血流感染BSI

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行经皮肝胆管穿刺造影置管引流术术后发生败血症

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血管导管相关性血流感染防控措施口诀

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输液治疗引起的相关感染的预防策略

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五、导管相关血流感染(CR-BSI)

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困惑,我该监测什么,怎么监测?

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关于导管相关血流感染诊断的疑惑

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儿童血液科连续3个患儿血液培养出假丝酵母菌!

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导管相关血流感染

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行经皮肝胆管穿刺造影置管引流术术后发生败血症

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导管相关血流感染

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[转帖] CMS不支付政策对美国医院可预防性感染的影响

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CMS不支付政策对美国医院可预防性感染的影响
《新英格兰医学杂志》近期发表的研究发现,2008年美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)政策(减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付)对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。据悉,CMS于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。
研究作者及单位:格雷斯·M·李等 美国波士顿市儿童医疗保健研究中心等
背景 (美国)医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。这项政策对医疗保健相关感染率的影响尚不清楚。
方法 我们用一种含有比较系列的间断时间系列准实验设计来研究CMS政策针对的2种医疗保健相关感染(中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染)与政策非针对的一项转归(通气机相关肺炎)相比较的趋势变化。参与(美国)国家医疗保健安全性网络并且在政策开始(实施)之前报告了至少1种医疗保健相关感染的医院有参与资格。研究包括了自2006年1月至2011年3月的数据。我们用回归模型来检测该政策对感染率变化的影响,并且调整了基线趋势。
结果 根据感染的类型,共398家医院或卫生系统贡献了14817~28339医院单元-月。我们观察到早在政策实施之前,政策针对的感染和政策非针对的感染均有长期降低趋势。在政策实施之后,中心导管相关血流感染(实施之后与实施之前的发生率比为1.00,P=0.97)、导尿管相关尿路感染(发生率比1.03,P=0.08)或通气机相关肺炎(发生率比0.99,P=0.52)的季度发生率均无显著变化。我们的结果没有因无强制报告的各州医院而异,也没有随医疗保险住院百分率的四分位数或医院规模、所有制类型或教学情况而异。
结论 我们没有发现2008年CMS政策(减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付)对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。
文章刊登于近期的《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2012;367:1428-37.October 11, 2012) 查看全部
CMS不支付政策对美国医院可预防性感染的影响
《新英格兰医学杂志》近期发表的研究发现,2008年美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)政策(减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付)对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。据悉,CMS于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。
研究作者及单位:格雷斯·M·李等 美国波士顿市儿童医疗保健研究中心等
背景 (美国)医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。这项政策对医疗保健相关感染率的影响尚不清楚。
方法 我们用一种含有比较系列的间断时间系列准实验设计来研究CMS政策针对的2种医疗保健相关感染(中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染)与政策非针对的一项转归(通气机相关肺炎)相比较的趋势变化。参与(美国)国家医疗保健安全性网络并且在政策开始(实施)之前报告了至少1种医疗保健相关感染的医院有参与资格。研究包括了自2006年1月至2011年3月的数据。我们用回归模型来检测该政策对感染率变化的影响,并且调整了基线趋势。
结果 根据感染的类型,共398家医院或卫生系统贡献了14817~28339医院单元-月。我们观察到早在政策实施之前,政策针对的感染和政策非针对的感染均有长期降低趋势。在政策实施之后,中心导管相关血流感染(实施之后与实施之前的发生率比为1.00,P=0.97)、导尿管相关尿路感染(发生率比1.03,P=0.08)或通气机相关肺炎(发生率比0.99,P=0.52)的季度发生率均无显著变化。我们的结果没有因无强制报告的各州医院而异,也没有随医疗保险住院百分率的四分位数或医院规模、所有制类型或教学情况而异。
结论 我们没有发现2008年CMS政策(减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付)对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。
文章刊登于近期的《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2012;367:1428-37.October 11, 2012)

[转帖] 如何有效防止医院注射剂引起的感染

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如何有效防止医院注射剂引起的感染
2015-08-10患者安全分享到qq
给医护人员在对患者使用注射剂时的实用建议,从而防止医院的感染蔓延。
【改进建议和潜在策略】
虽然美国医院评审联合委员会要求医疗机构按照规范的标准进行药物管理和使用(见后),然而是否按照规范和标准实施取决于执行注射的医护人员所采取的防范措施。医护人员应遵守安全注射和感染控制的实践标准,包括正确的无菌技术、手卫生、一次性使用针头和注射器的正确使用以及遵守在本期警讯中提到的使用单次剂量/一次性使用注射剂和多剂量注射剂的具体建议。应在药物、溶剂和相关物资的运输、储存、准备和管理时采用安全感染管制措施。CDC注射安全资源见:
以下建议和潜在策略有助于防止注射剂的使用不当,从而防止感染的蔓延。
有效流程和规则
1. 根据实际情况,制定并实施本机构内的标准化制度以防止注射剂的使用不当。该制度应适用于所有对患者进行注射的人员,且应注意以下内容:
单剂量/一次性使用注射剂
单个注射过程中为单个患者使用单个单剂量/一次性使用注射剂。单次使用后丢弃剩余药液,不得返回临床单位、药物车或麻醉车等处保存。CDC和安全注射实践联盟进行的“一次性物品只使用一次(one and only campaign)”活动中强调一个针头、一个注射器只使用一次。单剂量/一次性使用注射剂中的药物不含抗菌性防腐剂,因而使用不当时存在巨大的污染风险且会成为感染源。
如果在单个注射过程中需要为单一患者多次从单剂量/一次性注射剂的药瓶中抽取以达到安全和正确的滴定剂量,那么每次抽取时应使用新的针头和新的注射器。注意:USP 797声明在质量低于ISO级别5的空气中打开的单剂量/一次性使用注射剂应于一个小时内使用完,应丢弃任何未使用部分。在质量为ISO级别5的空气中打开的单计量/一次性使用注射剂使用时间可达六小时。
不得将多个单剂量/一次性使用注射剂的药瓶中剩余的药液混合使用。无论多大尺寸的药瓶,单剂量/一次性使用注射剂使用后均不得储存作后续使用。
未开启的单剂量/一次性使用注射剂可进行重新包装后放入单剂量/一次性使用容器内(如注射器),并应合理标示有效日期和使用期限(与生产商指定的有效日期不同)。重新包装应符合《美国药典》一般章程797,制药合成-无菌制剂中的标准的规定,即于ISO级别5的空气中由有资质的人员操作。同时,应遵循生产商关于药物在其非原始包装中的安全储存的建议
多剂量注射剂
只有生产商清晰标示可多剂量使用的注射剂才能多次使用。
多剂量注射剂的使用仅限于单个患者,任何时候都应尽量减少污染的风险。
当多次使用多剂量注射剂时,每次插入应使用新的针头和新的注射器。因为可能污染药瓶内的药物,所以每次使用过程中不得将针头或其他物体留在药瓶瓶塞中。
针头刺入药瓶前应使用无菌70%的异丙醇、乙酸乙酯/乙醇、碘伏或其他批准的消毒剂对药瓶橡胶塞子进行涂抹(摩擦)消毒。待消毒液干后方可插入针头或其他设备。
一旦多剂量注射剂开瓶后,应标注使用期限。含抗菌性防腐剂的多剂量注射剂的使用期限为开瓶后或开封后(如:插入针头)的28天,生产商另行规定的除外。
多剂量注射剂应存放于紧急病人治疗区域外,并遵循生产商储存建议。
所有注射剂(单剂量/一次性使用和多剂量)
丢弃被污染或存在污染隐患的注射剂,包括那些放置在使用过的操作盘里的注射剂或紧急治疗过程中使用过的注射剂,即使药瓶从未开封或使用。
在采购注射剂和治疗选择时,尽量选择剂量最小的规格以减少浪费。
督促生产商生产剂量合适的注射剂以减少浪费。
2. 对临床单位实施定期质量检查以清理开启过的注射剂。
培训和教育
3. 每年为所有实施注射的人员,包括新员工或临时员工,提供安全注射和防止不正当使用注射剂的相关教育。教育内容应包括怎样识别和上报所发现的有关安全注射和感染控制措施的违规行为,诸如因过失或主观的认为危害不大而给多名患者使用单剂量/一次性使用注射剂。员工教育旨在缩小对安全注射和感染管制措施方面的认知差距,并减少员工对行为选择的包容度,这些行为可能使患者或其他人员受到危害,如为多名患者使用同一单剂量注射剂。
4. 出院前,向病人及有可能会在家庭保健中使用到医用注射用品的护工提供安全注射方面的教育。采取“teach-back”的教育方法确保他们理解教育内容。(注: Teach-back教回,是指医务人员对患者阐述医疗信息后,请患者用自己的语言重新复述其中的关键内容。)
安全文化
5. 强调所有员工有责任和义务上报危险、错误(包括未遂事故)和不良事件。创建将报告不安全注射、感染控制措施及未遂事故制度视为促进医疗安全的必要举措的安全文化。
6. 向有关当地和国家公共卫生部门上报群体性感染或其他不良事件。不良事件通常为自愿上报,而疫情上报则为国家公共卫生部门要求。未能及时向公共卫生部门上报疾病疫情可能延缓对疾病疫情的认识及耽误感染控制措施的执行。注射剂使用不当有关的不良事件可上报至:
按照美国医院评审联合委员会警讯事件规则上报(The JointCommission, in accordance with its Sentinel Event policy );
美国食品药品管理局不良事件上报系统(FDA AdverseEvent Reporting System,FAERS);
有关州立机构(某些州为强制性报告),见各州报告要求;
如涉及多个病人,报告国家卫生部;
指定的患者安全组织(PSO),如美国急救研究所(ECRI)或安全用药委员会(ISMP)国家用药错误报告系统。
7. 一旦识别了不安全的注射和感染控制措施,应评估对患者的潜在伤害,如果需要的话,应通知患者进行血源性病原体检查。通知患者的行为应与当地及州立公共卫生部门协商。
【相关联合委员会要求】
参考标准FAQ MM.03.01.01,Element of Performance (EP) 7,一旦员工开启或注射多剂量注射剂,要求机构将更改的有效日期重新标示于多剂量药瓶上(即,使用期限)。因此,联合委员会设定多剂量注射剂的使用期限为开瓶之日后的28天,生产商另行规定的除外(更短或更长)。任何情况下,开瓶后的使用期限不得长于印刷于药瓶上的原始有效日期。如果生产商的有效日期早于开瓶后的使用期限,必须以生产商的有效日期为准。注意:单剂量/一次性注射剂的存储时间遵循USP797的规定(主要取决于它们开瓶时所处的环境)或根据生厂商的规定,以时间更短的为准。
(原文标题:防止注射剂使用不当所致的感染(2)) 查看全部
如何有效防止医院注射剂引起的感染
2015-08-10患者安全分享到qq
给医护人员在对患者使用注射剂时的实用建议,从而防止医院的感染蔓延。
【改进建议和潜在策略】
虽然美国医院评审联合委员会要求医疗机构按照规范的标准进行药物管理和使用(见后),然而是否按照规范和标准实施取决于执行注射的医护人员所采取的防范措施。医护人员应遵守安全注射和感染控制的实践标准,包括正确的无菌技术、手卫生、一次性使用针头和注射器的正确使用以及遵守在本期警讯中提到的使用单次剂量/一次性使用注射剂和多剂量注射剂的具体建议。应在药物、溶剂和相关物资的运输、储存、准备和管理时采用安全感染管制措施。CDC注射安全资源见:
以下建议和潜在策略有助于防止注射剂的使用不当,从而防止感染的蔓延。
有效流程和规则
1. 根据实际情况,制定并实施本机构内的标准化制度以防止注射剂的使用不当。该制度应适用于所有对患者进行注射的人员,且应注意以下内容:
单剂量/一次性使用注射剂
单个注射过程中为单个患者使用单个单剂量/一次性使用注射剂。单次使用后丢弃剩余药液,不得返回临床单位、药物车或麻醉车等处保存。CDC和安全注射实践联盟进行的“一次性物品只使用一次(one and only campaign)”活动中强调一个针头、一个注射器只使用一次。单剂量/一次性使用注射剂中的药物不含抗菌性防腐剂,因而使用不当时存在巨大的污染风险且会成为感染源。
如果在单个注射过程中需要为单一患者多次从单剂量/一次性注射剂的药瓶中抽取以达到安全和正确的滴定剂量,那么每次抽取时应使用新的针头和新的注射器。注意:USP 797声明在质量低于ISO级别5的空气中打开的单剂量/一次性使用注射剂应于一个小时内使用完,应丢弃任何未使用部分。在质量为ISO级别5的空气中打开的单计量/一次性使用注射剂使用时间可达六小时。
不得将多个单剂量/一次性使用注射剂的药瓶中剩余的药液混合使用。无论多大尺寸的药瓶,单剂量/一次性使用注射剂使用后均不得储存作后续使用。
未开启的单剂量/一次性使用注射剂可进行重新包装后放入单剂量/一次性使用容器内(如注射器),并应合理标示有效日期和使用期限(与生产商指定的有效日期不同)。重新包装应符合《美国药典》一般章程797,制药合成-无菌制剂中的标准的规定,即于ISO级别5的空气中由有资质的人员操作。同时,应遵循生产商关于药物在其非原始包装中的安全储存的建议
多剂量注射剂
只有生产商清晰标示可多剂量使用的注射剂才能多次使用。
多剂量注射剂的使用仅限于单个患者,任何时候都应尽量减少污染的风险。
当多次使用多剂量注射剂时,每次插入应使用新的针头和新的注射器。因为可能污染药瓶内的药物,所以每次使用过程中不得将针头或其他物体留在药瓶瓶塞中。
针头刺入药瓶前应使用无菌70%的异丙醇、乙酸乙酯/乙醇、碘伏或其他批准的消毒剂对药瓶橡胶塞子进行涂抹(摩擦)消毒。待消毒液干后方可插入针头或其他设备。
一旦多剂量注射剂开瓶后,应标注使用期限。含抗菌性防腐剂的多剂量注射剂的使用期限为开瓶后或开封后(如:插入针头)的28天,生产商另行规定的除外。
多剂量注射剂应存放于紧急病人治疗区域外,并遵循生产商储存建议。
所有注射剂(单剂量/一次性使用和多剂量)
丢弃被污染或存在污染隐患的注射剂,包括那些放置在使用过的操作盘里的注射剂或紧急治疗过程中使用过的注射剂,即使药瓶从未开封或使用。
在采购注射剂和治疗选择时,尽量选择剂量最小的规格以减少浪费。
督促生产商生产剂量合适的注射剂以减少浪费。
2. 对临床单位实施定期质量检查以清理开启过的注射剂。
培训和教育
3. 每年为所有实施注射的人员,包括新员工或临时员工,提供安全注射和防止不正当使用注射剂的相关教育。教育内容应包括怎样识别和上报所发现的有关安全注射和感染控制措施的违规行为,诸如因过失或主观的认为危害不大而给多名患者使用单剂量/一次性使用注射剂。员工教育旨在缩小对安全注射和感染管制措施方面的认知差距,并减少员工对行为选择的包容度,这些行为可能使患者或其他人员受到危害,如为多名患者使用同一单剂量注射剂。
4. 出院前,向病人及有可能会在家庭保健中使用到医用注射用品的护工提供安全注射方面的教育。采取“teach-back”的教育方法确保他们理解教育内容。(注: Teach-back教回,是指医务人员对患者阐述医疗信息后,请患者用自己的语言重新复述其中的关键内容。)
安全文化
5. 强调所有员工有责任和义务上报危险、错误(包括未遂事故)和不良事件。创建将报告不安全注射、感染控制措施及未遂事故制度视为促进医疗安全的必要举措的安全文化。
6. 向有关当地和国家公共卫生部门上报群体性感染或其他不良事件。不良事件通常为自愿上报,而疫情上报则为国家公共卫生部门要求。未能及时向公共卫生部门上报疾病疫情可能延缓对疾病疫情的认识及耽误感染控制措施的执行。注射剂使用不当有关的不良事件可上报至:
按照美国医院评审联合委员会警讯事件规则上报(The JointCommission, in accordance with its Sentinel Event policy );
美国食品药品管理局不良事件上报系统(FDA AdverseEvent Reporting System,FAERS);
有关州立机构(某些州为强制性报告),见各州报告要求;
如涉及多个病人,报告国家卫生部;
指定的患者安全组织(PSO),如美国急救研究所(ECRI)或安全用药委员会(ISMP)国家用药错误报告系统。
7. 一旦识别了不安全的注射和感染控制措施,应评估对患者的潜在伤害,如果需要的话,应通知患者进行血源性病原体检查。通知患者的行为应与当地及州立公共卫生部门协商。
【相关联合委员会要求】
参考标准FAQ MM.03.01.01,Element of Performance (EP) 7,一旦员工开启或注射多剂量注射剂,要求机构将更改的有效日期重新标示于多剂量药瓶上(即,使用期限)。因此,联合委员会设定多剂量注射剂的使用期限为开瓶之日后的28天,生产商另行规定的除外(更短或更长)。任何情况下,开瓶后的使用期限不得长于印刷于药瓶上的原始有效日期。如果生产商的有效日期早于开瓶后的使用期限,必须以生产商的有效日期为准。注意:单剂量/一次性注射剂的存储时间遵循USP797的规定(主要取决于它们开瓶时所处的环境)或根据生厂商的规定,以时间更短的为准。
(原文标题:防止注射剂使用不当所致的感染(2))

