事故

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浙江艾滋感染事件:为什么医院管不住一根管子?

感染暴发事件及医院感染纠纷案例吉林家园&& 发表了文章 • 1 个评论 • 866 次浏览 • 2017-02-10 15:44 • 来自相关话题

到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在浙江一家医院群体爆发了。
据当地卫计委的官网通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
实际上,对于艾滋病感染问题,几十年来,医院机构已经出台完善了许多制度和措施,层层防护,包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下,艾滋病这样的传染病,已很难在医疗过程中找到扩散的机会。
但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
事事监管的难度大是一种客观事实,管理方面制度的粗放,也是一个原因。
比如在此次艾滋事件中,“一人一管一抛弃”的规定,从道理上讲,每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院,能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作,说明其重复使用管子的次数不止一次,如果没有引发不良后果,恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。
之所以违规的行为常常被忽视,就是因为在院感(医院感染)方面的投入,常常看不到即时的反馈,在这方面的违规,也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定,很多医院领导也存在这样的侥幸心理,特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下,适当松一松也是管理者并不排斥的问题。
虽然按照我国的医院感染的管理要求,医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件,这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击,常常抵不过医院现实的成本。故而,在现实的工作中,院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。
在浙江爆发的这起事件中,据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查,结果都正常,混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中,当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念,从而,规则在其手中睡觉也就不足为奇了。
因为一个看似不起眼的管子,招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训,而教训的本质却是,医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中,不能让规则显示出应有的尊严,对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。





供  稿:赵羽佳  梅河口市中心医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海 查看全部


到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在浙江一家医院群体爆发了。
据当地卫计委的官网通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
实际上,对于艾滋病感染问题,几十年来,医院机构已经出台完善了许多制度和措施,层层防护,包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下,艾滋病这样的传染病,已很难在医疗过程中找到扩散的机会。
但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
事事监管的难度大是一种客观事实,管理方面制度的粗放,也是一个原因。
比如在此次艾滋事件中,“一人一管一抛弃”的规定,从道理上讲,每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院,能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作,说明其重复使用管子的次数不止一次,如果没有引发不良后果,恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。
之所以违规的行为常常被忽视,就是因为在院感(医院感染)方面的投入,常常看不到即时的反馈,在这方面的违规,也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定,很多医院领导也存在这样的侥幸心理,特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下,适当松一松也是管理者并不排斥的问题。
虽然按照我国的医院感染的管理要求,医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件,这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击,常常抵不过医院现实的成本。故而,在现实的工作中,院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。
在浙江爆发的这起事件中,据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查,结果都正常,混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中,当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念,从而,规则在其手中睡觉也就不足为奇了。
因为一个看似不起眼的管子,招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训,而教训的本质却是,医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中,不能让规则显示出应有的尊严,对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。





供  稿:赵羽佳  梅河口市中心医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海

浙江省卫计委通报重大医疗事故

感染暴发事件及医院感染纠纷案例吉林家园&& 发表了文章 • 1 个评论 • 710 次浏览 • 2017-02-10 15:44 • 来自相关话题

据2月9日出版的《浙江日报》消息,1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。
  省卫计委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。
  经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
  省委、省政府高度重视,主要领导对此事多次作出指示批示,要求本着对人民健康高度负责的态度,全力做好感染者治疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人。
  省卫计委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作管理,坚决防止类似事件发生。
  目前,有关部门已对省中医院相关责任人作出严肃处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。
  直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。

 


供  稿:许   晶  四平市第一人民医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海 查看全部
据2月9日出版的《浙江日报》消息,1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。
  省卫计委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。
  经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
  省委、省政府高度重视,主要领导对此事多次作出指示批示,要求本着对人民健康高度负责的态度,全力做好感染者治疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人。
  省卫计委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作管理,坚决防止类似事件发生。
  目前,有关部门已对省中医院相关责任人作出严肃处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。
  直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。

 


供  稿:许   晶  四平市第一人民医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海

浙江艾滋感染事件:为什么医院管不住一根管子?

