世界艾滋病日丨关于医务人员，我们宣传的目的是希望您更好的做好职业防护

编辑：左岸

前言
根据世卫组织和联合国艾滋病规划署的估计，截至2016年底，全球约有3670万艾滋病毒感染者。同年，约180万人新感染了艾滋病毒，100万人死于艾滋病毒相关原因。
截至2015年底,我国报告现存活15岁及以上的HIV感染者57.1万,报告病例数超过1万的省份达到了15个；2015年新发现15岁以上HIV感染者11.5万,超过5000例的省份达到了9个;2015年新发现病例男女比为3.7∶流行模式表现复杂,未来的艾滋病预防控制面临更大的挑战。
艾滋病最重要的播途径就是经过血液传播，而医务人员职业暴露最危险也是最常见的方式就是血液暴露。在世界范围医务人员由于职业暴露而感染艾滋病的案例已是屡见不鲜。今年是第30个世界艾滋病日，面对各种宣传资讯，感控plus最想强调的是，请医务人员，务必做好职业防护！
国家卫计委发布GBZ 227—2017职业性传染病的诊断，首次将医务人员意外感染HIV纳入职业性传染病范畴，并于2017年11月1日起实施。

[h1]医务人员HIV职业暴露及现状[/h1]医务人员HIV 职业暴露 医务人员在工作过程中意外被HIV 感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV 感染的情况。

1984 年国外首次报道一名医务人员因破损的皮肤接触到污染的血液而感染艾滋病病毒，从而引起许多国家对艾滋病病毒职业暴露的重视。
我国已逐渐重视医务人员发生HIV职业暴露现象，2013 年12月国家卫生和计划生育委员会已经将医疗行为致血源性疾病传播的艾滋病归为职业病范畴。
研究表明，锐器伤传播血源性传染病的危险性远大于其他途径（皮肤、黏膜）。美国每年发生锐器伤６０万～８０万例，其中护士锐器伤约占８０％以上，高于医生。

某三甲医院244718名住院患者四病检测

某三甲医院2010-2014 年，住院患者HBsAg、抗-HCV 阳性率为9. 52%和0. 44% ；抗-HIV、抗-TP 的阳性检出率逐年增加，5 年阳性率分别为0. 98% 和9. 31% 。
[h1]HIV 职业暴露及感染情况[/h1]2004-2014年，全国各地向中国疾病预防控制中心（Center forDisease Control and Prevention, CDC）报告的HIV职业暴露共8339 例。

国内有限的文献报道我国也存在着发生HIV 职业暴露后不按规定报告的现象。这增大了暴露者因不能及时接受规范处置而感染HIV 的风险，也不利于今后HIV 职业暴露感染的认定，难以维护暴露者的合法权益。
虽然职业暴露后感染HIV 的几率并不高，但一旦发生感染，将对暴露者的身心健康带来极大的伤害。
[h1]艾滋病病毒职业暴露高危环节[/h1]荷兰医学学术中心2003－2010 年的研究显示，平均每天有0．55 例医务人员发生职业暴露的报告，其中针刺伤占2 /3，而发生针刺伤后，HIV 感染率为0.3%。

我国医务人员职业暴露主要为针刺伤，护理工作者为主要暴露人群。污染物主要来源为患者血液及含血体液，其中HIV 职业接触占全部血源性病原体8.9%

造成血源性职业暴露的方式主要是锐器伤，包括输液针、采血针、胰岛素针、手术刀等；黏膜暴露中以眼睛暴露为主；锐器伤职业暴露操作环节中锐器处理居首位，其次是输液拔针和回套针帽。

而一般低年资医务人员是职业暴露发生的较高危群体，这可能与其操作不够熟练，对隔离防护执行程度不到位有很大关系。
[h1]暴露级别判定[/h1]一级暴露 暴露源为含有HIV的体液或者含有HIV 的体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。

二级暴露 暴露源为含有HIV 的体液或者含有HIV 的体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为浅表皮肤擦伤或针刺伤。
三级暴露 暴露源为含有HIV的体液或含有HIV 的体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
[h1]职业暴露后的心理应激反应[/h1]血源性传染病职业暴露严重威胁医务人员身心健康，引起焦虑、抑郁，甚至创伤后应激障碍(post—traumatic stress disorder，PTSD) 的发生。这些心理应激症状通常在接触暴露后立即发生，在接受PEP或等待抗体检查结果时(例如暴露后的0～ 3月内)仍可能会持续存在。