我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识

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院士:肝移植供体难题在改善
2015-01-08健康报•医生频道


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(本文为健康报·医生频道原创作品,转载请标明来源)

中国工程院院士、浙江大学附属第一医院 郑树森

2014年,肝胆外科领域出现了很多新进展。由于肝脏疾病患者众多,肝移植供肝短缺难题在我国格外突出,因而相关研究自然吸引了我国学者的关注。

ABO血型不合也能做供肝

边缘性供肝,主要包括脂肪变性供肝、老年性供肝、无心跳肝、缺血时间过长的供肝、恶性肿瘤供肝以及病毒性肝炎阳性供肝等。边缘性供肝的使用有可能诱发术后的原发肝功能障碍、迟发性肝无功能和原发性肝无功能,且术后并发症相应增多,并非肝移植受者的最理想选择。然而,供肝紧缺的现状仍促使各国学者探索研究并规范边缘性供肝的使用。

我们团队最新研究结果表明:ABO血型不合供肝肝移植受者的生存率与血型相合肝移植受者并无明显差异;轻度脂肪变性供肝与中度脂肪变性供肝移植后的受者肝肾功能及总体生存率无明显差异,安全有效,但是重度脂肪肝只能选择性用于精心挑选的某些受体或急诊肝移植;乙肝阳性供肝肝移植能够取得与乙肝阴性供肝肝移植相同的预后。这些研究成果为边缘性供肝的继续发展打下了理论基础,有可能为部分患者提供新的诊疗希望。

供体短缺 器官克隆或是新出路

我国是***大国。以肝移植为例,目前已累计完成肝移植2.6万例,在全球排名第二。然而,供肝的极度短缺,始终是摆在移植专家们面前的一道难题。人工器官、克隆器官、基因重组器官,可能成为未来***供体来源的新方向。

经过多年的实验研究,一种解决供体短缺的新方法初现曙光:培养异种器官,把猪的***给人。当然,这其中不可避免地牵涉到器官排异问题。消除器官排异有两种尝试:一是基因改造,敲除引起排斥反应的基因,或者转入人类抗排斥的基因。目前,一颗经历了1个基因敲除、2个基因转入的新心脏,已经被移植在跟人体最为相似的猴子体内,经历600多天仍未观察到排斥反应。第二种尝试是利用人的干细胞培养新器官。干细胞具有再生各种组织器官的潜在功能,这样培养出来的器官,相当于人自己的器官,排异反应更小,更符合人的生理功能。这一研究已接近人体试验阶段,如果成功,那意味着私人器官定制将不再是梦,供体短缺的瓶颈也将迎刃而解。

“杭州标准”拓展肝移植受益人群

供肝短缺是世界性难题。目前,心脏死亡器官捐献(DCD)是我国供肝来源主要方向。因此,肝移植特别是肝癌肝移植标准如何实现将宝贵的肝源优先分配给移植的最大获益者,是一个具有极大现实意义的问题。

国际上广泛采用的米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格,更忽略了肿瘤的生物学特性。我国是肝癌大国,有着全世界近半数的肝癌患者,若根据米兰标准,中国大多数肝癌患者将失去肝移植机会。

经过多年的探索与实践,我们团队提出了“杭州标准”,将肿瘤生物学和病理学特征引入肝移植标准。研究结果证实:无论是尸体肝移植还是活体肝移植,相比米兰标准,符合“杭州标准”的肝移植受者均获得了满意的术后生存率,“杭州标准”能最大限度地拓展肝癌肝移植受益人群,且不影响受者预后。这一新标准也获得了包括美国UCLA等国际顶尖肝移植中心的认可,并在国内外得到大力推广。

创新技术解决术中难题

在活体肝移植中,对于肝中静脉的取舍是个难题。传统的做法是将肝中静脉作为供肝的一部分移植到受者,但这样可能会影响供者残留肝IV段血流引流,造成局部肝脏淤血,引起更多的并发症,危及供者健康。若把肝中静脉留在供者的肝脏上,作为移植肝的V段静脉的引流肯定会受到影响。

近年,我们在国内率先开展了****右半肝活体肝移植新技术体系(不包括肝中静脉的右半供肝),首创通过血管架桥重建肝段门静脉血流的新理念,并创新性的应用自体门脉及异体血管移植技术,攻克了肝段淤血的难点问题,大大提高了供体的安全性。该研究成果获得了国家科技进步二等奖,并发表于《liver transplantation》、《transplant international》等移植领域权威期刊,将中国人自创的活体肝移植新技术推向国际。

不可切除肝癌能做“降期治疗”

传统的肝癌切除手术须保留约40%的剩余肝脏以维持术后患者的肝功能。但统计显示,70%~90%的患者在获得诊断时肿瘤已经进展至中晚期,剩余肝脏体积太小,无法接受大范围切除,预后极差。因此,中晚期肝癌患者的治疗一直是肝胆胰外科临床研究的热点和难点。

近年来,“降期治疗”作为中晚期肿瘤治疗中逐步发现、发展并完善起来的一种新的治疗理念和治疗手段,正在得到越来越多的关注和重视。“降期治疗”主要包括对不可切除肿瘤通过肝动脉栓塞化疗、射频、微波及分子靶向治疗等多种方式处理后缩小病灶行二期切除手术,以及将超过肝移植受者标准的肿瘤缩小后再行肝移植手术治疗。“降期治疗”的临床效果值得肯定,特别是随着肝动脉化疗栓塞(TACE)技术的普遍应用,一部分无法手术切除的原发性肝癌缩小后可以施行二期手术切除,并有可能获得根治。

尽管目前根治性手术完整切除病灶和肝移植术仍是唯一可能根治肝癌的治疗手段,但“降期治疗”这一理念作为一种桥梁式的治疗手段,仍为广大中晚期肿瘤患者提供了新的治疗机会和希望。 查看全部
院士:肝移植供体难题在改善
2015-01-08健康报•医生频道


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中国工程院院士、浙江大学附属第一医院 郑树森

2014年,肝胆外科领域出现了很多新进展。由于肝脏疾病患者众多,肝移植供肝短缺难题在我国格外突出,因而相关研究自然吸引了我国学者的关注。

ABO血型不合也能做供肝

边缘性供肝,主要包括脂肪变性供肝、老年性供肝、无心跳肝、缺血时间过长的供肝、恶性肿瘤供肝以及病毒性肝炎阳性供肝等。边缘性供肝的使用有可能诱发术后的原发肝功能障碍、迟发性肝无功能和原发性肝无功能,且术后并发症相应增多,并非肝移植受者的最理想选择。然而,供肝紧缺的现状仍促使各国学者探索研究并规范边缘性供肝的使用。

我们团队最新研究结果表明:ABO血型不合供肝肝移植受者的生存率与血型相合肝移植受者并无明显差异;轻度脂肪变性供肝与中度脂肪变性供肝移植后的受者肝肾功能及总体生存率无明显差异,安全有效,但是重度脂肪肝只能选择性用于精心挑选的某些受体或急诊肝移植;乙肝阳性供肝肝移植能够取得与乙肝阴性供肝肝移植相同的预后。这些研究成果为边缘性供肝的继续发展打下了理论基础,有可能为部分患者提供新的诊疗希望。

供体短缺 器官克隆或是新出路

我国是***大国。以肝移植为例,目前已累计完成肝移植2.6万例,在全球排名第二。然而,供肝的极度短缺,始终是摆在移植专家们面前的一道难题。人工器官、克隆器官、基因重组器官,可能成为未来***供体来源的新方向。

经过多年的实验研究,一种解决供体短缺的新方法初现曙光:培养异种器官,把猪的***给人。当然,这其中不可避免地牵涉到器官排异问题。消除器官排异有两种尝试:一是基因改造,敲除引起排斥反应的基因,或者转入人类抗排斥的基因。目前,一颗经历了1个基因敲除、2个基因转入的新心脏,已经被移植在跟人体最为相似的猴子体内,经历600多天仍未观察到排斥反应。第二种尝试是利用人的干细胞培养新器官。干细胞具有再生各种组织器官的潜在功能,这样培养出来的器官,相当于人自己的器官,排异反应更小,更符合人的生理功能。这一研究已接近人体试验阶段,如果成功,那意味着私人器官定制将不再是梦,供体短缺的瓶颈也将迎刃而解。

“杭州标准”拓展肝移植受益人群

供肝短缺是世界性难题。目前,心脏死亡器官捐献(DCD)是我国供肝来源主要方向。因此,肝移植特别是肝癌肝移植标准如何实现将宝贵的肝源优先分配给移植的最大获益者,是一个具有极大现实意义的问题。

国际上广泛采用的米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格,更忽略了肿瘤的生物学特性。我国是肝癌大国,有着全世界近半数的肝癌患者,若根据米兰标准,中国大多数肝癌患者将失去肝移植机会。

经过多年的探索与实践,我们团队提出了“杭州标准”,将肿瘤生物学和病理学特征引入肝移植标准。研究结果证实:无论是尸体肝移植还是活体肝移植,相比米兰标准,符合“杭州标准”的肝移植受者均获得了满意的术后生存率,“杭州标准”能最大限度地拓展肝癌肝移植受益人群,且不影响受者预后。这一新标准也获得了包括美国UCLA等国际顶尖肝移植中心的认可,并在国内外得到大力推广。

创新技术解决术中难题

在活体肝移植中,对于肝中静脉的取舍是个难题。传统的做法是将肝中静脉作为供肝的一部分移植到受者,但这样可能会影响供者残留肝IV段血流引流,造成局部肝脏淤血,引起更多的并发症,危及供者健康。若把肝中静脉留在供者的肝脏上,作为移植肝的V段静脉的引流肯定会受到影响。

近年,我们在国内率先开展了****右半肝活体肝移植新技术体系(不包括肝中静脉的右半供肝),首创通过血管架桥重建肝段门静脉血流的新理念,并创新性的应用自体门脉及异体血管移植技术,攻克了肝段淤血的难点问题,大大提高了供体的安全性。该研究成果获得了国家科技进步二等奖,并发表于《liver transplantation》、《transplant international》等移植领域权威期刊,将中国人自创的活体肝移植新技术推向国际。

不可切除肝癌能做“降期治疗”

传统的肝癌切除手术须保留约40%的剩余肝脏以维持术后患者的肝功能。但统计显示,70%~90%的患者在获得诊断时肿瘤已经进展至中晚期,剩余肝脏体积太小,无法接受大范围切除,预后极差。因此,中晚期肝癌患者的治疗一直是肝胆胰外科临床研究的热点和难点。

近年来,“降期治疗”作为中晚期肿瘤治疗中逐步发现、发展并完善起来的一种新的治疗理念和治疗手段,正在得到越来越多的关注和重视。“降期治疗”主要包括对不可切除肿瘤通过肝动脉栓塞化疗、射频、微波及分子靶向治疗等多种方式处理后缩小病灶行二期切除手术,以及将超过肝移植受者标准的肿瘤缩小后再行肝移植手术治疗。“降期治疗”的临床效果值得肯定,特别是随着肝动脉化疗栓塞(TACE)技术的普遍应用,一部分无法手术切除的原发性肝癌缩小后可以施行二期手术切除,并有可能获得根治。

尽管目前根治性手术完整切除病灶和肝移植术仍是唯一可能根治肝癌的治疗手段,但“降期治疗”这一理念作为一种桥梁式的治疗手段,仍为广大中晚期肿瘤患者提供了新的治疗机会和希望。

我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 170 次浏览 • 2017-01-20 15:28 • 来自相关话题

