生素或肝素）与标准中心静脉导管相比，对于防止需要重症监护的儿童血流感染的有效性。

研究人员做了一项随机对照试验，在14个英国儿科重症监护病房进行。16岁以下的儿童，如果他们被招募或正在准备参与儿科重症监护室，并且预计将需要一个中心静脉导管的3个或更多天则有资格参与此研究。这些儿童被随机分配（1：1：1），以接收与抗生素浸渍的中心静脉导管，肝素浸渍的中心静脉导管，或标准中心静脉导管，该分配由三个和六个块计算机生成的随机化完成，由同意方法，站点，信封存储位置进行分层。负责接入的中心静脉导管的临床医生知道治疗分配，但分配情况对于病人，他们的父母，并负责照顾儿科重症监护室人员进行了隐瞒。主要成果是分组后48小时，到中心静脉导管拔除浸渍与标准中心静脉导管（抗生素或肝素）后48小时之间发生第一次发生血流感染的时间，在意向治疗人群中进行评估。安全分析比较了中央静脉导管插入（符合方案群体）的亚组儿童的中心静脉导管相关的不良事件。

在2010年11月25日，和2012年11月30日之有1485名儿童被招募到这项研究中。研究人员随机分配502名儿童接受标准中心静脉导管，486名接受抗生素浸渍导管，497名接受肝素浸渍导管。标准导管组的血流感染发生18例（4％），抗生素浸渍组发生7例（1％），肝素浸渍导管组发生17例（3％）。初步分析显示，与标准的中心静脉导管相比，浸渍（抗生素或肝素）导管没有效果（对于到一次血流感染的时间的危险比[HR]0.71，95％CI 0.37-1.34）。二次分析表明，抗生素中心静脉导管比标准的中心静脉导管（HR 0.43，0.20-0.96）和肝素中心静脉导管（HR 0.42，0.19-0.93）更好，但肝素导管与标准的中心静脉导管没有差异（HR 1.04，0.53-2.03）。临床上重要的和统计显著绝对风险的差异只在抗生素浸渍导管标准的导管组进行了确定（2·15％，95％CI -4.09至-0.20；需要治疗数[NNT] 47，95％ CI 25-500），抗生素浸渍导管与肝素浸渍导管（1.98％，-3.90至-0.06，NNT 51,26-1667）。标准中心静脉导管组有9名（2％）儿童，抗生素组有14（3％）名儿童，肝素浸渍组的8名（2％）儿童有导管相关的不良事件。在研究过程中，标准组中45（8％）名儿童，肝素浸渍组的35（8％）名儿童，抗生素浸渍组的29（6％）名儿童死亡。

抗生素浸渍中心静脉导管与标准和肝素中心静脉导管相比，可显著降低血液感染的危险。广泛使用抗生素浸渍中心静脉导管可能有助于预防儿科重症监护病房的血流感染。

原始出处：

Ruth E Gilbert,Quen Mok,Kerry Dwan,et al.Impregnated central venous catheters for prevention of bloodstream infection in children (the CATCH trial),Lancet,2016.3.3 查看全部

最近整理血管相关血流感染的资料，跟大家分析一下血管内导管类型与主要感染类型。





感染类型：出口部位：出口部位感染
                 沿导管隧道：隧道感染
                 皮下组织：皮下囊感染
                菌血症：导管相关血流感染 CRBSI 查看全部

PVC、CVC、PICC、PORT 四大导管留置时间大对比
护理时间近日推出「颈内静脉留置：敷贴固定需注意的 3 个细节」一文，有站友在文末留言：CVC 能够留置多长时间要拔除？确实，临床中有很多困惑：CVC 刚刚留上才一周时间就堵管了！明明用得好好的留置针，规定时间到了要不要拔除？
结合「静脉治疗护理技术操作规范」、循证依据及笔者的临床经验，对 PVC、CVC、PICC、PORT 留置时间进行总结。
笔者经验仅作参考，欢迎大家留言，分享您的看法和经验。
外周静脉导管（PVC）
PVC 包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。PVC 宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。
静疗规范：外周静脉留置针应 72 h ～ 96 h 更换一次。
循证依据：「成人外周静脉留置针更换时间的最佳实践」指出「可以根据临床指征更换留置针」；英国麻醉师协会「不提倡 72 ～ 96 小时常规更换留置针」并写入指南「安全血管通路 2016」，并建议：留置针穿刺部位应每班观察，如果有炎症、渗出或堵塞的迹象，要拔除留置针。将「临床指征」定义为出现 2 项及以上的如下临床表现：疼痛，局部发热，发红，肿胀及可触及的条索状静脉。
笔者经验：所在科室采用「根据临床指征更换留置针」。
案例分享：护理时间 2016-06-29 曾推出「外周静脉留置针使用 33 天，是去是留不再纠结」一文。患者 2016-05-26 留置，推过造影剂，静滴过脂肪乳剂，2016-07-05 治疗结束出院前拔除，实际使用 41 天。


