预防中央导管相关血流感染，你须了解……(胡教授﹑CEO之大作)

预防中央导管相关血流感染，你须了解……
作者：复旦大学附属中山医院 胡必杰 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 刘荣辉 南方医科大学珠江医院 陈玉平
来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-23


　中央导管相关血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位感染无关的血流感染。在美国，每年CLABSI发病数近25万例，每年造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万例。发展中国家CLABSI的发病率是美国的3～4倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见的发病原因。
目前，国际上很多学术组织或国家均发布了CLABSI预防与控制指南。其中，最新、最具权威性的是美国疾病与预防控制中心（CDC）于2011年更新发布的《血管内导管相关感染预防指南》。下面，本文将对预防与控制CLABSI的最佳实践措施进行详细介绍。
循证医学证据支持的预防与控制措施
员工培训
无论是在发展中国家还是发达国家，均有充分的证据证实，加强员工培训可以有效降低CLABSI的发病率。
手卫生
在日常诊疗过程中，医务人员的手很容易受到细菌污染。大量临床干预研究显示，采取包括手卫生在内的综合措施，可以有效降低CLABSI发病率。
最大无菌屏障
最大无菌屏障是指进行中央导管插管或通过导丝更换导管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子。采用最大无菌屏障可使CLABSI的发病风险降低约80%。最大限度地预防导丝污染是降低CLABSI发病风险的重要原因。
使用氯己定酒精溶液消毒皮肤效果最佳
选用2%氯己定和0.5%氯己定70%酒精溶液，作为成  人中央导管插管部位的皮肤消毒剂，优于1%碘伏和70%酒精，而酒精制剂（如碘伏酒精）又优于碘伏水溶液。这是由于氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而碘伏的持续抗菌活性则极弱。
敷料更换
覆盖穿刺部位的纱布敷料应每2天更换1次，透明敷料应每7天更换1次，在出现潮湿、松动或脏污时应随时更换。然而，更频繁的更换不但不能有效减少CLABSI的发生，相反还会导致局部皮肤的损害，增加患者的不适和医疗花费。
使用前须有效消毒导管接头
导管接头是长期使用的中央导管发生细菌入侵的主要门户。使用70%酒精或酒精氯已定棉片，环形擦拭接头至少15秒，可达到良好的消毒效果。
输液管路和接头的更换
丙泊酚为由活性成分2，6-二异丙基苯酚与大豆油、蛋黄卵磷脂、甘油配制成的乳液。在室温下，细菌可在开启的丙泊酚中快速生长。使用时，应严格遵守无菌操作规程，减少操作导致的药物污染，同时，根据生产商的建议，每6或12小时更换输注装置，或在更换药瓶时更换输注装置。
当输注不容易促进细菌生长的液体（如非血液制品及营养液）时，每72～96小时更换一次输液装置（包括二级装置和连接器等），是安全和经济的。
目前，还缺乏关于肠外营养液，特别是含脂肪的肠外营养液输注装置更换频次对输液装置感染影响的研究，故现无证据建议输液装置更换时间可超过美国CDC指南推荐的每24小时一次。
循证医学证据支持的特殊预防与控制措施
在临床上，当采用包括导管插管和维护人员的教育、最大无菌屏障预防、使用浓度大于0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤三项综合措施，仍不能有效控制CLABSI时，可考虑采用如下特殊预防措施。
抗感染导管
对于导管预期留置时间超过5天的患者，可使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的中央导管。
抗感染敷料
氯己定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷，降低CLABSI和局部感染的发生风险。但由于存在高发接触性皮炎的风险，此敷料对于出生2周内的低体重患儿不适用。
氯己定洗浴
氯己定洗浴可减少皮肤表面的暂居菌，并能抑制其生长，从而降低CLABSI风险。
抗微生物药液封管
目前，美国食品与药物管理局（FDA）并未批准任何可用于中央导管封管的抗微生物药液。虽然大量随机对照试验采用抗微生物药液封管获得了有益的结论，但目前还很难做出统一的标准化建议。
对于长期置管患者，当已最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次CLABSI的发病史者，可使用抗微生物药液封管。
抗菌药膏
在置管部位使用抗菌药膏与白色念珠菌导管定植率的增加有关，长期局部使用莫匹罗星，会造成新生儿中央导管穿刺部位皮肤耐药菌增加；但在透析导管穿刺部位使用抗菌药膏，可有效预防CLABSI发生，且未见不良反应。