作者:李新立 黄峻 杨杰孚 来源:中华心血管病杂志
我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识(以下简称共识)在本期发表。该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来,IE的患病率呈持续上升趋势,从少见病转变为较常见的心血管疾病。IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变,不典型病例居大多数,过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战,规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训,学习近几年国内外主要的IE指南,如欧洲心脏病学学会(ESC)和英国抗生素学会指南,以及我国儿科学的IE诊断标准,复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和涉及多学科,心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见,反复修改近2年才最终定稿。共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。共识内容丰富,覆盖IE的各个相关领域,将对提高我国****IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断
1.强调IE重在预防:本病发病凶险,治疗困难,凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节:菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生,防止继发性感染,避免不必要的有创检查,必须做到严格遵循无菌操作规范,高危人群接受有创检查和操作时,须预防性应用抗生素,预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程:仍推荐改良的Duke标准,同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程,以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图(包括经胸和经食管途径)的应用和流程作了循证推荐。
二、规范和细化抗生素选用策略
1.抗生素选用的基本原则:IE的核心问题是各种致病菌的感染,有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为:(1)杀菌剂;(2)联合应用,包括至少2种具协同作用的抗菌药物;(3)大剂量;(4)静脉给药;(5)长疗程。一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长,以降低复发率。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。
2.葡萄球菌心内膜炎:共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类,如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)者,首选苯唑西林,初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者,可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者,选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴。
3.链球菌心内膜炎:敏感株所致者首选青霉素,1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量,2 400万U/d,或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗,给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。   
4.肠球菌心内膜炎:青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林,均为24 h内持续或分6次静滴,并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者,可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。
5.需氧革兰阴性杆菌心内膜炎:应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。
三、特殊类型IE
1.人工瓣膜心内膜炎:主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。临床表现多不典型,赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据,经食管超声心动图更具诊断价值。   
2.心脏置入电子装置心内膜炎:以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染。经食管超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置。
3.右心IE:主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌(占60%~90%),临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食管心脏超声检查有助诊断。
4.先天性心脏病IE:葡萄球菌及链球菌感染最常见,以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。
5.妊娠期合并IE:高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗生素。孕妇作经食管超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情,可做外科瓣膜手术及终止妊娠,最佳手术时机为孕13~28周。
四、外科手术、评估和随访
1.掌握外科干预的指征和时机:共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭(急诊)或感染无法控制>7 d者(亚急诊),以及预防栓塞事件(亚急诊),要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。
2.做好入院和出院预后的评估及随访工作:IE预后差,院内病死率高。影响预后的因素为患者的临床基础状态、是否有并发症以及感染的微生物种类等。共识建议、出院后要定期随访,抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查,以便及早发现复发和再感染患者。
五、多学科合作,遵循共识,提高IE诊治水平
我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。如对不明原因发热的患者,询问病史、体检及辅助检查重视度不够,常误诊为普通感冒,在无细菌学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下滥用抗生素,掩盖病情,延误治疗,导致各种严重并发症。
贯穿于共识中的一条主线是临床思维方法,对具体病例要因人而异具体分析,多学科紧密协作、全面评估,才能得出客观和准确结论,个体化作出决策和制订合理的处理方案。
各级临床医师应认真学习、理解与贯彻共识,提高IE防治水平。早诊断,早治疗,合理规范处理,减少并发症,降低死亡率,改善预后。
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作者:李新立 黄峻 杨杰孚 来源:中华心血管病杂志
我国首部****感染性心内膜炎(IE)预防、诊断和治疗专家共识(以下简称共识)在本期发表。该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来,IE的患病率呈持续上升趋势,从少见病转变为较常见的心血管疾病。IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变,不典型病例居大多数,过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战,规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训,学习近几年国内外主要的IE指南,如欧洲心脏病学学会(ESC)和英国抗生素学会指南,以及我国儿科学的IE诊断标准,复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和涉及多学科,心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见,反复修改近2年才最终定稿。共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。共识内容丰富,覆盖IE的各个相关领域,将对提高我国****IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断
1.强调IE重在预防:本病发病凶险,治疗困难,凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节:菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生,防止继发性感染,避免不必要的有创检查,必须做到严格遵循无菌操作规范,高危人群接受有创检查和操作时,须预防性应用抗生素,预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程:仍推荐改良的Duke标准,同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程,以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图(包括经胸和经食管途径)的应用和流程作了循证推荐。
二、规范和细化抗生素选用策略
1.抗生素选用的基本原则:IE的核心问题是各种致病菌的感染,有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为:(1)杀菌剂;(2)联合应用,包括至少2种具协同作用的抗菌药物;(3)大剂量;(4)静脉给药;(5)长疗程。一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长,以降低复发率。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。
2.葡萄球菌心内膜炎:共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类,如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)者,首选苯唑西林,初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者,可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者,选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴。
3.链球菌心内膜炎:敏感株所致者首选青霉素,1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量,2 400万U/d,或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗,给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。   
4.肠球菌心内膜炎:青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林,均为24 h内持续或分6次静滴,并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者,可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。
5.需氧革兰阴性杆菌心内膜炎:应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。
三、特殊类型IE
1.人工瓣膜心内膜炎:主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。临床表现多不典型,赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据,经食管超声心动图更具诊断价值。   
2.心脏置入电子装置心内膜炎:以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染。经食管超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置。
3.右心IE:主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌(占60%~90%),临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食管心脏超声检查有助诊断。
4.先天性心脏病IE:葡萄球菌及链球菌感染最常见,以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。
5.妊娠期合并IE:高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗生素。孕妇作经食管超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情,可做外科瓣膜手术及终止妊娠,最佳手术时机为孕13~28周。
四、外科手术、评估和随访
1.掌握外科干预的指征和时机:共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭(急诊)或感染无法控制>7 d者(亚急诊),以及预防栓塞事件(亚急诊),要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。
2.做好入院和出院预后的评估及随访工作:IE预后差,院内病死率高。影响预后的因素为患者的临床基础状态、是否有并发症以及感染的微生物种类等。共识建议、出院后要定期随访,抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查,以便及早发现复发和再感染患者。
五、多学科合作,遵循共识,提高IE诊治水平
我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。如对不明原因发热的患者,询问病史、体检及辅助检查重视度不够,常误诊为普通感冒,在无细菌学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下滥用抗生素,掩盖病情,延误治疗,导致各种严重并发症。
贯穿于共识中的一条主线是临床思维方法,对具体病例要因人而异具体分析,多学科紧密协作、全面评估,才能得出客观和准确结论,个体化作出决策和制订合理的处理方案。
各级临床医师应认真学习、理解与贯彻共识,提高IE防治水平。早诊断,早治疗,合理规范处理,减少并发症,降低死亡率,改善预后。
 

[转帖] 中心静脉通路导管相关感染和血栓

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 160 次浏览 • 2017-01-20 15:27 • 来自相关话题

建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。 查看全部
建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
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中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。

[转帖] 中心静脉通路导管相关感染和血栓

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看了这篇 就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管(CVCs)实践,因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。
ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。
导管相关感染的诊断、治疗和预防
1. 导管相关感染——诊断
(1)抗菌素治疗前应进行血培养 [I,A]
(2)若怀疑导管相关血流感染,应采集来自导管和外周静脉的血液(等体积)进行配对血培养 [II,A]
(3)若无法获得外周静脉血,则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III,B]
(4)没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III,C]
(5)采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精(10.5%)进行皮肤消毒 [I,A]
(6)保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I,A]
(7)若导管出口部位有渗出物,应行拭子培养及革兰氏染色 [III,B]
2. 导管相关感染——治疗
(1)治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象
(2)若怀疑导管相关血流感染,建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II,A]
(3)中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素,使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II,A]
(4)不建议经验性使用利奈唑胺 [I,A]
(5)若症状验证,建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素(四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类)[II,A]
(6)抗生素选择应依据药敏试验结果 [II,A]
(7)经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II,A],应根据血培养结果调整抗生素治疗。
(8)危重病人念珠菌血症若出现以下情况:血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素,建议采用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)进行经验性治疗 [III,A]
(9)若患者病情稳定,既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低,可使用氟康唑 [III,A]
移除 CVC 指征
严重脓毒症,化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,隧道感染,输液港脓肿,48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II,A]
抗生素栓疗法
若尝试维持导管,建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II,B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II,B]。建议治疗时间 7-14 周[III,B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时(最少 8 小时 / 天)[III,C] 且不超过 48 小时。
治疗持续时间
大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II,B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症(如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎),建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II,A;其它感染—III,C],若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II,A]。
不同类型细菌感染
1. 凝固酶阴性葡萄球菌
血培养阳性大于 1 次,且样品来源于导管或外周静脉 [II,A]。若无并发症,应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III,B]
2. 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II,B],治疗应持续至少 14 天,若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III,B]。由于心内膜炎风险高(25-32%),除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性,否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III,B]。若使用抗生素栓疗法,应联合全身治疗维持至少 4 周 [II,B]
3. 肠球菌
肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II,B]。抗生素首选氨苄西林,若耐药应使用万古霉素 [III,A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗,根据药敏试验结果选用 [II,B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高,但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III,B]
4. 革兰氏阴性杆菌
建议全身抗菌素治疗 [II,A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III,C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II,A]
5. 念珠菌
真菌感染时应移除 CVC[III,A] 并开始抗真菌治疗 [II,A]
导管相关感染的预防
1. 主要策略:
(1)培训插入及护理导管的医疗人员 [I,A]
(2)CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I,A]
(3)使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I,A]
(4)避免常规置换 CVC[I,A]
(5)若感染率持续不降,除严格执行其它策略,还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I,A]
(6)记录和报告各项要求执行情况,作为质量控制和改进的参考 [I,A]
(7)利用中性压力机械阀接头预防感染 [III,C]
(8)没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II,B],尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益
导管相关血栓的诊断、治疗和预防
1. 导管相关血栓——诊断
(1)怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III,A](敏感性 56-100%;特异性 94-100%)
(2)若普通超声发现可疑血栓或栓塞,应行静脉造影或其它影像学检查(MRT,CT,增强 MRT 或增强 CT)[III,A]
2. 导管相关血栓——治疗
(1)抗凝治疗首选低分子量肝素,相比维生素 K 拮抗剂,其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II,A]
(2)导管正常工作期间,若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险,应维持抗凝治疗 [III,C]
(3)CVC 不再必需或失去功能,或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况,建议短期(3-5 天)后移除导管 [I,A]
(4)单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I,C]
(5)建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I,C]
(6)溶栓治疗(尿激酶、链激酶和阿替普酶)会增加血栓风险,不建议作为一线治疗 [I,B]
3. 导管相关血栓——预防
(1)肿瘤患者血栓预防证据不足,应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理
(2)不建议预防使用溶栓剂 [I,A]
(3)建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III,C]
附录
1. 中心静脉导管感染管理
  28-1.jpg
2. CVC 相关感染的抗生素治疗
28-2.jpg28-3.jpg
3. 导管相关血栓的潜在风险因素
28-4.jpg
4. 不同指南对导管相关血栓处理的建议28-5.jpg
5. 不同指南对导管相关血栓预防的建议28-6.jpg
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ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管(CVCs)实践,因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。
ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。
导管相关感染的诊断、治疗和预防
1. 导管相关感染——诊断
(1)抗菌素治疗前应进行血培养 [I,A]
(2)若怀疑导管相关血流感染,应采集来自导管和外周静脉的血液(等体积)进行配对血培养 [II,A]
(3)若无法获得外周静脉血,则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III,B]
(4)没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III,C]
(5)采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精(10.5%)进行皮肤消毒 [I,A]
(6)保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I,A]
(7)若导管出口部位有渗出物,应行拭子培养及革兰氏染色 [III,B]
2. 导管相关感染——治疗
(1)治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象
(2)若怀疑导管相关血流感染,建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II,A]
(3)中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素,使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II,A]
(4)不建议经验性使用利奈唑胺 [I,A]
(5)若症状验证,建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素(四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类)[II,A]
(6)抗生素选择应依据药敏试验结果 [II,A]
(7)经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II,A],应根据血培养结果调整抗生素治疗。
(8)危重病人念珠菌血症若出现以下情况:血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素,建议采用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)进行经验性治疗 [III,A]
(9)若患者病情稳定,既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低,可使用氟康唑 [III,A]
移除 CVC 指征
严重脓毒症,化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,隧道感染,输液港脓肿,48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II,A]
抗生素栓疗法
若尝试维持导管,建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II,B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II,B]。建议治疗时间 7-14 周[III,B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时(最少 8 小时 / 天)[III,C] 且不超过 48 小时。
治疗持续时间
大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II,B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症(如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎),建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II,A;其它感染—III,C],若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II,A]。
不同类型细菌感染
1. 凝固酶阴性葡萄球菌
血培养阳性大于 1 次,且样品来源于导管或外周静脉 [II,A]。若无并发症,应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III,B]
2. 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II,B],治疗应持续至少 14 天,若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III,B]。由于心内膜炎风险高(25-32%),除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性,否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III,B]。若使用抗生素栓疗法,应联合全身治疗维持至少 4 周 [II,B]
3. 肠球菌
肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II,B]。抗生素首选氨苄西林,若耐药应使用万古霉素 [III,A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗,根据药敏试验结果选用 [II,B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高,但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III,B]
4. 革兰氏阴性杆菌
建议全身抗菌素治疗 [II,A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III,C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II,A]
5. 念珠菌
真菌感染时应移除 CVC[III,A] 并开始抗真菌治疗 [II,A]
导管相关感染的预防
1. 主要策略:
(1)培训插入及护理导管的医疗人员 [I,A]
(2)CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I,A]
(3)使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I,A]
(4)避免常规置换 CVC[I,A]
(5)若感染率持续不降,除严格执行其它策略,还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I,A]
(6)记录和报告各项要求执行情况,作为质量控制和改进的参考 [I,A]
(7)利用中性压力机械阀接头预防感染 [III,C]
(8)没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II,B],尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益
导管相关血栓的诊断、治疗和预防
1. 导管相关血栓——诊断
(1)怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III,A](敏感性 56-100%;特异性 94-100%)
(2)若普通超声发现可疑血栓或栓塞,应行静脉造影或其它影像学检查(MRT,CT,增强 MRT 或增强 CT)[III,A]
2. 导管相关血栓——治疗
(1)抗凝治疗首选低分子量肝素,相比维生素 K 拮抗剂,其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II,A]
(2)导管正常工作期间,若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险,应维持抗凝治疗 [III,C]
(3)CVC 不再必需或失去功能,或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况,建议短期(3-5 天)后移除导管 [I,A]
(4)单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I,C]
(5)建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I,C]
(6)溶栓治疗(尿激酶、链激酶和阿替普酶)会增加血栓风险,不建议作为一线治疗 [I,B]
3. 导管相关血栓——预防
(1)肿瘤患者血栓预防证据不足,应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理
(2)不建议预防使用溶栓剂 [I,A]
(3)建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III,C]
附录
1. 中心静脉导管感染管理
  28-1.jpg
2. CVC 相关感染的抗生素治疗
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3. 导管相关血栓的潜在风险因素
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4. 不同指南对导管相关血栓处理的建议28-5.jpg
5. 不同指南对导管相关血栓预防的建议28-6.jpg
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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南