CVC 是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管。可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

静疗规范：留置 2 ～ 4 周左右。应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。

循证依据：「中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）」：不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I）：不推荐常规更换导管。

笔者经验：根据治疗需要，治疗结束尽早拔除；如治疗需要，每班评估，无并发症可适当延长。

案例分享：患者 CVC 留置时间近 108 天，护理时间 2016-02-29 曾推出「提一个问题：CVC 留置超过 4 周有依据吗？」。而该患者实际使用至 2016-04-17 自动出院，共 158 天。另患者第一次右侧颈内静脉留置时间从 2016-01-13 至 2016-05-31 共 139 天，因出现滴速减慢，予拔除。B 超检查未发现静脉血栓。于 2016-06-02 重新留置，至 2016-07-18 已使用 47 天，目前继续使用中。
 
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。

静疗规范：PICC 留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使用说明书。

笔者经验：根据治疗需要，治疗结束尽早拔除；如治疗需要，无并发症可适当延长。

案例分享：护理时间 2016-02-19 曾推出「PICC 并发湿疹能涂药膏吗？个体化维护，细节决定成败」一文。该患者 PICC 实际留置时间近 14 个月，目前无感染、堵管及静脉血栓等并发症，继续使用中。
 
 
输液港（PORT）

PORT 是指完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

静疗规范：可长期使用，适合 6 个月以上的治疗需要。

产品说明书：按穿刺隔膜能让 19 G 的无损伤穿刺针穿刺 1000 次，蝶翼针连续使用 7 天来计算，输液港可使用 19 年。
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血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)
发表时间：2009-12-09发表者：徐晓帆         中华医学会重症医学分会
中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：安友仲  （北京大学人民医院ICU）；曹相原（宁夏医学院附属医院ICU）；方强（浙江大学医学院附属第一医院ICU），黎毅敏（广州医学院第一附属医院ICU）；刘大为（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科）；马晓春（中国医科大学附属第一医院ICU）；邱海波（东南大学附属中大医院ICU）；汤耀卿（上海第二医科大学附属瑞金医院ICU）；于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院ICU）；俞云松（浙江大学医学院附属第一医院ICU
在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。
本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。
一、血管内导管类型
血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法，见表1。
二、血管内导管相关感染的概念
（一）导管病原菌定植
导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长（>15 CFU)。
（二）导管相关感染
1．出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。
    三、流行病学
1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.9～11.3）/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。
革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。
   微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于1周）的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于1周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。
影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24～48 h）不会引起炎症反应。
2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。
（一）临床表现
CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。
在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。
推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（推荐级别：E）
（二）实验室诊断
包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。
1.快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断CRBSI的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断CRBSI简单快速廉价的方法（仅需100 ml血，30 min）,但对其应用价值评价不一。
2.导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果≥15 CFU，定量培养结果≥1000 CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％。
3.血培养诊断：传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15％～25％被证实存在感染。因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2 h。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。
推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）
推荐意见3：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI（推荐级别：D）
（三）诊断标准
1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
五、预防
CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。
（一）培训与管理
1.专业队伍与培训：缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率,而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。
2．监测与质量管理：质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。
推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)
（二）置管及护理
1.穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。
2.外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。
3.深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。
（1）穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31％比53％），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。
（2）操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。
（3）穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。
（4）导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5～7 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5～7 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。
  近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。
推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（推荐级别：B）
推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）