循证医学证据不支持或有争议的预防与控制措施
常规预防性使用抗菌药物
患者并不能从常规预防性使用抗菌药物中获益。
常规更换导管
通过导丝更换导管，一方面可以避免重新穿刺，对于肥胖、严重烧伤和存在凝血功能障碍的患者尤其有利；另一方面，与在新的部位重新进行插管相比，通过导丝更换导管可使患者出现机械并发症的风险减少，但并不能降低感染风险。
常规使用抗凝剂冲管和封管
对于大部分患者，使用生理盐水冲管和封管是安全有效的。对于特殊患者，在使用抗凝剂冲管和封管时，应对肝素相关性血小板减少症保持高度警惕，严密观察并发症的发生。
鉴于肝素相关性血小板减少症的严重后果，不考虑常规使用肝素冲管。但在脐动脉导管输液中加用低剂量肝素，可预防导管堵塞，保持导管通畅。
推荐我国实施的循证预防与控制措施
2010年，我国卫生部发布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南》，同时，不少医疗机构在建立健全中央导管相关血流感染（CLABSI）的管理规章、操作规程、人员培训、建立专业队伍及循证实践方面做了大量卓有成效的工作。但目前各地发展很不平衡，广泛实施循证医学不支持的做法仍有发生。
因此，根据国际最新CLABSI预防与控制指南，以及最新循证医学证据，结合我国实际情况，推荐我国实施如下CLABSI预防与控制措施：
1.对医务人员进行中央导管置管适应证、置管操作流程、导管维护、中央导管相关感染预防与控制教育。只有经过专门培训且具备中央导管置管和维护资格的人员，才能进行该项操作。
2.定期评估中央导管置管和维护人员对指南建议的依从性。
3.触摸置管部位前，以及在置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生，可洗手或卫生手消毒。除非遵循无菌技术，否则消毒后不应触摸置管部位。
4.中央导管置管或经导丝更换导管，应使用最大无菌屏障，包括非无菌帽子和口罩，无菌手术衣、手套和大无菌巾。
5.置管和维护遵循无菌技术。
6.在置管和更换敷料前，首选浓度超过0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤。
7.置管前确保消毒剂已干燥。
8.对高危患者和部门进行目标性监测。
9.用无菌纱布或无菌透明、半透性敷料覆盖置管部位。
10.当出现潮湿、松散或明显污染时，应更换敷料。
11.短期中央导管应至少每7天更换一次透明敷料，除非儿科患者发生导管移位的危险高于更换敷料的益处。
12.短期中央导管至少每2天更换一次纱布敷料。
13.在患者情况允许时，更换敷料时应目测置管部位，如出现肿胀、不明原因发热及其他局部或血流感染征象，应去除敷料进行检查。
14.若有条件，宜使用超声引导技术置管，以减少试穿的次数和机械并发症。进行超声引导的操作人员应接受全面培训。
15.使用能满足患者需求的最少腔数的中央导管。
16.对于综合措施不能有效降低中央导管相关血流感染，且预期留置导管超过5天的患者，可选含氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平的抗菌导管。
17.成年患者宜选锁骨下静脉留置非隧道式导管。在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险（如气胸、锁骨下动脉穿刺、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、空气栓塞、血栓形成和导管错位），****应避免选择股静脉为置管部位。
18.未严格遵循无菌技术的紧急插管应在48小时内更换导管。
19.每日评估导管的必要性，及时拔除不必要的导管。
20.不要通过常规更换中央导管来预防导管相关感染。
21.导管及置管部位不要浸水。
22.选用无针系统时，首选分隔膜接头而非机械阀接头，因后者会增加感染风险。
23.使用灭菌预填充注射器代替人工抽取盐水进行血管内给药。
24.使用合适的消毒剂（氯己定、碘伏或70%酒精）擦拭消毒无针导管系统的端口。
25.输注非血液、血制品或脂肪乳剂的给药持续装置（包括附加装置）更换频率应不短于96小时，但至少应7天更换一次。输注血液、血制品或脂肪乳剂（包括含氨基酸和葡萄糖的3合1溶液或单独输入）的管路应在24小时内更换。输注丙泊酚的管路应每6小时或12小时更换，丙泊酚药瓶的更换应遵循生产厂家的建议。
26.输注营养液应使用无排气管的密闭软包装。
27.每日使用浸有2%氯己定的毛巾清洗或清洁重症监护病房（ICU）患者。
28.推荐基于医院特定的或协作的多策略干预组合，改善循环实践的依从性。
29.在置管前或置管期间，不要常规使用全身性抗菌药物来预防导管定植或CLABSI。
30.除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或乳膏，以免增加真菌感染和抗菌药物的耐药性。
链接:http://www.cmt.com.cn/subjectD ... .html