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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南
最新BUNDLE:
1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育;
2.在进行中心静脉置管时,采取最大无菌屏障措施;
3.用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;
4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段;
5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时,使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
推荐意见要点:
一、教育、培训与人员配备
1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。(ⅠA类)
2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。(ⅠA类)
3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。(ⅠA类)
4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明,没有经验的护士或患护比例增加,与ICU中插管相关血液感染(CRBSI)相关。(ⅠB类)
二、导管及插管部位选择
(一)、外周及中线导管(midline catheter)
1.对于成年人,应选择上肢部位进行插管。(Ⅱ类)
2.对于儿童,可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行插管。(Ⅱ类)
3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素,选择导管种类。(ⅠB类)
4.避免在给药或输液时使用钢针,以防止液体外渗时发生组织坏死。(ⅠA类)
5.当静脉输液治疗可能要超过6天时,应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。(Ⅱ类)
6.对于使用透明敷料者,通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察,每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料,除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象,否则不应揭除。(Ⅱ类)
7.当患者出现静脉炎(热、痛、红或触感静脉索)、感染或导管故障时,及时拔出外周静脉置管。(ⅠB类)
(二)、中心静脉导管(CVC)
1.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位)的风险。(ⅠA类)
2.对于成年人,避免选择股静脉作为穿刺点。(ⅠA类)
3.当对成年人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风险。(ⅠB类)
4.对于隧道式CVC放置部位,尚无适宜推荐意见。(未明确)
5.对于血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨下静脉部位,以防锁骨下静脉狭窄。(ⅠA类)
6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者,应采用造瘘或植入等方式而非CVC。(ⅠA类)
7.使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话),以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。(ⅠB类)
8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。(ⅠB类)
9.关于胃肠外营养置管,尚无推荐意见。(未明确)
10.当无必要时,应及时拔除导管。(ⅠA类)
11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管),应尽快更换导管,即48小时内。(ⅠB类)
三、手卫生和无菌操作
1.在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作。(ⅠB类)
2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。(ⅠB类)
3.进行周围静脉置管时,若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位,则佩戴清洁手套即可。(ⅠC类)
4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时,必须佩戴无菌手套。(ⅠA类)
5.更换导丝操作时,在接触新的导管前,应更换无菌手套。(Ⅱ类)
6.更换敷料时,佩戴清洁或无菌手套。(ⅠC类)
四、最大无菌屏障措施
1.在放置CVC、PICC或更换导丝时,应进行最大无菌屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。(ⅠB类)
2.肺动脉插管时,应使用无菌套管进行保护。(ⅠB类)
五、插管部位皮肤准备
1.在进行周围静脉置管前,采用消毒剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。(ⅠB类)
2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定,则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。(ⅠA类)
3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。(未明确)
4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。(未明确)
5.根据生产商的规定,应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。(ⅠB类)
六、插管部位敷料应用
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。(ⅠA类)
2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出,应选用纱布覆盖,直至本问题解决。(Ⅱ类)
3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时,应更换。(ⅠA类)
4.除透析导管外,不要在插管部位使用抗菌膏或油脂,因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。
5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后(例如导管与接口用防透水覆盖),可进行淋浴。(ⅠB类)
6.对于短期CVC置管部位,每2天更换纱布敷料。(ⅠB类)
7.对于使用透明敷料的短期CVC置管,至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处(ⅠB类)
8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次(除非敷料变脏或松弛),直至插入部位愈合。(Ⅱ类)
9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处,覆盖敷料的必要性,尚无推荐意见。(未明确)
10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。(ⅠB类)
11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。(ⅠB类)
12.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管,在采用基础预防措施后,若导管相关血流感染(CLABSI)率仍较高,则可使用浸有氯己定的海绵敷料。(ⅠB类)
13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。(未明确)
14.更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染,应立即揭开敷料检查插管部位。(ⅠB类)
七、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。(Ⅱ类)
八、导管固定装置
使用免缝合装置固定装置降低感染率。(Ⅱ类)
九、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者,若采用综合措施仍不能降低CLABSI率,推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分:教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。(ⅠA类)
十、全身性抗生素预防
不要在插管前或留置导管期间,为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。(ⅠB类)
十一、抗生素/消毒剂软膏
在插管操作完成及每次透析后,在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议,保证透析导管的材料不会与油膏发生反应)。(ⅠB类)
十二、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
对于长期置管患者,虽然最大程度地执行无菌操作技术,但仍有多次CRBSI史,可用预防性抗菌药物溶液封管。(Ⅱ类)
十三、抗凝剂
十四、更换外周及中线导管
1. 对于成年人,不需要短于72~96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。(ⅠB类)
2. 在成年人,关于更换外周导管的临床指征,尚无推荐意见。(未明确)
3. 在儿童,仅在有临床指征时更换外周导管。(ⅠB类)
十五、更换CVC、PICC及血透导管
1. 不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。(ⅠB类)
2. 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。(Ⅱ类)
3. 对于非隧道式导管,不要常规通过导丝更换导管来预防感染。(ⅠB类)
4. 对于非隧道式导管可疑感染者,不要通过导丝更换。(ⅠB类)
5. 当没有明显感染证据时,可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。(ⅠB类)
十六、脐带导管
1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时,移除脐动脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
2. 当出现CRBSI或血栓征象时,移除脐静脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。(未明确)
4. 在脐带插管前,对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒,因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂(如聚维酮碘)。(ⅠB类)
5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏,因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。(ⅠA类)
6. 使用低剂量肝素(0.25~1.0 U/ml)注入脐动脉导管封管。(ⅠB类)
7. 在不需要置管,或发现有下肢血管功能不全迹象时,尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。(Ⅱ类)
8. 在不需要时,应尽快拔除脐静脉导管,但如果无菌技术得当,其可最多留置14天。(Ⅱ类)
十七、成年人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置
1. 对于成年人,选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。(ⅠB类)
2. 对于儿童,不应使用肱动静脉,选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。(Ⅱ类)
3. 在外周动脉穿刺操作时,最少佩戴帽子、口罩和无菌手套,并使用小的无菌布。(ⅠB类)
4. 在进行腋窝或股动脉置管时,应采用最大无菌屏障措施。(Ⅱ类)
5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。(Ⅱ类)
6. 不再需要时尽早移除导管。(Ⅱ类)
7. 尽可能使用一次性转导装置。(ⅠB类)
8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。(Ⅱ类)
9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换,同时更换系统其它部件(包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液)。(ⅠB类)
10. 保持压力监测系统所有部件(包括校准设备和冲洗液)无菌。(ⅠA类)
11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统(即连续冲洗),而不是开放系统(即使用注射器和三通阀),来保持压力监测导管通畅。(Ⅱ类)
12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜,使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。(ⅠA类)
13. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。(ⅠA类)
14. 若不能使用一次性压力换能器,可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。(ⅠA类)
十八、更换给药装置
1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次。(ⅠA类)
2. 关于间断给药装置的更换,尚无推荐意见。(未明确)
3. 关于更换给药针的时间间隔,尚无推荐意见。(未明确)
4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管。(ⅠB类)
5. 输注丙泊酚的患者,根据厂家建议,应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。(ⅠA类)
6. 关于给药针留置时间,尚无推荐意见。
十九、无针导管系统
1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换,不能带来额外益处。(Ⅱ类)
2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。(Ⅱ类)
3. 保证系统各成分相匹配,以减少渗漏或破裂。(Ⅱ类)
4. 使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。(ⅠA类)
5. 使用无针系统连接静脉输液管。(ⅠC类)
6. 在使用无针装置时,劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣,因为后者机械瓣可增加感染风险。(Ⅱ类)
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2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南
最新BUNDLE:
1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育;
2.在进行中心静脉置管时,采取最大无菌屏障措施;
3.用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;
4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段;
5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时,使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
推荐意见要点:
一、教育、培训与人员配备
1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。(ⅠA类)
2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。(ⅠA类)
3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。(ⅠA类)
4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明,没有经验的护士或患护比例增加,与ICU中插管相关血液感染(CRBSI)相关。(ⅠB类)
二、导管及插管部位选择
(一)、外周及中线导管(midline catheter)
1.对于成年人,应选择上肢部位进行插管。(Ⅱ类)
2.对于儿童,可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行插管。(Ⅱ类)
3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素,选择导管种类。(ⅠB类)
4.避免在给药或输液时使用钢针,以防止液体外渗时发生组织坏死。(ⅠA类)
5.当静脉输液治疗可能要超过6天时,应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。(Ⅱ类)
6.对于使用透明敷料者,通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察,每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料,除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象,否则不应揭除。(Ⅱ类)
7.当患者出现静脉炎(热、痛、红或触感静脉索)、感染或导管故障时,及时拔出外周静脉置管。(ⅠB类)
(二)、中心静脉导管(CVC)
1.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位)的风险。(ⅠA类)
2.对于成年人,避免选择股静脉作为穿刺点。(ⅠA类)
3.当对成年人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风险。(ⅠB类)
4.对于隧道式CVC放置部位,尚无适宜推荐意见。(未明确)
5.对于血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨下静脉部位,以防锁骨下静脉狭窄。(ⅠA类)
6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者,应采用造瘘或植入等方式而非CVC。(ⅠA类)
7.使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话),以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。(ⅠB类)
8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。(ⅠB类)
9.关于胃肠外营养置管,尚无推荐意见。(未明确)
10.当无必要时,应及时拔除导管。(ⅠA类)
11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管),应尽快更换导管,即48小时内。(ⅠB类)
三、手卫生和无菌操作
1.在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作。(ⅠB类)
2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。(ⅠB类)
3.进行周围静脉置管时,若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位,则佩戴清洁手套即可。(ⅠC类)
4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时,必须佩戴无菌手套。(ⅠA类)
5.更换导丝操作时,在接触新的导管前,应更换无菌手套。(Ⅱ类)
6.更换敷料时,佩戴清洁或无菌手套。(ⅠC类)
四、最大无菌屏障措施
1.在放置CVC、PICC或更换导丝时,应进行最大无菌屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。(ⅠB类)
2.肺动脉插管时,应使用无菌套管进行保护。(ⅠB类)
五、插管部位皮肤准备
1.在进行周围静脉置管前,采用消毒剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。(ⅠB类)
2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定,则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。(ⅠA类)
3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。(未明确)
4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。(未明确)
5.根据生产商的规定,应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。(ⅠB类)
六、插管部位敷料应用
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。(ⅠA类)
2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出,应选用纱布覆盖,直至本问题解决。(Ⅱ类)
3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时,应更换。(ⅠA类)
4.除透析导管外,不要在插管部位使用抗菌膏或油脂,因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。
5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后(例如导管与接口用防透水覆盖),可进行淋浴。(ⅠB类)
6.对于短期CVC置管部位,每2天更换纱布敷料。(ⅠB类)
7.对于使用透明敷料的短期CVC置管,至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处(ⅠB类)
8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次(除非敷料变脏或松弛),直至插入部位愈合。(Ⅱ类)
9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处,覆盖敷料的必要性,尚无推荐意见。(未明确)
10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。(ⅠB类)
11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。(ⅠB类)
12.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管,在采用基础预防措施后,若导管相关血流感染(CLABSI)率仍较高,则可使用浸有氯己定的海绵敷料。(ⅠB类)
13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。(未明确)
14.更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染,应立即揭开敷料检查插管部位。(ⅠB类)
七、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。(Ⅱ类)
八、导管固定装置
使用免缝合装置固定装置降低感染率。(Ⅱ类)
九、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者,若采用综合措施仍不能降低CLABSI率,推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分:教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。(ⅠA类)
十、全身性抗生素预防
不要在插管前或留置导管期间,为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。(ⅠB类)
十一、抗生素/消毒剂软膏
在插管操作完成及每次透析后,在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议,保证透析导管的材料不会与油膏发生反应)。(ⅠB类)
十二、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
对于长期置管患者,虽然最大程度地执行无菌操作技术,但仍有多次CRBSI史,可用预防性抗菌药物溶液封管。(Ⅱ类)
十三、抗凝剂
十四、更换外周及中线导管
1. 对于成年人,不需要短于72~96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。(ⅠB类)
2. 在成年人,关于更换外周导管的临床指征,尚无推荐意见。(未明确)
3. 在儿童,仅在有临床指征时更换外周导管。(ⅠB类)
十五、更换CVC、PICC及血透导管
1. 不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。(ⅠB类)
2. 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。(Ⅱ类)
3. 对于非隧道式导管,不要常规通过导丝更换导管来预防感染。(ⅠB类)
4. 对于非隧道式导管可疑感染者,不要通过导丝更换。(ⅠB类)
5. 当没有明显感染证据时,可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。(ⅠB类)
十六、脐带导管
1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时,移除脐动脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
2. 当出现CRBSI或血栓征象时,移除脐静脉导管,而且不要重置。(Ⅱ类)
3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。(未明确)
4. 在脐带插管前,对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒,因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂(如聚维酮碘)。(ⅠB类)
5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏,因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。(ⅠA类)
6. 使用低剂量肝素(0.25~1.0 U/ml)注入脐动脉导管封管。(ⅠB类)
7. 在不需要置管,或发现有下肢血管功能不全迹象时,尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。(Ⅱ类)
8. 在不需要时,应尽快拔除脐静脉导管,但如果无菌技术得当,其可最多留置14天。(Ⅱ类)
十七、成年人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置
1. 对于成年人,选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。(ⅠB类)
2. 对于儿童,不应使用肱动静脉,选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。(Ⅱ类)
3. 在外周动脉穿刺操作时,最少佩戴帽子、口罩和无菌手套,并使用小的无菌布。(ⅠB类)
4. 在进行腋窝或股动脉置管时,应采用最大无菌屏障措施。(Ⅱ类)
5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。(Ⅱ类)
6. 不再需要时尽早移除导管。(Ⅱ类)
7. 尽可能使用一次性转导装置。(ⅠB类)
8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。(Ⅱ类)
9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换,同时更换系统其它部件(包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液)。(ⅠB类)
10. 保持压力监测系统所有部件(包括校准设备和冲洗液)无菌。(ⅠA类)
11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统(即连续冲洗),而不是开放系统(即使用注射器和三通阀),来保持压力监测导管通畅。(Ⅱ类)
12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜,使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。(ⅠA类)
13. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。(ⅠA类)
14. 若不能使用一次性压力换能器,可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。(ⅠA类)
十八、更换给药装置
1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次。(ⅠA类)
2. 关于间断给药装置的更换,尚无推荐意见。(未明确)
3. 关于更换给药针的时间间隔,尚无推荐意见。(未明确)
4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管。(ⅠB类)
5. 输注丙泊酚的患者,根据厂家建议,应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。(ⅠA类)
6. 关于给药针留置时间,尚无推荐意见。
十九、无针导管系统
1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换,不能带来额外益处。(Ⅱ类)
2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。(Ⅱ类)
3. 保证系统各成分相匹配,以减少渗漏或破裂。(Ⅱ类)
4. 使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。(ⅠA类)
5. 使用无针系统连接静脉输液管。(ⅠC类)
6. 在使用无针装置时,劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣,因为后者机械瓣可增加感染风险。(Ⅱ类)
 