4．动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。
（三）置管更换时间
1.周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从1987年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（CDC）的推荐提出质疑。
  1987-2004年多项研究显示采用72 h更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是72 h更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。
推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别：D）
2.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日。用于治疗时间需要6 天至1～2月的患者。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。
3.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率<20％。定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需更换导管，显示出CRBSI发生率的降低。
推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)
但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，CRBSI发生仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28 d，则导管相关感染的可能超过24％，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。
推荐意见9：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）
  用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源，即便对于具有免疫抑制的危重癌症患者，其导管相关性定植率不高，为5.4/1000导管日，导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日，较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态，也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。
4．肺动脉导管：肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹，可以预防接触污染，减少导管相关感染的发生，可能的导管相关感染的时间点通常为4～7 d，所以肺动脉导管保留通常不超过3 d。研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7 d。
5.周围动脉导管：临床上往往采取定期更换周围动脉导管作为预防导管相关感染的一种方法，也有研究认为周围动脉导管应当4～6 d更换位点，但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。
（四）导管更换原则
  研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数为5.5，不严格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。
推荐意见10：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48 h（推荐级别：E）
对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，所以2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，但是新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。
推荐意见11：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）
（五）抗生素涂层导管
  主要的抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导管等不同特性的导管。
2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生，降低血行感染所致的死亡率，从疾病预防层面看，节省了抗感染治疗的费用，所以，2002年CDC推荐：常规预防措施实施后，感染几率仍居高不下，可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是激烈的争论从2003年开始，有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的发生，但不能改善患者预后。在2004年一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未显著减少，30 d的存活率，ICU居住时间也未得到改善。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。此派观点认为先前研究存在一些漏洞:（1）定义不明确；（2）流行病学统计错误；（3）缺少关键的反映预后的指标；（4）血行和导管源性感染的不一致；（5）缺乏一定的临床终点事件；（6）未剔除存在的复杂的变量等。所以不能确定抗生素涂层导管可以减少CRBSI，改善预后。但是使用抗生素涂层导管的支持方,对以上观点做出回应。认为反对方存在：（1）对于细菌黏膜源性和皮肤源性的认识不同；（2）终点事件认定错误，CRBSI发生率可以且应当作为预后指标；（3）统计分析中不存在因为ITT(意向性分析 ITT intent-to-treat)分析导致的偏差；（4）混杂因素得到了随机化；（5）过于严格的入组和排除标准；（6）缺乏大规模资助进行验证。
所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。
推荐意见12：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）
（六）全身抗生素预防
   研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。
（七）局部抗生素软膏预防
聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。
六、消毒
1.手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70％（V/V％）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。
手部消毒、严格的无菌技术、聚维酮碘消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70％酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。
推荐意见13：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施(推荐级别：A)
2.无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。
导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料>金属）、穿刺部位（股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉）、放置方法（切开置管>经皮穿刺置管）、导管腔数（3>2>1）和导管留置的时间。
由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。
推荐意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)
  3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2％洗必泰常作为首选,也可选用2％碘酊、以及0.5%～1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。
推荐意见15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊(推荐级别：B)
4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。
  敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2 d更换一次。
关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。
   洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。
七、压力监测  
  条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。
推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)
八、其他策略
1.导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。
2.封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。
导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初24 h中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。
九、治疗
（一）导管相关感染的处理
  当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。
1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。
2.周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。
推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：B）
3.中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。
有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官衰竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。            
如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。
推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B）
推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）
获得病原学资料后，是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况，如：有无持续感染、复杂性感染的表现等。
凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究。有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46％的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。
当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。
推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B）
虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。
推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）
念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。
推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）
4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置：植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及黏膜正常定植的微生物时（如凝固酶阴性葡萄球菌），如果临床上没有明确的感染证据，应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管。
推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性（推荐级别：C）
在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导管相关菌血症的前瞻性研究中发现，严重感染与出口局部的感染强烈提示需要拔除导管。另一项对207例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因素；虽然有一些研究表明，在应用抗生素的条件下可继续保留导管，但是另有研究证实此时继续保留导管可增加菌血症的复发，甚至增加病死率。总之，目前没有足够的证据表明在明确感染后仍保留隧道式导管是安全的。
但是，在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症（非复杂性感染），无隧道及出口部位感染，应该至少采用7 d的全身抗生素治疗和14 d的抗生素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物。
推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置（推荐级别：B）
（二）抗生素治疗
一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并发症的处理。
1.经验性抗生素应用：鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。
导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗生素药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。
当然，对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。根据2005年和2006年中国CHINET细菌耐药性监测结果，碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。
初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径，当患者病情逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗生素药物。
推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物(推荐级别：E)
2.目标性抗生素应用及疗程：目标性抗生素治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。
抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。
若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性静脉炎4～6周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7～10 d的抗生素治疗。
由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7 d。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素 “封闭”治疗(antibiotic - lock)10～14 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。
金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14 d。有研究显示，与疗程大于14 d比较，疗程小于14 d患者病死率明显增高。
甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗生素药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。
推荐意见26：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周(推荐级别：B)
一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。
对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。
推荐意见27：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周(推荐级别：D)
目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10～14 d。
（三）CRBSI严重并发症的处理
1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。
2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。
感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4～6周。