医务人员在发生暴露后采取PEP进行疫苗接种的4个时间：暴露时、暴露后1个月、暴露后2个月、暴露后4个月分别有不同程度的心理应激反应。暴露后心理应激水平先升高，暴露后1个月时心理应激水平达到最高，然后逐渐降低。

医院管理者应在不同阶段为职业暴露的医务人员提供相应的心理指导，争取早预防，有效缓解负性情绪，减轻发生暴露后的心理负担。有研究表明可以通过有效的心理社会干预，例如开展认知行为疗法(CBT) ，可以有效地改善情绪、认知，早期预防创伤后应激障碍及相关症状的发生。
[h1]职业暴露后的处置[/h1]用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。

如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。
接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。
在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。
如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。
接触后应于六个月内开展艾滋病病毒追踪检测，包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
如果疾病伴随反复出现的急性症状，则开展艾滋病病毒抗体检测。
接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。
在接触后72小时内评估接触者的接触后预防水平，并进行至少2周的药品毒性监测。
[h1]国外HIV 职业暴露感染规范[/h1]2001 年美国CDC 发布了HBV、HCV 和HIV 职业暴露管理及暴露后预防（postexposure prophylaxis, PEP）指南，详细介绍了HIV 职业暴露感染的管理及认定流程，并于2013 年对其中的PEP 方案以及暴露者随访检测期进行更新；

2000 年南非卫生部发布HIV 职业暴露管理指南，对HIV 职业暴露感染认定及补偿的前提、细节及程序的具体流程等做了介绍；
2004年英国AIDS 首席医学官员专家顾问组对HIV 职业暴露后的处理措施给出了建议。

如何预防艾滋病职业暴露提高医务工作者HIV防护意识，在工作中实施普遍性防护原则，是预防因职业暴露而发生的HIV 感染的关键。
重视患者血源性传染病标志物检测，加强医务人员职业暴露的培训及安全教育、规范操作过程，推行普遍性防护原则，对工作环境及防护设施设备定期做质量监控和监督，做好职业暴露后正确的处理及管理，配备必要的防护药品和器材。

采用安全注射系统切断了职业暴露发生的必要环节。欧盟立法甚至通过迫使医疗机构采取预防针刺伤员工的措施，并强烈建议安全工程医疗设备的使用。

随着AIDS（限于医疗卫生人员及人民警察）被纳入职业性传染病目录，我国医疗卫生人员及人民警察的权益得到了进一步保障。然而，HIV职业暴露感染的认定须遵循规范的程序，发生职业暴露后应及时报告，规范处置。各相关医疗机构应加强HIV 职业暴露预防及处置相关的培训，制定应急预案，一旦发生暴露后要正确处理，尽早向处置机构报告，以便获得权威的指导。

参考文献

温玉洁, 赵琦, 邱茂锋. HIV职业暴露感染的认定与补偿[J]. 传染病信息, 2016, 29(6):329-332.
王华, 江灵, 黄远帅. 住院患者血源性病原体检测及医务人员职业暴露分析[J]. 中国输血杂志, 2016, 29(10):1176-1178.
孙继伟, 韩瑜, 白华羽,等. 医务人员血源性传染病职业暴露后心理应激反应的纵向研究[J]. 中国心理卫生杂志, 2017, 31(3):190-194.
FＲIJSTEIN G，HOＲTENSIUS J，ZAAIJEＲ H L． Needle stick injuries and infectious patients in a major academic medical centre from 2003 to 2010〔J〕．Neth J Med，2011，69( 10) : 465．
喻航, 赖文红, 李恬,等. 四川省893例艾滋病病毒职业暴露个案分析[J]. 预防医学情报杂志, 2016, 32(5):441-444.
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 解读《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》［EB/OL］. ［2016-10-20］. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj
GBZ/T 213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》
王丽艳, 秦倩倩, 丁正伟,等. 中国艾滋病全国疫情数据分析[J]. 中国艾滋病性病, 2017(4):330-333.

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2017-12-01

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