[转帖] JAMA:脓毒性休克定义新标准

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JAMA:脓毒性休克定义新标准

2016 年 2 月 24 日,第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间,脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症(Sepsis)和脓毒性休克 / 感染性休克(Septic shock)的定义和临床标准。本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。
旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年,并在 2001 年进行修订。旧版定义中,脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异,旧版定义的有效性备受挑战。
在此背景之下,2014 年 1 月,危重病医学学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)召集 19 位专家,组成国际工作小组,回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义,并进行一系列研究活动。
此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义,并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。具体来说,此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。
此次研究活动包括 3 部分:1. 系统回顾和荟萃分析:确定已发表的观察性研究使用的临床标准,并经德尔菲(Delphi)程序函询专家;2. 运用德尔菲法:对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论,直到达成新共识;3. 队列研究检测变量:数据源自拯救脓毒症运动(SSC)、匹兹堡大学医学中心(UPMC)和凯撒医疗加州北部(KPNC)的电子健康记录(EHR)数据库。
系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告,筛选出 44 个有结局报告的研究(共约 16.6 万例患者)。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%,有显著的研究间统计学差异。
德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法,并将其作为队列研究检测的变量。通过单独或组合共产生 6 个患者组。SSC 数据库的测试表明:经液体复苏后,需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸>2 mmol/L(18 mg/dL)的患者组,对照其余 5 组,死亡率明显更高,达 42.3%。这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。
基于上述研究而达成的共识,新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种,相比单纯脓毒症有着更高死亡风险,是根本的循环、细胞和代谢异常。识别成人脓毒性休克患者的临床标准为:经充分液体复苏后,仍低血压(升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg)且血清乳酸>2 mmol/L。

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JAMA:脓毒性休克定义新标准

2016 年 2 月 24 日,第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间,脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症(Sepsis)和脓毒性休克 / 感染性休克(Septic shock)的定义和临床标准。本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。
旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年,并在 2001 年进行修订。旧版定义中,脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异,旧版定义的有效性备受挑战。
在此背景之下,2014 年 1 月,危重病医学学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)召集 19 位专家,组成国际工作小组,回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义,并进行一系列研究活动。
此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义,并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。具体来说,此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。
此次研究活动包括 3 部分:1. 系统回顾和荟萃分析:确定已发表的观察性研究使用的临床标准,并经德尔菲(Delphi)程序函询专家;2. 运用德尔菲法:对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论,直到达成新共识;3. 队列研究检测变量:数据源自拯救脓毒症运动(SSC)、匹兹堡大学医学中心(UPMC)和凯撒医疗加州北部(KPNC)的电子健康记录(EHR)数据库。
系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告,筛选出 44 个有结局报告的研究(共约 16.6 万例患者)。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%,有显著的研究间统计学差异。
德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法,并将其作为队列研究检测的变量。通过单独或组合共产生 6 个患者组。SSC 数据库的测试表明:经液体复苏后,需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸>2 mmol/L(18 mg/dL)的患者组,对照其余 5 组,死亡率明显更高,达 42.3%。这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。
基于上述研究而达成的共识,新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种,相比单纯脓毒症有着更高死亡风险,是根本的循环、细胞和代谢异常。识别成人脓毒性休克患者的临床标准为:经充分液体复苏后,仍低血压(升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg)且血清乳酸>2 mmol/L。

 

[转帖] 急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展

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急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展
近期研究表明,在急诊室(ED)约 2/ 千例急诊患者和 270/ 千例败血症和呼吸暂停患者需中心静脉置管,置管率与日俱增,且远高于 10 年前。
同时,置管相关并发症发生率也高达 5%。然而各种并发症中,由于延迟性诊断和急诊室未纳入导管相关性血液感染(CLABSI)的监测范畴等原因,ED CLABSI 这个极度危害患者生命健康的并发症却鲜有报道,更未引起医护工作人员及各界的广泛关注。
国外研究表明,每年,CLABSI 会造成美国数十亿美元医疗负担,而这很大程度上来说是可以预防的。在支付激励机制的推动下,循证性优化的置管技术等预防措施能尽可能地使 CLABSI 发生率降低并接近于零,而这些措施将成为未来急诊室医疗卫生管理的重点。在国内,关于 CLABSI 的这些认知和理念同样也亟需重视。
急诊室(ED)CLABSI 的研究极少,2010 年 LeMaster 教授的一项大样本研究发现重症监护室(ICU)和 ED CLABSI 发病率相似。且多篇研究数据表明,胸心 ICU CLABSI 的发病率最低,主要原因在于胸心 ICU 相较于其他科室具备更完善的中心静脉置管无菌技术和感染预防措施。
中心静脉置管无菌技术要求医师严格遵循手卫生、无菌化操作、实施消毒隔离、> 0.5% 洗必泰与酒精皮肤消毒、避免穿刺股静脉、无菌透敷料穿刺点等。
为统计 ED 的 CLABSI 发病率和验证预防措施(中心静脉置管无菌技术)的有效性,美国 Theodoro 教授等开展了该前瞻性描述研究,成果 2015 年发表于 the Society for Academic Emergency Medicine 杂志。
该研究开展于 2008 ~ 2010 年,历时 28 个月,在一个城市三级学术型医院记录了 98 名医师对 940 例患者开展的 994 次中心静脉置管案例,其中 679 例患者置管超过 2 天,平均置管时间为 3 天。
研究数据表明:ED 的 CLABSI 发病率(2/ 千置管日)与同期 ICU 的 CLABSI 发病率(2.3/ 千置管日)相近。ED 中心静脉置管无菌技术使用后的 CLABSI 发病率(0.5/ 千置管日)则显著低于使用前(3/ 千置管日)。故急诊室进行中心静脉置管可行,无菌技术作为导管相关性血液感染的预防措施显有成效。
QQ截图20160219014609_副本.jpg
图表 1 ED 和 ICU 的季度 CLABSI 发病率(/ 千置管日)移动平均数变化图(实线为 ED,虚线为 ICU,箭头为开始实施无菌技术预防措施)
国内外重症监护室(ICU)CLABSI 的监测和预防体系都日渐成熟,而急诊室(ED)CLABSI 的监测和预防体系的构建还处于起步阶段,面临打破原有的传统工作流程、整合新预防技术、形成新流程等攻坚任务。
故而该领域需要更多研究提供数据和证据证明中心静脉置管无菌技术对 CLABSI 降低发病率的必要性和构建 ED LABSI 的监测和预防体系的重要性,为打破传统提供改革动力。此外该领域仍需更多研究进一步探索,弥补现有的缺陷:例如急诊室医疗记录不全面导致的失访、急诊室 CLABSI 的时间界定不明确等。
相信今后在医疗人员的共同努力下,随着急诊室 CLABSI 监测和预防体系的完善,其发病率将显著下降。 查看全部
急诊室中心静脉导管相关血液感染的监测和预防体系发展
近期研究表明,在急诊室(ED)约 2/ 千例急诊患者和 270/ 千例败血症和呼吸暂停患者需中心静脉置管,置管率与日俱增,且远高于 10 年前。
同时,置管相关并发症发生率也高达 5%。然而各种并发症中,由于延迟性诊断和急诊室未纳入导管相关性血液感染(CLABSI)的监测范畴等原因,ED CLABSI 这个极度危害患者生命健康的并发症却鲜有报道,更未引起医护工作人员及各界的广泛关注。
国外研究表明,每年,CLABSI 会造成美国数十亿美元医疗负担,而这很大程度上来说是可以预防的。在支付激励机制的推动下,循证性优化的置管技术等预防措施能尽可能地使 CLABSI 发生率降低并接近于零,而这些措施将成为未来急诊室医疗卫生管理的重点。在国内,关于 CLABSI 的这些认知和理念同样也亟需重视。
急诊室(ED)CLABSI 的研究极少,2010 年 LeMaster 教授的一项大样本研究发现重症监护室(ICU)和 ED CLABSI 发病率相似。且多篇研究数据表明,胸心 ICU CLABSI 的发病率最低,主要原因在于胸心 ICU 相较于其他科室具备更完善的中心静脉置管无菌技术和感染预防措施。
中心静脉置管无菌技术要求医师严格遵循手卫生、无菌化操作、实施消毒隔离、> 0.5% 洗必泰与酒精皮肤消毒、避免穿刺股静脉、无菌透敷料穿刺点等。
为统计 ED 的 CLABSI 发病率和验证预防措施(中心静脉置管无菌技术)的有效性,美国 Theodoro 教授等开展了该前瞻性描述研究,成果 2015 年发表于 the Society for Academic Emergency Medicine 杂志。
该研究开展于 2008 ~ 2010 年,历时 28 个月,在一个城市三级学术型医院记录了 98 名医师对 940 例患者开展的 994 次中心静脉置管案例,其中 679 例患者置管超过 2 天,平均置管时间为 3 天。
研究数据表明:ED 的 CLABSI 发病率(2/ 千置管日)与同期 ICU 的 CLABSI 发病率(2.3/ 千置管日)相近。ED 中心静脉置管无菌技术使用后的 CLABSI 发病率(0.5/ 千置管日)则显著低于使用前(3/ 千置管日)。故急诊室进行中心静脉置管可行,无菌技术作为导管相关性血液感染的预防措施显有成效。
QQ截图20160219014609_副本.jpg
图表 1 ED 和 ICU 的季度 CLABSI 发病率(/ 千置管日)移动平均数变化图(实线为 ED,虚线为 ICU,箭头为开始实施无菌技术预防措施)
国内外重症监护室(ICU)CLABSI 的监测和预防体系都日渐成熟,而急诊室(ED)CLABSI 的监测和预防体系的构建还处于起步阶段,面临打破原有的传统工作流程、整合新预防技术、形成新流程等攻坚任务。
故而该领域需要更多研究提供数据和证据证明中心静脉置管无菌技术对 CLABSI 降低发病率的必要性和构建 ED LABSI 的监测和预防体系的重要性,为打破传统提供改革动力。此外该领域仍需更多研究进一步探索,弥补现有的缺陷:例如急诊室医疗记录不全面导致的失访、急诊室 CLABSI 的时间界定不明确等。
相信今后在医疗人员的共同努力下,随着急诊室 CLABSI 监测和预防体系的完善,其发病率将显著下降。

[转帖] 儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染

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儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染
2016-04-12 17:27 来源:丁香园
来自英国伦敦大学学院儿童健康研究所的 Gilbert 教授等,在 2016 年 3 月的 Lancet 杂志上,发表了一项在儿童中采用中心静脉导管封管预防血流感染的随机对照实验结果。
研究报道改善导管置入和维持时的无菌操作可成功降低导管相关的血流污染。在美国和英国,例如抗生素、氯己定或肝素的中心静脉导管封管,已被列为降低感染的推荐方案,但主要针对存在高危血流感染风险的成人,不包括儿童。一项包括直接、间接比较封管与标准中心静脉导管的 meta 研究发现,肝素或抗生素封管是最有效的选择,能降低 70~80% 与置管相关的血流感染。
尽管有大样本随机对照研究,尤其对于儿童而言,中心静脉封管的证据强度仍存不确定性。
第一,置管相关血流感染作为第一结果存在固有偏倚,因此可能高估抗生素封管的收益。血流感染确诊需要从中心静脉导管中取血做培养,而封管的抗生素可能抑制了细菌在培养基上的生长。
第二,一些研究是在低感染率和改善脓毒血症的方案背景下进行的。
第三,很少有实验在儿童中开展。与成人相比,儿童需要更细的中心静脉导管,导致血栓更易形成。在英国大部分的儿科 ICU 仍采用标准的中心静脉导管。
成人应用中心静脉导管封管可降低血流感染,但暂无充足证据在儿童上同样有效。我们旨在评估在需要重症监护的儿童身上,相比标准静脉导管,应用中心静脉导管封管(抗生素或肝素)以预防血流感染的有效性。
我们收入了英国 14 个儿科重症监护室的儿童患者进行随机对照实验。小于 16 岁病准备收入儿科重症监护室且预计有至少 3 天中心静脉导管留置的儿童,随机分为三组(1:1:1)分别给予:中心静脉导管抗生素封管、肝素封管或电脑随机生成的标准中心静脉导管。临床医生负责静脉导管的置入,而导管的分配对患者、患者家属以及负责的工作人员设盲。
置入中心静脉导管第一个 24 小时内、移除中心静脉导管后第一个 24 小时发生第一次血流感染,作为准备接受治疗人群的第一结果。
从 2010 年 11 月 25 日到 2012 年 11 月 30 日,共有 1485 名儿童参与本研究。我们随机分配了 502 名儿童接受标准中心静脉导管,486 名儿童接受抗生素封管,497 名儿童接受肝素封管。标准中心静脉导管组发生共 18 起血流感染(4%),抗生素封管组 7 起(1%),肝素封管组 17 起(3%)。主要分析显示,与标准中心静脉导管相比,抗生素封管、肝素封管没有效果 (HR 0·71, 95% CI 0·37–1·34)。
次要分析显示,抗生素封管比标准中心静脉导管、肝素封管效果要好,且肝素封管与标准静脉导管并无明显差异。然而相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 57% 的血流感染风险;相比肝素封管,抗生素封管降低了 58% 的血流感染风险。相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 2.15% 的血流感染绝对风险,意味着 47 名儿童((95% CI 25~500)需要抗生素封管以预防血流感染。
在标准中心静脉导管组有 9 例(2%)、抗生素封管组 14 例(3%)、肝素封管组 8 例(2%)发生导管相关的不良事件。在研究过程中,标准中心静脉导管组有 45 例(8%)、抗生素封管组 35 例(8%)、肝素封管组 26 例(6%)死亡。
本研究使用任何血流感染作为临床第一结果,避免了检测置管相关血流感染的固有偏倚。并且阳性血培养作为临床指标被限制,意味着儿童感染的表现被记录在案,作为医生诊断潜在危险并需要治疗的依据。尽管增加了第一结果的临床相关性,但减低了检出菌血症的敏感性。
相比标准中心静脉导管与肝素浸润中心静脉导管,应用抗菌中心静脉导管可显著降低血流感染的风险。在儿科重症监护室,推广使用抗菌中心静脉导管能帮助预防血流感染。 查看全部
儿科 ICU:中心静脉导管封管或可预防血流感染
2016-04-12 17:27 来源:丁香园
来自英国伦敦大学学院儿童健康研究所的 Gilbert 教授等,在 2016 年 3 月的 Lancet 杂志上,发表了一项在儿童中采用中心静脉导管封管预防血流感染的随机对照实验结果。
研究报道改善导管置入和维持时的无菌操作可成功降低导管相关的血流污染。在美国和英国,例如抗生素、氯己定或肝素的中心静脉导管封管,已被列为降低感染的推荐方案,但主要针对存在高危血流感染风险的成人,不包括儿童。一项包括直接、间接比较封管与标准中心静脉导管的 meta 研究发现,肝素或抗生素封管是最有效的选择,能降低 70~80% 与置管相关的血流感染。
尽管有大样本随机对照研究,尤其对于儿童而言,中心静脉封管的证据强度仍存不确定性。
第一,置管相关血流感染作为第一结果存在固有偏倚,因此可能高估抗生素封管的收益。血流感染确诊需要从中心静脉导管中取血做培养,而封管的抗生素可能抑制了细菌在培养基上的生长。
第二,一些研究是在低感染率和改善脓毒血症的方案背景下进行的。
第三,很少有实验在儿童中开展。与成人相比,儿童需要更细的中心静脉导管,导致血栓更易形成。在英国大部分的儿科 ICU 仍采用标准的中心静脉导管。
成人应用中心静脉导管封管可降低血流感染,但暂无充足证据在儿童上同样有效。我们旨在评估在需要重症监护的儿童身上,相比标准静脉导管,应用中心静脉导管封管(抗生素或肝素)以预防血流感染的有效性。
我们收入了英国 14 个儿科重症监护室的儿童患者进行随机对照实验。小于 16 岁病准备收入儿科重症监护室且预计有至少 3 天中心静脉导管留置的儿童,随机分为三组(1:1:1)分别给予:中心静脉导管抗生素封管、肝素封管或电脑随机生成的标准中心静脉导管。临床医生负责静脉导管的置入,而导管的分配对患者、患者家属以及负责的工作人员设盲。
置入中心静脉导管第一个 24 小时内、移除中心静脉导管后第一个 24 小时发生第一次血流感染,作为准备接受治疗人群的第一结果。
从 2010 年 11 月 25 日到 2012 年 11 月 30 日,共有 1485 名儿童参与本研究。我们随机分配了 502 名儿童接受标准中心静脉导管,486 名儿童接受抗生素封管,497 名儿童接受肝素封管。标准中心静脉导管组发生共 18 起血流感染(4%),抗生素封管组 7 起(1%),肝素封管组 17 起(3%)。主要分析显示,与标准中心静脉导管相比,抗生素封管、肝素封管没有效果 (HR 0·71, 95% CI 0·37–1·34)。
次要分析显示,抗生素封管比标准中心静脉导管、肝素封管效果要好,且肝素封管与标准静脉导管并无明显差异。然而相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 57% 的血流感染风险;相比肝素封管,抗生素封管降低了 58% 的血流感染风险。相比标准中心静脉导管,抗生素封管降低了 2.15% 的血流感染绝对风险,意味着 47 名儿童((95% CI 25~500)需要抗生素封管以预防血流感染。
在标准中心静脉导管组有 9 例(2%)、抗生素封管组 14 例(3%)、肝素封管组 8 例(2%)发生导管相关的不良事件。在研究过程中,标准中心静脉导管组有 45 例(8%)、抗生素封管组 35 例(8%)、肝素封管组 26 例(6%)死亡。
本研究使用任何血流感染作为临床第一结果,避免了检测置管相关血流感染的固有偏倚。并且阳性血培养作为临床指标被限制,意味着儿童感染的表现被记录在案,作为医生诊断潜在危险并需要治疗的依据。尽管增加了第一结果的临床相关性,但减低了检出菌血症的敏感性。
相比标准中心静脉导管与肝素浸润中心静脉导管,应用抗菌中心静脉导管可显著降低血流感染的风险。在儿科重症监护室,推广使用抗菌中心静脉导管能帮助预防血流感染。