附录：Delphi分级标准：推荐意见的推荐级别：A级：至少有2项I级研究结果支持；B级：仅有1项I级研究结果支持；C级：仅有II级研究结果支持；D级：至少有1项III级研究结果支持；E级：仅有IV级或V级研究结果支持。研究文献的分级：I级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较高；III级：非随机，同期对照研究；IV级：非随机，历史对照研究和专家意见；V级：系列病例报道，非对照研究和专家意见。 查看全部

ICU导管相关血流感染（CRBSI）监测方案.doc


 

中心静脉导管集束化干预需要多模式的贯彻策略
2016-04-10 14:20 来源：丁香园
每年，医疗相关感染（health-care-associated infections，HAI）都会影响世界范围内数以百万的患者。在特别护理单元（intensive care units，ICU），所有 HAI 患者中有 12％～15% 是血流感染，其中最常见的与中心静脉导管的使用相关，从而增加了额外的发病率和死亡率，并导致了医疗资源的浪费。
中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）与设备和操作风险相关。外部的风险因素包括：穿刺部位（如股、颈部）、留置导管数量及设备留置时间等。采用最大无菌屏障（maximum sterile barrier）预防、恰当的无菌技术和使用醇基洗必泰进行皮肤消毒是进一步预防感染的措施，被认为是中心静脉导管集束干预策略（central-line bundles）和患者监护最好的方式。
最佳的实践干预措施可以优化集束化的程序和技术，通过使用多渠道策略来教育、训练、贯彻、宣传，从而真正降低 CLABSI。近期的 The Lancet 感染病学杂志上， Erwin Ista 及其同事就这一问题进行了综述。
他们分析了全球范围内共 2370 个 ICU（包括成人、儿童、新生儿）中心静脉置管集束化管理策略下的 CLABSI 发生率，并对中心静脉置管集束化管理策略下预防 CLABSIs 的效果（插入和留置，或两者皆有）进行了评估。这是目前该领域最大型、全面的综述。尽管中心静脉置管集束化管理显著降低 CLABSI 发生率的主要结果并不令人惊讶，但这个综述提供了一些意料之外的重要发现。
研究发现，基线发生率变量呈地理性分布，在高收入国家发生率较低。高基线发生率的环境 CLABSI 降低较显著，但在医院资源有限的情况下进行多方面的干预措施可与高收入国家达到同样的效果。
Ista 他们的综述也调查了性能指标所起的作用，发现这些信息经常是缺失的，即使提供了这些指标，质量也是低的。报告中程序指标的缺失是感染控制研究的常见缺点，但是这些信息有助于评估行为干预到患者床旁实践之间的转换。最后，集束化策略随着时间的持续，效果也越好，原因还不十分清楚。可能，CLABSI 干预措施的多模态性是它的核心。
在该系统综述中，2013 年以后发表的文章对于中心静脉导管集束干预策略的效果并没有提供进一步的认识。然而，这些发现并不意味着新的研究没有给 CLABSI 预防基础提供进一步的证据。例如，发表在两年后的重点研究证明锁骨下静脉入口优于颈静脉；醇基洗必泰优于醇基的碘；多渠道策略不仅仅能够在 ICU 发挥作用，在整个医院也可以。
尽管 CLABSI 预防的效果毋庸置疑，但是集束化有一个重要的缺点就是执行不容易。Ista 及其同事们制定了教育、执行、反馈的清单。清单核对是最常使用的执行策略，可以清楚地讨论流程和领导力。这个部分是他们的综述中最弱的部分。很多研究很少提供相关执行流程的细节。进一步分析发现，Ista 的研究在集束化的组成和贯彻策略上有相当的混杂性。
成功的案例通常依赖于当地环境的策略适应性。作者提到成功最重要的因素是对于集束化策略复杂性的改革和医院文化的理解。集束化策略遵循的是确定的感染预防模式和控制流程，这些建立在多模式和多学科方法之上。
采用和贯彻感染预防策略需要落实到床旁，集束化策略也是一样的。它们可以预防中心静脉感染，但是成功的多模式管理方法的贯彻需要适用于当地现状。此外，对性能指标持续监测的循证研究是中心静脉导管感染预防研究的主题。
扩展阅读
中心静脉导管集束干预策略是指采用一系列有循证证据基础的治疗护理策略来预防中心静脉导管相关感染。
这些策略包括手卫生、穿刺置管时最大程度的提供无菌保护（即前文所述的最大无菌屏障：插管时穿戴无菌口罩、帽子、手套、手术衣、铺覆盖患者全身的无菌手术巾等）、皮肤消毒、选择最合适的穿刺部位、以及对于留置导管取出时机的把握。并在这基础之上，通过清单核对来确认操作是否严格执行，进行不间断地强化。这种打包式的管理中心静脉导管插入、留置、拔除的策略就称为集束化干预策略。 查看全部