感染暴发事件及医院感染纠纷案例吉林家园&& 发表了文章 • 1 个评论 • 866 次浏览 • 2017-02-10 15:44 • 来自相关话题

到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在浙江一家医院群体爆发了。
据当地卫计委的官网通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
实际上,对于艾滋病感染问题,几十年来,医院机构已经出台完善了许多制度和措施,层层防护,包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下,艾滋病这样的传染病,已很难在医疗过程中找到扩散的机会。
但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
事事监管的难度大是一种客观事实,管理方面制度的粗放,也是一个原因。
比如在此次艾滋事件中,“一人一管一抛弃”的规定,从道理上讲,每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院,能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作,说明其重复使用管子的次数不止一次,如果没有引发不良后果,恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。
之所以违规的行为常常被忽视,就是因为在院感(医院感染)方面的投入,常常看不到即时的反馈,在这方面的违规,也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定,很多医院领导也存在这样的侥幸心理,特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下,适当松一松也是管理者并不排斥的问题。
虽然按照我国的医院感染的管理要求,医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件,这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击,常常抵不过医院现实的成本。故而,在现实的工作中,院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。
在浙江爆发的这起事件中,据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查,结果都正常,混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中,当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念,从而,规则在其手中睡觉也就不足为奇了。
因为一个看似不起眼的管子,招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训,而教训的本质却是,医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中,不能让规则显示出应有的尊严,对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。





供  稿:赵羽佳  梅河口市中心医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海 查看全部


到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在浙江一家医院群体爆发了。
据当地卫计委的官网通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
实际上,对于艾滋病感染问题,几十年来,医院机构已经出台完善了许多制度和措施,层层防护,包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下,艾滋病这样的传染病,已很难在医疗过程中找到扩散的机会。
但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
事事监管的难度大是一种客观事实,管理方面制度的粗放,也是一个原因。
比如在此次艾滋事件中,“一人一管一抛弃”的规定,从道理上讲,每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院,能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作,说明其重复使用管子的次数不止一次,如果没有引发不良后果,恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。
之所以违规的行为常常被忽视,就是因为在院感(医院感染)方面的投入,常常看不到即时的反馈,在这方面的违规,也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定,很多医院领导也存在这样的侥幸心理,特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下,适当松一松也是管理者并不排斥的问题。
虽然按照我国的医院感染的管理要求,医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件,这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击,常常抵不过医院现实的成本。故而,在现实的工作中,院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。
在浙江爆发的这起事件中,据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查,结果都正常,混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中,当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念,从而,规则在其手中睡觉也就不足为奇了。
因为一个看似不起眼的管子,招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训,而教训的本质却是,医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中,不能让规则显示出应有的尊严,对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。





供  稿:赵羽佳  梅河口市中心医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海

浙江省卫计委通报重大医疗事故

感染暴发事件及医院感染纠纷案例吉林家园&& 发表了文章 • 1 个评论 • 710 次浏览 • 2017-02-10 15:44 • 来自相关话题

据2月9日出版的《浙江日报》消息,1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。
  省卫计委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。
  经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
  省委、省政府高度重视,主要领导对此事多次作出指示批示,要求本着对人民健康高度负责的态度,全力做好感染者治疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人。
  省卫计委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作管理,坚决防止类似事件发生。
  目前,有关部门已对省中医院相关责任人作出严肃处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。
  直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。

 


供  稿:许   晶  四平市第一人民医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海 查看全部
据2月9日出版的《浙江日报》消息,1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。
  省卫计委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。
  经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
  省委、省政府高度重视,主要领导对此事多次作出指示批示,要求本着对人民健康高度负责的态度,全力做好感染者治疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人。
  省卫计委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作管理,坚决防止类似事件发生。
  目前,有关部门已对省中医院相关责任人作出严肃处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。
  直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。

 


供  稿:许   晶  四平市第一人民医院
编  辑:宋培林  李晓晨
审  稿:孙丽萍  杨云海