倡导合理使用输液工具,避免钢针零容忍!一刀切的粗暴做法”

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 164 次浏览 • 2017-01-20 14:55 • 来自相关话题

论坛中很多关于留置针讨论的帖子,总结个人经验和各位同行意见,我在这里提议“倡导合理使用输液工具,避免钢针零容忍!一刀切的粗暴做法”这既是对病人负责和尊重,也是对医护人员自己负责。

   作为医护人员,要有客观合理的的观点,不要盲目跟风,人云我云。
   目前临床一边倒地推行“钢针容忍零”概念,翻阅很多资料查询其依据,基本的依据是新版的《静脉治疗护理技术操作规范》中要求:
6.2.1 评估患者的年龄、病史、过敏史、静脉治疗方案、药物性质,选择适合的输注途径和静脉工具。
6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件,在满足治疗需要的情况下,尽量选择较细、较短的导管。
这里的“尽量选择较细、较短的导管。”业内将此解读为“钢针零容忍”。将规范中的合理要求过度解读为钢针零容忍,我认为不正确,原因如下:
      第一:《规范》中明确定义了在满足要评估皮肤情况和静脉条件下,尽量选择较细、较短的导管。也就是说在评估可以满足使用留置针的情况下尽量选择较细、较短的导管。而不能过度地理解为不使用钢针尽量选择静脉留置针从而推出钢针零容忍这个理念。是要通过评估血管,在可以满足使用留置针的前提下尽可能使用较细、较短的导管的留置针。
     第二:《规范》中定义也比较模糊,没有给出具体理由,使用“尽量选择”不合适,存在误导作用。
     第三:《规范》中也明确规定可以使用钢针输液。不知道钢针零容忍咋样出炉的?
     第四:实际上,临床使用静脉留置针发生静脉炎和以此导致的静脉闭锁很常见,其多发和临床上的推行的“钢针零容忍”不无关系,对患者一律扩大适用症地使用留置针,是导致其多发的一个重要原因。
     第五:如果钢针容忍零概念成立,那么《静脉治疗护理技术操作规范》中6.2.1 评估患者的年龄、病史、过敏史、静脉治疗方案、药物性质,选择适合的输注途径和静脉工具,两种最常用的外周静脉输液两种输液工具之一钢针输液也已经被零容忍了,6.2.1 在标准中意义还有多大?
     第六:“钢针零容忍”也违反《规范》中6.3.1.3中d) 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管的规定。你们自己回顾一下本院的血管梗赛和血栓病人是否在用留置针呢? 如果在用,那么显然违反《规范》中6.3.1.3中d) 条规定,如果不在用,那么“钢针零容忍”提法显然不科学也不严谨。 查看全部
论坛中很多关于留置针讨论的帖子,总结个人经验和各位同行意见,我在这里提议“倡导合理使用输液工具,避免钢针零容忍!一刀切的粗暴做法”这既是对病人负责和尊重,也是对医护人员自己负责。

   作为医护人员,要有客观合理的的观点,不要盲目跟风,人云我云。
   目前临床一边倒地推行“钢针容忍零”概念,翻阅很多资料查询其依据,基本的依据是新版的《静脉治疗护理技术操作规范》中要求:
6.2.1 评估患者的年龄、病史、过敏史、静脉治疗方案、药物性质,选择适合的输注途径和静脉工具。
6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件,在满足治疗需要的情况下,尽量选择较细、较短的导管。
这里的“尽量选择较细、较短的导管。”业内将此解读为“钢针零容忍”。将规范中的合理要求过度解读为钢针零容忍,我认为不正确,原因如下:
      第一:《规范》中明确定义了在满足要评估皮肤情况和静脉条件下,尽量选择较细、较短的导管。也就是说在评估可以满足使用留置针的情况下尽量选择较细、较短的导管。而不能过度地理解为不使用钢针尽量选择静脉留置针从而推出钢针零容忍这个理念。是要通过评估血管,在可以满足使用留置针的前提下尽可能使用较细、较短的导管的留置针。
     第二:《规范》中定义也比较模糊,没有给出具体理由,使用“尽量选择”不合适,存在误导作用。
     第三:《规范》中也明确规定可以使用钢针输液。不知道钢针零容忍咋样出炉的?
     第四:实际上,临床使用静脉留置针发生静脉炎和以此导致的静脉闭锁很常见,其多发和临床上的推行的“钢针零容忍”不无关系,对患者一律扩大适用症地使用留置针,是导致其多发的一个重要原因。
     第五:如果钢针容忍零概念成立,那么《静脉治疗护理技术操作规范》中6.2.1 评估患者的年龄、病史、过敏史、静脉治疗方案、药物性质,选择适合的输注途径和静脉工具,两种最常用的外周静脉输液两种输液工具之一钢针输液也已经被零容忍了,6.2.1 在标准中意义还有多大?
     第六:“钢针零容忍”也违反《规范》中6.3.1.3中d) 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管的规定。你们自己回顾一下本院的血管梗赛和血栓病人是否在用留置针呢? 如果在用,那么显然违反《规范》中6.3.1.3中d) 条规定,如果不在用,那么“钢针零容忍”提法显然不科学也不严谨。

北京市 中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南(试行)

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北京市医院感染管理质量控制和改进中心



中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南(试行)


   

    中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的导管。主要用于输注刺激性和发泡 性药物、七 天以上的静脉输液、测定中心静脉压及多次采集血样 ;对于危重患者的抢救、重大麻醉和癌症患者化疗给药具有重要意义。

    穿刺颈内静脉和锁骨下静脉的导管,前端位于上腔静脉的下1/3段,尖端可达上腔静脉与右心房的连接处,一旦发生感染后果严重。穿刺前,应根据具体情况进行风险-效益评估,并选择适当的置管部位。穿刺时要严格遵守无菌技术操作原则,对穿刺点及周围皮肤、所用物品、环境等做好必要的消毒与灭菌,防止导管相关性血流感染(CRBSI)的发生。

一、置管预防感染流程

环境要求:中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。如遇紧急情况,需要在急诊室、抢救室、ICU或病房进行时,应提前进行室内环境的清洁和消毒,并限制室内人员的数量及流量。

人员要求:操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。操作前应按标准洗手方法洗手,无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。在非手术室环境中,要戴口罩、帽子,穿无菌隔离衣。


消毒皮肤:

1)、碘酒和酒精:先用碘酒消毒,再用酒精脱碘。

2)、 洗必泰酒精:摩擦消毒,时间不少于30秒。

消毒时消毒剂与皮肤充分接触,涂抹均匀;年龄﹤2个月的婴儿不建议使用洗必泰酒精 。

消毒范围:以穿刺点为中心,直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域;股静脉穿刺前需备皮,消毒范围自脐下至大腿上1/3。

铺无菌巾:以穿刺点为中心,将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧,穿刺点再覆以孔巾,铺巾范围 要求覆盖患者全身 。

留置导管:若需留置导管,用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。
将导管的体外部分盘曲呈S形(降低导管张力,避免移动),用≧8×12cm 的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出,可用无菌纱布覆盖,再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。

二.置管后预防感染流程:

1.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液,并及时处理。透明贴膜1周更换1次,出现潮湿、血迹或松脱时及时更换;无菌纱布1天更换1次,有污染随时更换;观察导管有无移位,定期测量体外导管的长度并记录,切忌将脱出的导管回送。

2. 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时,操作者应先洗手,戴一次性洁净手套,按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽,避免污染。给药前需抽回血,以确认导管位置是否正常。

3.每日进行评估,最大限度减少导管使用天数,降低CRBSI的风险。需长期戴管者,不建议无感染换管。临床如怀 疑 CRBSI ,应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养,微生物室初步报告高度提示CRBSI时,即拔除导管,留取经皮获取的血样及导管尖端, 做血培养,进一步明确诊断。

4.血标本采集方法:洗手,常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶,小儿2ml/瓶。培养标本至少2套,间隔﹤5min:导管保留者取 中心静脉血和外周静脉血 ;已拔管者,取 外周静脉血和导管尖端5cm。

5.戴管≧24小时者,应开展 “导管相关血流感染目标监测” ,及时预测CRBSI风险,采取有效干预措施 。


  


二〇一〇年四月十五日 查看全部
北京市医院感染管理质量控制和改进中心



中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南(试行)


   

    中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的导管。主要用于输注刺激性和发泡 性药物、七 天以上的静脉输液、测定中心静脉压及多次采集血样 ;对于危重患者的抢救、重大麻醉和癌症患者化疗给药具有重要意义。

    穿刺颈内静脉和锁骨下静脉的导管,前端位于上腔静脉的下1/3段,尖端可达上腔静脉与右心房的连接处,一旦发生感染后果严重。穿刺前,应根据具体情况进行风险-效益评估,并选择适当的置管部位。穿刺时要严格遵守无菌技术操作原则,对穿刺点及周围皮肤、所用物品、环境等做好必要的消毒与灭菌,防止导管相关性血流感染(CRBSI)的发生。

一、置管预防感染流程

环境要求:中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。如遇紧急情况,需要在急诊室、抢救室、ICU或病房进行时,应提前进行室内环境的清洁和消毒,并限制室内人员的数量及流量。

人员要求:操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。操作前应按标准洗手方法洗手,无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。在非手术室环境中,要戴口罩、帽子,穿无菌隔离衣。


消毒皮肤:

1)、碘酒和酒精:先用碘酒消毒,再用酒精脱碘。

2)、 洗必泰酒精:摩擦消毒,时间不少于30秒。

消毒时消毒剂与皮肤充分接触,涂抹均匀;年龄﹤2个月的婴儿不建议使用洗必泰酒精 。

消毒范围:以穿刺点为中心,直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域;股静脉穿刺前需备皮,消毒范围自脐下至大腿上1/3。

铺无菌巾:以穿刺点为中心,将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧,穿刺点再覆以孔巾,铺巾范围 要求覆盖患者全身 。

留置导管:若需留置导管,用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。
将导管的体外部分盘曲呈S形(降低导管张力,避免移动),用≧8×12cm 的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出,可用无菌纱布覆盖,再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。

二.置管后预防感染流程:

1.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液,并及时处理。透明贴膜1周更换1次,出现潮湿、血迹或松脱时及时更换;无菌纱布1天更换1次,有污染随时更换;观察导管有无移位,定期测量体外导管的长度并记录,切忌将脱出的导管回送。

2. 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时,操作者应先洗手,戴一次性洁净手套,按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽,避免污染。给药前需抽回血,以确认导管位置是否正常。

3.每日进行评估,最大限度减少导管使用天数,降低CRBSI的风险。需长期戴管者,不建议无感染换管。临床如怀 疑 CRBSI ,应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养,微生物室初步报告高度提示CRBSI时,即拔除导管,留取经皮获取的血样及导管尖端, 做血培养,进一步明确诊断。

4.血标本采集方法:洗手,常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶,小儿2ml/瓶。培养标本至少2套,间隔﹤5min:导管保留者取 中心静脉血和外周静脉血 ;已拔管者,取 外周静脉血和导管尖端5cm。

5.戴管≧24小时者,应开展 “导管相关血流感染目标监测” ,及时预测CRBSI风险,采取有效干预措施 。


  


二〇一〇年四月十五日

[原创] Lancet:预防短期血管内导管相关感染——氯己定醇更有效

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Lancet:预防短期血管内导管相关感染——氯己定醇更有效

作者:崔倩 译   来源:MedSci    发布时间:2015-11-20   

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Tags:   短期血管内导管相关感染      氯己定醇  

血管内导管相关感染是医疗保健频繁威胁生命的事件,但发生率可通过护理质量的改进而下降。皮肤消毒的优化对于防止短期导管相关感染是至关重要的。研究人员假设,洗必泰醇(别名:氯己定)作为皮肤消毒防止血管内导管相关感染将比碘伏醇更有效。

在这个开放性、随机对照、2×2析因设计试验中,研究人员招募了11个法国重症监护病房的成人患者(年龄≥18岁),并要求正在进行中央静脉、血液透析或动脉导管中的至少一个。导管插入之前,研究人员通过一个安全的基于网络的随机数发生器例(八置换块,通过中心分层)随机分配(1:1:1:1)患者,所有血管内导管制备用2%氯己定/70%异丙醇(洗必泰-醇),或5%聚维酮碘/69%的乙醇(聚维酮碘醇),无论消毒剂使用之前是否有用洗涤剂擦洗过皮肤。医生和护士都知道治疗分配,但微生物学家和结果评估者不知道治疗分配。主要成果是导管相关感染使用氯己定醇 vs 聚维酮碘醇在意向治疗人群中的发病率。