Tags: 导管相关性尿路感染  
2016-6-2 作者：MedSci   来源：MedSci
导管相关的尿路感染（UTI）是在医院中与公共设备相关的感染。两个技术因素 —适当导管使用，无菌的插入，和适当的维护—和社会适应性因素，如在医院单位文化和行为的变化，对于预防防止导管相关的UTI是非常重要的。

该研究由卫生保健研究与质量资助，旨在减少在重症监护病房（ICU）和非ICU的导管相关性尿路感染。主要项目特点是在预防导管相关UTI中，主办机构和医院，收集数据，以及关键技术和社会适应性因素的信息传播。研究人员在三个阶段收集导管使用和导管相关UTI率数据：基线（3个月），实施（2个月）和可持续性（12个月）。多级负二项式模型被用来评估导管的使用和导管相关UTI率的变化。

该研究的数据来源于32个州603家医院926个单位（59.7％为非ICU，40.3％为ICU），哥伦比亚特区和波多黎哥。未经调整的导管相关UTI率从每1000导管日2.82降至2.19例感染。在调整后的分析中，导管相关UTI率从每1000导管日2.40降至2.05例感染（发病率之比为0.86；95％可信区间[CI]，0.76至0.96; P=0.009）。在非ICU中，导管使用从20.1％降至18.8％（发病率之比，0.93; 95％CI，0.90至0.96，P<0.001），导管相关UTI率从每1000导管日2.28例降低至1.54例感染（发病率之比，0.68; 95％CI，0.56至0.82; P<0.001）。ICU中导管的使用和导管相关UTI率大致维持不变。对于导管的使用（P=0.004）和导管相关UTI率（P=0.001），异质性检验（ICU vs 非ICU）非常显著。

该国家性预防方案的出现，可以减少非ICU中导管的使用和导管相关UTI率。

原始出处：

Sanjay Saint,Todd Greene,Sarah L. Krein,,et al.A Program to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Acute Care,NEJM,2016.6.1 查看全部

透析回路血培养能够较好诊断导管相关性血流感染
2016-06-09 08:20 来源：丁香园作者：赵传燕导管相关性血流感染（CRBSIs）是血液透析（HD）的常见并发症，其患者发病率和死亡率逐年增高，已成为卫生保健机构的财政支出负担。及时准确地诊断 CRBSIs 对于针对性使用抗生素，确定导管的拔除以及减少导管感染的并发症是有必要的。