在2012年10月26日和2014年2月12日之间,2546例患者有资格参加这项研究。研究人员随机分配1181例(2547个导管)接受氯己定醇(594例擦洗,587例没有擦洗)和1168例患者(2612个导管)接受碘伏醇(580例擦洗,588例没有擦洗)。洗必泰醇可降低导管相关感染的发病率(0.28 vs 1.77/1000个导管;风险比0.15,95%Cl 0.05-0.41,P=0.0002)。皮肤擦洗对于导管没有显著差异(p=0.3877)。无全身不良事件的报告,但严重的皮肤反应更频繁地发生在那些分配到氯己定醇组中(27[3%]例患者 VS 碘伏醇组7[1%]例患者;P=0.0017),并导致洗必泰两例患者停药。

对于皮肤消毒、短期导管相关的感染,氯己定醇确实比碘伏醇有效,所以推荐其使用在所有预防血管内导管相关感染中。

原始出处:

Olivier Mimoz,Jean-Christophe Lucet,Thomas Kerforne,et al.Skin antisepsis with chlorhexidine–alcohol versus povidone iodine–alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN),Lancet,2015.11.19 查看全部
Lancet:预防短期血管内导管相关感染——氯己定醇更有效

作者:崔倩 译   来源:MedSci    发布时间:2015-11-20   

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Tags:   短期血管内导管相关感染      氯己定醇  

血管内导管相关感染是医疗保健频繁威胁生命的事件,但发生率可通过护理质量的改进而下降。皮肤消毒的优化对于防止短期导管相关感染是至关重要的。研究人员假设,洗必泰醇(别名:氯己定)作为皮肤消毒防止血管内导管相关感染将比碘伏醇更有效。

在这个开放性、随机对照、2×2析因设计试验中,研究人员招募了11个法国重症监护病房的成人患者(年龄≥18岁),并要求正在进行中央静脉、血液透析或动脉导管中的至少一个。导管插入之前,研究人员通过一个安全的基于网络的随机数发生器例(八置换块,通过中心分层)随机分配(1:1:1:1)患者,所有血管内导管制备用2%氯己定/70%异丙醇(洗必泰-醇),或5%聚维酮碘/69%的乙醇(聚维酮碘醇),无论消毒剂使用之前是否有用洗涤剂擦洗过皮肤。医生和护士都知道治疗分配,但微生物学家和结果评估者不知道治疗分配。主要成果是导管相关感染使用氯己定醇 vs 聚维酮碘醇在意向治疗人群中的发病率。

在2012年10月26日和2014年2月12日之间,2546例患者有资格参加这项研究。研究人员随机分配1181例(2547个导管)接受氯己定醇(594例擦洗,587例没有擦洗)和1168例患者(2612个导管)接受碘伏醇(580例擦洗,588例没有擦洗)。洗必泰醇可降低导管相关感染的发病率(0.28 vs 1.77/1000个导管;风险比0.15,95%Cl 0.05-0.41,P=0.0002)。皮肤擦洗对于导管没有显著差异(p=0.3877)。无全身不良事件的报告,但严重的皮肤反应更频繁地发生在那些分配到氯己定醇组中(27[3%]例患者 VS 碘伏醇组7[1%]例患者;P=0.0017),并导致洗必泰两例患者停药。

对于皮肤消毒、短期导管相关的感染,氯己定醇确实比碘伏醇有效,所以推荐其使用在所有预防血管内导管相关感染中。

原始出处:

Olivier Mimoz,Jean-Christophe Lucet,Thomas Kerforne,et al.Skin antisepsis with chlorhexidine–alcohol versus povidone iodine–alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN),Lancet,2015.11.19

[转帖] 建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 140 次浏览 • 2017-01-20 14:39 • 来自相关话题

建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。 查看全部
建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源:丁香园作者:grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
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中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。

降钙素原是一种有用的生物标志物

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危重患者中败血症的早期诊断
文章类型: Meta-analysis
来自 Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.
PMID 23375419
降钙素原是一种有用的生物标志物
背景
降钙素原是一种很有前途的标志物,可用于识别细菌感染。 我们评估了在危重患者中,降钙素原诊断败血症的准确性和临床价值。
方法
我们检索了从开始到 2012 年 2 月 21 日的 Medline、Embase(医学文摘资料库)、ISI Web of Knowledge、Cochrane Library(循证医学图书馆)、Scopus、BioMed Central、Science Direct 等数据库和已识别的初步研究中的参考文献列表。 我们纳入了以英语、德语或法语书写的论文,这些论文主要调查了降钙素原从非感染性起源的全身炎症反应综合征患者中区分败血症患者(患有败血症、严重败血症或败血性休克的患者)的能力。 我们排除了关于无感染可能的患者、年龄小于 28 天的儿童和健康人的研究。 两项独立的调查分别提取了患者和研究的特点;通过达成共识解决其中的分歧。 我们计算了个体和汇总敏感性以及特异性。 我们使用 I2 检验分析了异质性,并通过 meta 回归调查了异质性的来源。
结果
我们的检索返回了 3487 份报告,其中 30 份符合纳入标准,共计涉及 3244 名患者。 二元分析得到的平均敏感性为 0·77 (95% CI 0·72—0·81),特异性为 0·79 (95% CI 0·74—0·84)。 受试者工作特征曲线下的面积为 0·85 (95% CI 0·81—0·88)。 研究存在巨大的异质性 (I2=96%, 95% CI 94—99)。 所调查的亚组(人群、入院分类、使用的检测,疾病的严重程度、以及参考标准的说明和隐瞒)无一可解释这些异质性。
结果解读
降钙素原是一种有用的生物标志物,可用于在危重患者中早期诊断败血症。 然而,研究人员必须在病史、体格检查和微生物学评估的背景下审慎地解读测试结果。
Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35. 
 
“降钙素原” 简介
英文全称:procalcitonin
英文缩写:PCT
PCT是一种蛋白质,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。
PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外,PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4d可以测到。
PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能紊乱综合征(MODS),即使没有细菌感染或细菌性病灶。但是,在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。
指征
PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数。
PCT的测定可以预示为:
作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。
监测有感染危险的患者(如外科术后和***后免疫抑制期,多处创伤后)以及需要重症监护患者,用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。
评价严重炎症性疾病临床进程及预后,如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。
血清PCT在各种疾病中的类型
PCT升高 PCT降低或稍微升高
细菌性感染伴随系统性炎症反应,例如:腹膜炎、软组织感染病毒感染,例如:乙肝,HIV,CMV
脓毒症,MODS 自身免疫性疾病和慢性炎症
全身性真菌感染 过敏反应(类型I~IV)
寄生虫感染(痢疾) 局部局限性细菌感染、溃疡、浅表微生物移植发展
细菌引起的ARDS 中毒引起的ARDS
胆管引起的胰腺炎 中毒性胰腺炎
细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎
新生儿脓毒症 局部微生物移植发展
外科大手术后的一些病例 小或中等规模外科手术
ARDS:急性呼吸窘迫综合征。acute respiratory distress syndrome
来源
在人体中, PCTmRNA最初在肝脏中发现。随着研究的深入, 也在其他器官中被发现。有研究证实PCT mRNA 可以在脓毒血症动物模型中已分化的实质细胞上表达。另有研究发现, 非脓毒血症仓鼠仅肺中可检测PCT, 而脓毒血症仓鼠在所有组织中均可检测到。在非感染情况下, 甲状腺外的calc基因转录抑制, PCT 限制性选择性表达于甲状腺和肺的神经内分泌细胞上。在微生物感染时, 诱导的calc基因表达普遍性升高, 并在机体所有组织和不同类型的细胞中持续释放。因此, 实质组织细胞是感染时PCT 的主要来源。
生化特征
PCT 来自定位于第11号染色体上( 11p15, 4)的单拷贝基因, 该基因由2800个碱基对组成, 含6个外显子和5个内含子。转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网内翻译成降钙素原前体( Preproca lciton in) , 包括N 端84个氨基酸、活性降钙素和降钙蛋白三部分。降钙素原前体在内源多肽酶作用下剪掉nPro-CT 端单一序列, 生成116 氨基酸的PCT, 分子量约为13kD, PCT和降钙素具有一个相同的32个氨基酸的序列( 60~ 91 位)。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质。
正常代谢时,甲状腺C 细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT 在健康个体中的浓度非常低( < 0.1ng /ml ), 并且在活体内外都是非常稳定的蛋白, 半衰期大约20~ 24h。收集标本24h后, PCT 浓度在室温下大约下降12%, 4 大约下降6%, 因此PCT 不需特殊储存条件, 只需用常规实验室方法收集。
PCT 在内毒素等细胞因子诱导下, 2~ 3h 开始增加, LPS 后2h血浆中可检测到, 6 ~ 8h 体内浓度快速升高, 12~ 48h到达峰值, 2~ 3d后恢复正常。随后有研究表明, PCT 是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。动物实验证明, PCT可能是一种次级炎症因子,本身不直接参与启动脓毒血症反应, 但可放大并加重脓毒血症病理过程。[1]
检测方法
目前,检测PCT的实验室方法有很多,不仅可以定性,亦可以定量。常用的方法有如下几种:
1.放射免疫学分析法
利用人工合成的多克隆抗体特异地识别和连接合成氨基酸降钙素原。该方法能检测正常人的血清PCT,可靠敏感度为4pm/mL,检测的是游离PCT、结合型PCT和降钙素基因相关肽前体的混合物,而不能区分上述三种物质。该法检测耗时长(19~22h),而且有放射性元素的污染使用受到限制。
2.双抗夹心免疫化学发光法(ILMA)
运用双单克隆抗体,其中一个抗体为降钙素抗体,另一个为抗钙素抗体,分别结合到PCT分子的降钙素和抗钙素部位,可排除交叉反应。其中一个抗体是光标记的,另一个未标记的抗体固定在试管的内壁,反应过程中两个抗体与PCT分子结合而形成三明治复合体,发光部位于反应管的表面。该法操作简便,特异性强,敏感性高,测定的低限值为0.1ng/mL,2h可以出结果。
3.胶体金比色法(B.R.A.H.M.SPCT-Q-半定量快速实验)
采用胶体金技术,包括胶体金标记的抗抗钙素的单克隆抗体和用作包被的抗降钙素多克隆抗体,当标本(血清或血浆)加人标本孔,金标单克隆抗体与标本中的PCT结合,形成金标记的抗原抗体复合物。该复合物在反应膜上移动,与固定在膜上的抗降钙素抗体结合形成更大的复合物。当PCT浓度超过0.5ng/mL,该复合物显示红色,红色的深浅与PCT的浓度成正比,与标准比色板比较即可得出PCT的浓度范围。结果分为四级:正常<0.5ng/mL;轻度升高>0.5ng/mL;明显升高>2ng/mL;显著升高>10ng/mL。该法具有快速简便,易观察的特点。
4.透射免疫浊度法
样品中的PCT与试剂中的PCT单克隆抗体发生抗原-抗体反应,使反应液浊度增加,并在一定范围内反应液浊度与所加人抗原的量呈线性关系,可使用生化分析仪或其它光学检测仪器在6O0nm波长处测定反应液吸光度值,反应液吸光度值与所测PCT浓度成正比。该测定方法简便、快速,可自动化,适合于批量检测。2005年国内已有研制开发的PCT免疫比浊试剂盒供应,为PCT的广泛应用提供了方便条件。虽然免疫透射比浊的方法学及临床应用尚需做进一步的验证,但其应用前景非常看好。
应用
1.血液肿瘤科
对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说,严重的感染是致命的并发症,化疗期间有多种原因引起发热。发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状,但有时是治疗过程中对药物的反应。肿瘤细胞溶解引起的发热较常见,大多数病例的发热源仍不清楚。PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。即使是化疗患者,PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子。
骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内不论从数量上还是质量上,均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染。PCT浓度的升高对细菌性全身感染有很高的诊断率。如果同种异体移植后出现败血症休克,血浆PCT浓度极度升高,表明预后不良。
2.麻醉科
术后败血症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内,大手术如大的腹部手术或胸部手术,术后1-2天内PCT浓度常有升高,通常为0.5-2.0 ng·ml,偶尔超过5 ng·ml,这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。
复合创伤后12-24小时,PCT中度升高,可达2.0 ng·ml,严重的肺或胸部创伤,PCT可达5 ng·ml,如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。
3.内科
内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效,是有效治疗方案的必要前提。
PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应,而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。因此,PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断,如:****呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断;胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断;鉴定感染时发热,如接受化疗的肿瘤和血液病患者;在接受免疫抑制剂的患者中,鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染;鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎;对接受化疗的中性粒细胞低下症患者,明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染;对接受免疫抑制疗法的***患者,明确是否存在有严重的细菌和真菌感染,同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。
4.移植外科
成功的***常受到像严重感染这样的并发症的挑战。31℅的患者***后第一年内发生感染,感染症状可被急、慢性排斥所掩盖,因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。***患者使用PCT检测,可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。
PCT用于***患者感染的诊断,免疫抑制疗法严重削弱了***患者的抗感染能力。PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在。感染早期PCT>0.1 ng·ml,其灵敏度77℅,特异性100℅,逐月的PCT浓度监测可对抗微生物疗法的疗效作出可靠的评价。
PCT应用于器官排斥反应,***后监测的主要任务之一就是能明确区分感染与器官排斥。因为PCT的释放不是由急性或慢***排斥反应刺激引起的,所以高浓度的PCT即可认为有感染存在。如果PCT浓度超过10 ng·ml,98℅的可能是感染而非器官排斥。
5.新生儿科
许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现。血液学检查和传统的实验室指标和急性期蛋白对新生儿败血症均不能作出可靠的诊断。微生物检查的结果需要几天的时间,而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。与其他炎症诊断指标相比,PCT是一种改进的实验室指标,它对新生儿出生后败血症的诊断具有高度的灵敏度和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。
早产儿和新生儿PCT年龄依赖性正常值:PCT于出生后24-30小时达其生理性高峰21ng·ml,但平均值仅为2 ng·ml,。出生后第三天起,PCT正常参考值同****。
PCT是新生儿败血症高度特异性的指标:早产儿和新生儿败血症感染,PCT可作出较传统方法更早更具特异性的诊断,它对新生儿诊断的灵敏度和特异性可达100℅。
6.儿科
小儿高热用临床手段常常难以区分不同的感染源,这一问题尤其会影响到因患血液、肿瘤疾病而给予免疫抑制疗法的患者的准确诊断。而且许多疾病伴有继发性免疫病理改变,如风湿性发热等,因此对患儿很难将其与原发性细菌感染相区别。
PCT对细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的灵敏度和特异性。由于细菌感染和病毒感染治疗上存在本质性的差别,因此PCT对具有非特异性感染症状的患者的治疗可提供有价值的信息。
检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的PCT只出现于细菌性脑膜炎;而病毒性脑膜炎PCT仍保持在正常范围内(脑脊液中检测不到PCT)。每天按时间对PCT浓度进行监测,可对治疗结果作出可靠的评价。
7.外科
败血症感染和多器官功能衰竭是术后致命的并发症,尽管现代医学有了长足的进步,但对此仍无良策。术后能对并非由原有疾 病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键。
PCT浓度不受业已存在的疾病如癌症、变态反应或自身免疫性疾病的影响,PCT明显优于其他炎症因子如CRP和细胞因子,是一种客观肯易检测的指标,有其独特的诊断优势,甚至优于那些带有侵入性,风险性和造价均高的诊断方法,如细针穿刺病理检查法。
术后PCT的应用:PCT与严重细菌和败血症感染的发生及其过程有密切的关系,能准确反应引起病变(如腹膜炎)的感染源是否得到根除。每天对PCT浓度的监测可对治疗结果做出可靠的评价。PCT可用于手术创伤或复合创伤的监测。PCT用于心脏手术患者,心脏手术使用心肺机,即使患者有白细胞增多症,中性粒细胞增多症,嗜酸性细胞减少症或CRP升高不充分等疾病,PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高,故PCT很适合用于败血症的检测。
参考资料
1.  降钙素原生化特征及其临床应用 .检验世界网[引用日期2013-05-3].
相关文献
婴幼儿肺炎血清降钙素原动态检测的临床意义-中国实用医刊-2012年 第24期 (2)
ICU重度有机磷中毒患者血清降钙素原测定与医院感染的临床研究-中国实用医刊-2012年 第23期 (3)
慢性阻塞性肺疾病急性加重期T淋巴细胞的表达及其意义-实用医学杂志-2012年 第23期 (4)
相关链接:http://baike.baidu.cn/view/633844.htm 查看全部
危重患者中败血症的早期诊断
文章类型: Meta-analysis
来自 Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.
PMID 23375419
降钙素原是一种有用的生物标志物
背景
降钙素原是一种很有前途的标志物,可用于识别细菌感染。 我们评估了在危重患者中,降钙素原诊断败血症的准确性和临床价值。
方法
我们检索了从开始到 2012 年 2 月 21 日的 Medline、Embase(医学文摘资料库)、ISI Web of Knowledge、Cochrane Library(循证医学图书馆)、Scopus、BioMed Central、Science Direct 等数据库和已识别的初步研究中的参考文献列表。 我们纳入了以英语、德语或法语书写的论文,这些论文主要调查了降钙素原从非感染性起源的全身炎症反应综合征患者中区分败血症患者(患有败血症、严重败血症或败血性休克的患者)的能力。 我们排除了关于无感染可能的患者、年龄小于 28 天的儿童和健康人的研究。 两项独立的调查分别提取了患者和研究的特点;通过达成共识解决其中的分歧。 我们计算了个体和汇总敏感性以及特异性。 我们使用 I2 检验分析了异质性,并通过 meta 回归调查了异质性的来源。
结果
我们的检索返回了 3487 份报告,其中 30 份符合纳入标准,共计涉及 3244 名患者。 二元分析得到的平均敏感性为 0·77 (95% CI 0·72—0·81),特异性为 0·79 (95% CI 0·74—0·84)。 受试者工作特征曲线下的面积为 0·85 (95% CI 0·81—0·88)。 研究存在巨大的异质性 (I2=96%, 95% CI 94—99)。 所调查的亚组(人群、入院分类、使用的检测,疾病的严重程度、以及参考标准的说明和隐瞒)无一可解释这些异质性。
结果解读
降钙素原是一种有用的生物标志物,可用于在危重患者中早期诊断败血症。 然而,研究人员必须在病史、体格检查和微生物学评估的背景下审慎地解读测试结果。
Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35. 
 