目前指南的推荐是根据行临时中心静脉置管用于输液、化疗以及肠外营养等其他非血液透析治疗得到的数据，这些指南对 HD 人群的适用存在争议。与其他中心静脉导管不同，HD 导管在 HD 过程中涉及血流动力学改变，包括血液的输出、传输、回收过程。因此，在肾脏领域急需 HD 导管相关感染的指南指导临床实践。
2016 年 5 月，加拿大的 Charmaine E. Lok 教授等在 CJASN 杂志上发表了文章。为了确定美国感染病学会（IDSA）标准是否适用于诊断 HD 患者 CRBSI，比较透析回路与外周血培养的优劣用于诊断 CRBSI。
主要从外周血、透析回路以及导管中心获得的血培养的敏感性、特异性以及准确性入手，评估外周血培养诊断 CRBSI 的可靠性和困难。论证 IDSA 指南推荐能否应用 DTTP（阳性报警时间差）诊断 HD 患者 CRBDSI。DTTP 是指经血管内插管留取血液和经皮穿刺留取血液，同时做血培养时，两者的报警时间差。当 CRBDSI 时经导管采集的血液培养阳性报警时间必然比经皮标本短。
本研究于 2011 年~2014 年在多伦多一家大型血液透析中心进行，前瞻性随访 210 例使用导管的成人患者，CRBSI 的症状包括在透析前体温 >38.0℃ 或透析过程中体温 >37.7℃ 伴随寒颤、无力。出现上诉症状经患者同意立即从导管和外周血中留取血样本。
87 例患者怀疑患 CRBSIs 共 178 次，其中 62 例患者进行了血培养阳性共 100 次，以外周血培养阳性为金标准作为参考，HD 回路样本进行血培养其敏感性、特异性、准确性分别为 93.5%、100%、95%。而联合外周血和导管动脉端血培养其敏感性、特异性、准确性相对偏低，分别为 91.7%、93.1%、92.7%。但使用 DTTP 的诊断标准，仅少于 1/3 的结果符合诊断。
由此可见，HD 患者从 HD 回路以及导管静脉端血培养能够较好诊断 CRBSIs，但是联合外周血诊断其敏感性、特异性、准确性较低。而 DTTP 并未增加诊断的准确性，并且存在潜在的静脉损伤。进一步的研究需要考虑这些标准对特殊人群的适用性以及制定适当的血液透析 CRBSIs 诊断标准。 查看全部

贯穿性菌血症的概念：是指用抗生素治疗后仍持续存在的菌血症。
注释1：早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗生素治疗导致的。
注释2：晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶如脓肿没有彻底地引流 。

中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）的判断方法
根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。
（1）保留导管者结果解释：见下表
中心静脉导管血        外周静脉血        条件        结果判断
＋        ＋        细菌种属相同        CR-BSI
－        ＋        金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌        CR-BSI
＋        ＋        导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟        提示为CR-BSI
                导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍       
＋        －                不能确定
－        －                不是CR-BSI
①如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI(如果报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。
②如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。
③如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI。
④如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI。
（2）已拔除导管结果解释：见下表
导管尖端或整根        外周静脉血1        外周静脉血2        结果判断
＋        ＋        ＋        CR-BSI
＋        ＋        －       
－        ＋        －        培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI
－        ＋        ＋       
                       
＋        －        －        导管定植菌
－        －        －        不是CR-BSI
①如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。
②如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。
③如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。
④如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是CR-BSI。
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预防中央导管相关血流感染，你须了解……
作者：复旦大学附属中山医院 胡必杰 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 刘荣辉 南方医科大学珠江医院 陈玉平
来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-23





　中央导管相关血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位感染无关的血流感染。在美国，每年CLABSI发病数近25万例，每年造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万例。发展中国家CLABSI的发病率是美国的3～4倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见的发病原因。
目前，国际上很多学术组织或国家均发布了CLABSI预防与控制指南。其中，最新、最具权威性的是美国疾病与预防控制中心（CDC）于2011年更新发布的《血管内导管相关感染预防指南》。下面，本文将对预防与控制CLABSI的最佳实践措施进行详细介绍。
循证医学证据支持的预防与控制措施
员工培训
无论是在发展中国家还是发达国家，均有充分的证据证实，加强员工培训可以有效降低CLABSI的发病率。
手卫生
在日常诊疗过程中，医务人员的手很容易受到细菌污染。大量临床干预研究显示，采取包括手卫生在内的综合措施，可以有效降低CLABSI发病率。
最大无菌屏障
最大无菌屏障是指进行中央导管插管或通过导丝更换导管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子。采用最大无菌屏障可使CLABSI的发病风险降低约80%。最大限度地预防导丝污染是降低CLABSI发病风险的重要原因。
使用氯己定酒精溶液消毒皮肤效果最佳
选用2%氯己定和0.5%氯己定70%酒精溶液，作为成  人中央导管插管部位的皮肤消毒剂，优于1%碘伏和70%酒精，而酒精制剂（如碘伏酒精）又优于碘伏水溶液。这是由于氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而碘伏的持续抗菌活性则极弱。
敷料更换
覆盖穿刺部位的纱布敷料应每2天更换1次，透明敷料应每7天更换1次，在出现潮湿、松动或脏污时应随时更换。然而，更频繁的更换不但不能有效减少CLABSI的发生，相反还会导致局部皮肤的损害，增加患者的不适和医疗花费。
使用前须有效消毒导管接头
导管接头是长期使用的中央导管发生细菌入侵的主要门户。使用70%酒精或酒精氯已定棉片，环形擦拭接头至少15秒，可达到良好的消毒效果。
输液管路和接头的更换
丙泊酚为由活性成分2，6-二异丙基苯酚与大豆油、蛋黄卵磷脂、甘油配制成的乳液。在室温下，细菌可在开启的丙泊酚中快速生长。使用时，应严格遵守无菌操作规程，减少操作导致的药物污染，同时，根据生产商的建议，每6或12小时更换输注装置，或在更换药瓶时更换输注装置。
当输注不容易促进细菌生长的液体（如非血液制品及营养液）时，每72～96小时更换一次输液装置（包括二级装置和连接器等），是安全和经济的。
目前，还缺乏关于肠外营养液，特别是含脂肪的肠外营养液输注装置更换频次对输液装置感染影响的研究，故现无证据建议输液装置更换时间可超过美国CDC指南推荐的每24小时一次。
循证医学证据支持的特殊预防与控制措施
在临床上，当采用包括导管插管和维护人员的教育、最大无菌屏障预防、使用浓度大于0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤三项综合措施，仍不能有效控制CLABSI时，可考虑采用如下特殊预防措施。
抗感染导管
对于导管预期留置时间超过5天的患者，可使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的中央导管。
抗感染敷料
氯己定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷，降低CLABSI和局部感染的发生风险。但由于存在高发接触性皮炎的风险，此敷料对于出生2周内的低体重患儿不适用。
氯己定洗浴
氯己定洗浴可减少皮肤表面的暂居菌，并能抑制其生长，从而降低CLABSI风险。
抗微生物药液封管
目前，美国食品与药物管理局（FDA）并未批准任何可用于中央导管封管的抗微生物药液。虽然大量随机对照试验采用抗微生物药液封管获得了有益的结论，但目前还很难做出统一的标准化建议。
对于长期置管患者，当已最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次CLABSI的发病史者，可使用抗微生物药液封管。
抗菌药膏
在置管部位使用抗菌药膏与白色念珠菌导管定植率的增加有关，长期局部使用莫匹罗星，会造成新生儿中央导管穿刺部位皮肤耐药菌增加；但在透析导管穿刺部位使用抗菌药膏，可有效预防CLABSI发生，且未见不良反应。
循证医学证据不支持或有争议的预防与控制措施
常规预防性使用抗菌药物
患者并不能从常规预防性使用抗菌药物中获益。
常规更换导管
通过导丝更换导管，一方面可以避免重新穿刺，对于肥胖、严重烧伤和存在凝血功能障碍的患者尤其有利；另一方面，与在新的部位重新进行插管相比，通过导丝更换导管可使患者出现机械并发症的风险减少，但并不能降低感染风险。
常规使用抗凝剂冲管和封管
对于大部分患者，使用生理盐水冲管和封管是安全有效的。对于特殊患者，在使用抗凝剂冲管和封管时，应对肝素相关性血小板减少症保持高度警惕，严密观察并发症的发生。
鉴于肝素相关性血小板减少症的严重后果，不考虑常规使用肝素冲管。但在脐动脉导管输液中加用低剂量肝素，可预防导管堵塞，保持导管通畅。
推荐我国实施的循证预防与控制措施
2010年，我国卫生部发布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南》，同时，不少医疗机构在建立健全中央导管相关血流感染（CLABSI）的管理规章、操作规程、人员培训、建立专业队伍及循证实践方面做了大量卓有成效的工作。但目前各地发展很不平衡，广泛实施循证医学不支持的做法仍有发生。
因此，根据国际最新CLABSI预防与控制指南，以及最新循证医学证据，结合我国实际情况，推荐我国实施如下CLABSI预防与控制措施：
1.对医务人员进行中央导管置管适应证、置管操作流程、导管维护、中央导管相关感染预防与控制教育。只有经过专门培训且具备中央导管置管和维护资格的人员，才能进行该项操作。
2.定期评估中央导管置管和维护人员对指南建议的依从性。
3.触摸置管部位前，以及在置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生，可洗手或卫生手消毒。除非遵循无菌技术，否则消毒后不应触摸置管部位。
4.中央导管置管或经导丝更换导管，应使用最大无菌屏障，包括非无菌帽子和口罩，无菌手术衣、手套和大无菌巾。
5.置管和维护遵循无菌技术。
6.在置管和更换敷料前，首选浓度超过0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤。
7.置管前确保消毒剂已干燥。
8.对高危患者和部门进行目标性监测。
9.用无菌纱布或无菌透明、半透性敷料覆盖置管部位。
10.当出现潮湿、松散或明显污染时，应更换敷料。
11.短期中央导管应至少每7天更换一次透明敷料，除非儿科患者发生导管移位的危险高于更换敷料的益处。
12.短期中央导管至少每2天更换一次纱布敷料。
13.在患者情况允许时，更换敷料时应目测置管部位，如出现肿胀、不明原因发热及其他局部或血流感染征象，应去除敷料进行检查。
14.若有条件，宜使用超声引导技术置管，以减少试穿的次数和机械并发症。进行超声引导的操作人员应接受全面培训。
15.使用能满足患者需求的最少腔数的中央导管。
16.对于综合措施不能有效降低中央导管相关血流感染，且预期留置导管超过5天的患者，可选含氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平的抗菌导管。
17.成年患者宜选锁骨下静脉留置非隧道式导管。在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险（如气胸、锁骨下动脉穿刺、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、空气栓塞、血栓形成和导管错位），****应避免选择股静脉为置管部位。
18.未严格遵循无菌技术的紧急插管应在48小时内更换导管。
19.每日评估导管的必要性，及时拔除不必要的导管。
20.不要通过常规更换中央导管来预防导管相关感染。
21.导管及置管部位不要浸水。
22.选用无针系统时，首选分隔膜接头而非机械阀接头，因后者会增加感染风险。
23.使用灭菌预填充注射器代替人工抽取盐水进行血管内给药。
24.使用合适的消毒剂（氯己定、碘伏或70%酒精）擦拭消毒无针导管系统的端口。
25.输注非血液、血制品或脂肪乳剂的给药持续装置（包括附加装置）更换频率应不短于96小时，但至少应7天更换一次。输注血液、血制品或脂肪乳剂（包括含氨基酸和葡萄糖的3合1溶液或单独输入）的管路应在24小时内更换。输注丙泊酚的管路应每6小时或12小时更换，丙泊酚药瓶的更换应遵循生产厂家的建议。
26.输注营养液应使用无排气管的密闭软包装。
27.每日使用浸有2%氯己定的毛巾清洗或清洁重症监护病房（ICU）患者。
28.推荐基于医院特定的或协作的多策略干预组合，改善循环实践的依从性。
29.在置管前或置管期间，不要常规使用全身性抗菌药物来预防导管定植或CLABSI。
30.除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或乳膏，以免增加真菌感染和抗菌药物的耐药性。
链接:http://www.cmt.com.cn/subjectD ... .html
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