“降钙素原” 简介
英文全称:procalcitonin
英文缩写:PCT
PCT是一种蛋白质,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。
PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外,PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4d可以测到。
PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能紊乱综合征(MODS),即使没有细菌感染或细菌性病灶。但是,在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。
指征
PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数。
PCT的测定可以预示为:
作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。
监测有感染危险的患者(如外科术后和***后免疫抑制期,多处创伤后)以及需要重症监护患者,用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。
评价严重炎症性疾病临床进程及预后,如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。
血清PCT在各种疾病中的类型
PCT升高 PCT降低或稍微升高
细菌性感染伴随系统性炎症反应,例如:腹膜炎、软组织感染病毒感染,例如:乙肝,HIV,CMV
脓毒症,MODS 自身免疫性疾病和慢性炎症
全身性真菌感染 过敏反应(类型I~IV)
寄生虫感染(痢疾) 局部局限性细菌感染、溃疡、浅表微生物移植发展
细菌引起的ARDS 中毒引起的ARDS
胆管引起的胰腺炎 中毒性胰腺炎
细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎
新生儿脓毒症 局部微生物移植发展
外科大手术后的一些病例 小或中等规模外科手术
ARDS:急性呼吸窘迫综合征。acute respiratory distress syndrome
来源
在人体中, PCTmRNA最初在肝脏中发现。随着研究的深入, 也在其他器官中被发现。有研究证实PCT mRNA 可以在脓毒血症动物模型中已分化的实质细胞上表达。另有研究发现, 非脓毒血症仓鼠仅肺中可检测PCT, 而脓毒血症仓鼠在所有组织中均可检测到。在非感染情况下, 甲状腺外的calc基因转录抑制, PCT 限制性选择性表达于甲状腺和肺的神经内分泌细胞上。在微生物感染时, 诱导的calc基因表达普遍性升高, 并在机体所有组织和不同类型的细胞中持续释放。因此, 实质组织细胞是感染时PCT 的主要来源。
生化特征
PCT 来自定位于第11号染色体上( 11p15, 4)的单拷贝基因, 该基因由2800个碱基对组成, 含6个外显子和5个内含子。转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网内翻译成降钙素原前体( Preproca lciton in) , 包括N 端84个氨基酸、活性降钙素和降钙蛋白三部分。降钙素原前体在内源多肽酶作用下剪掉nPro-CT 端单一序列, 生成116 氨基酸的PCT, 分子量约为13kD, PCT和降钙素具有一个相同的32个氨基酸的序列( 60~ 91 位)。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质。
正常代谢时,甲状腺C 细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT 在健康个体中的浓度非常低( < 0.1ng /ml ), 并且在活体内外都是非常稳定的蛋白, 半衰期大约20~ 24h。收集标本24h后, PCT 浓度在室温下大约下降12%, 4 大约下降6%, 因此PCT 不需特殊储存条件, 只需用常规实验室方法收集。
PCT 在内毒素等细胞因子诱导下, 2~ 3h 开始增加, LPS 后2h血浆中可检测到, 6 ~ 8h 体内浓度快速升高, 12~ 48h到达峰值, 2~ 3d后恢复正常。随后有研究表明, PCT 是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。动物实验证明, PCT可能是一种次级炎症因子,本身不直接参与启动脓毒血症反应, 但可放大并加重脓毒血症病理过程。[1]
检测方法
目前,检测PCT的实验室方法有很多,不仅可以定性,亦可以定量。常用的方法有如下几种:
1.放射免疫学分析法
利用人工合成的多克隆抗体特异地识别和连接合成氨基酸降钙素原。该方法能检测正常人的血清PCT,可靠敏感度为4pm/mL,检测的是游离PCT、结合型PCT和降钙素基因相关肽前体的混合物,而不能区分上述三种物质。该法检测耗时长(19~22h),而且有放射性元素的污染使用受到限制。
2.双抗夹心免疫化学发光法(ILMA)
运用双单克隆抗体,其中一个抗体为降钙素抗体,另一个为抗钙素抗体,分别结合到PCT分子的降钙素和抗钙素部位,可排除交叉反应。其中一个抗体是光标记的,另一个未标记的抗体固定在试管的内壁,反应过程中两个抗体与PCT分子结合而形成三明治复合体,发光部位于反应管的表面。该法操作简便,特异性强,敏感性高,测定的低限值为0.1ng/mL,2h可以出结果。
3.胶体金比色法(B.R.A.H.M.SPCT-Q-半定量快速实验)
采用胶体金技术,包括胶体金标记的抗抗钙素的单克隆抗体和用作包被的抗降钙素多克隆抗体,当标本(血清或血浆)加人标本孔,金标单克隆抗体与标本中的PCT结合,形成金标记的抗原抗体复合物。该复合物在反应膜上移动,与固定在膜上的抗降钙素抗体结合形成更大的复合物。当PCT浓度超过0.5ng/mL,该复合物显示红色,红色的深浅与PCT的浓度成正比,与标准比色板比较即可得出PCT的浓度范围。结果分为四级:正常<0.5ng/mL;轻度升高>0.5ng/mL;明显升高>2ng/mL;显著升高>10ng/mL。该法具有快速简便,易观察的特点。
4.透射免疫浊度法
样品中的PCT与试剂中的PCT单克隆抗体发生抗原-抗体反应,使反应液浊度增加,并在一定范围内反应液浊度与所加人抗原的量呈线性关系,可使用生化分析仪或其它光学检测仪器在6O0nm波长处测定反应液吸光度值,反应液吸光度值与所测PCT浓度成正比。该测定方法简便、快速,可自动化,适合于批量检测。2005年国内已有研制开发的PCT免疫比浊试剂盒供应,为PCT的广泛应用提供了方便条件。虽然免疫透射比浊的方法学及临床应用尚需做进一步的验证,但其应用前景非常看好。
应用
1.血液肿瘤科
对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说,严重的感染是致命的并发症,化疗期间有多种原因引起发热。发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状,但有时是治疗过程中对药物的反应。肿瘤细胞溶解引起的发热较常见,大多数病例的发热源仍不清楚。PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。即使是化疗患者,PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子。
骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内不论从数量上还是质量上,均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染。PCT浓度的升高对细菌性全身感染有很高的诊断率。如果同种异体移植后出现败血症休克,血浆PCT浓度极度升高,表明预后不良。
2.麻醉科
术后败血症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内,大手术如大的腹部手术或胸部手术,术后1-2天内PCT浓度常有升高,通常为0.5-2.0 ng·ml,偶尔超过5 ng·ml,这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。
复合创伤后12-24小时,PCT中度升高,可达2.0 ng·ml,严重的肺或胸部创伤,PCT可达5 ng·ml,如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。
3.内科
内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效,是有效治疗方案的必要前提。
PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应,而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。因此,PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断,如:****呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断;胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断;鉴定感染时发热,如接受化疗的肿瘤和血液病患者;在接受免疫抑制剂的患者中,鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染;鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎;对接受化疗的中性粒细胞低下症患者,明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染;对接受免疫抑制疗法的***患者,明确是否存在有严重的细菌和真菌感染,同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。
4.移植外科
成功的***常受到像严重感染这样的并发症的挑战。31℅的患者***后第一年内发生感染,感染症状可被急、慢性排斥所掩盖,因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。***患者使用PCT检测,可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。
PCT用于***患者感染的诊断,免疫抑制疗法严重削弱了***患者的抗感染能力。PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在。感染早期PCT>0.1 ng·ml,其灵敏度77℅,特异性100℅,逐月的PCT浓度监测可对抗微生物疗法的疗效作出可靠的评价。
PCT应用于器官排斥反应,***后监测的主要任务之一就是能明确区分感染与器官排斥。因为PCT的释放不是由急性或慢***排斥反应刺激引起的,所以高浓度的PCT即可认为有感染存在。如果PCT浓度超过10 ng·ml,98℅的可能是感染而非器官排斥。
5.新生儿科
许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现。血液学检查和传统的实验室指标和急性期蛋白对新生儿败血症均不能作出可靠的诊断。微生物检查的结果需要几天的时间,而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。与其他炎症诊断指标相比,PCT是一种改进的实验室指标,它对新生儿出生后败血症的诊断具有高度的灵敏度和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。
早产儿和新生儿PCT年龄依赖性正常值:PCT于出生后24-30小时达其生理性高峰21ng·ml,但平均值仅为2 ng·ml,。出生后第三天起,PCT正常参考值同****。
PCT是新生儿败血症高度特异性的指标:早产儿和新生儿败血症感染,PCT可作出较传统方法更早更具特异性的诊断,它对新生儿诊断的灵敏度和特异性可达100℅。
6.儿科
小儿高热用临床手段常常难以区分不同的感染源,这一问题尤其会影响到因患血液、肿瘤疾病而给予免疫抑制疗法的患者的准确诊断。而且许多疾病伴有继发性免疫病理改变,如风湿性发热等,因此对患儿很难将其与原发性细菌感染相区别。
PCT对细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的灵敏度和特异性。由于细菌感染和病毒感染治疗上存在本质性的差别,因此PCT对具有非特异性感染症状的患者的治疗可提供有价值的信息。
检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的PCT只出现于细菌性脑膜炎;而病毒性脑膜炎PCT仍保持在正常范围内(脑脊液中检测不到PCT)。每天按时间对PCT浓度进行监测,可对治疗结果作出可靠的评价。
7.外科
败血症感染和多器官功能衰竭是术后致命的并发症,尽管现代医学有了长足的进步,但对此仍无良策。术后能对并非由原有疾 病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键。
PCT浓度不受业已存在的疾病如癌症、变态反应或自身免疫性疾病的影响,PCT明显优于其他炎症因子如CRP和细胞因子,是一种客观肯易检测的指标,有其独特的诊断优势,甚至优于那些带有侵入性,风险性和造价均高的诊断方法,如细针穿刺病理检查法。
术后PCT的应用:PCT与严重细菌和败血症感染的发生及其过程有密切的关系,能准确反应引起病变(如腹膜炎)的感染源是否得到根除。每天对PCT浓度的监测可对治疗结果做出可靠的评价。PCT可用于手术创伤或复合创伤的监测。PCT用于心脏手术患者,心脏手术使用心肺机,即使患者有白细胞增多症,中性粒细胞增多症,嗜酸性细胞减少症或CRP升高不充分等疾病,PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高,故PCT很适合用于败血症的检测。
参考资料
1.  降钙素原生化特征及其临床应用 .检验世界网[引用日期2013-05-3].
相关文献
婴幼儿肺炎血清降钙素原动态检测的临床意义-中国实用医刊-2012年 第24期 (2)
ICU重度有机磷中毒患者血清降钙素原测定与医院感染的临床研究-中国实用医刊-2012年 第23期 (3)
慢性阻塞性肺疾病急性加重期T淋巴细胞的表达及其意义-实用医学杂志-2012年 第23期 (4)
相关链接:http://baike.baidu.cn/view/633844.htm

[转帖] 建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 161 次浏览 • 2017-01-20 14:10 • 来自相关话题

建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。 查看全部
建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管(CVC)分为 4 类
1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于 >30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
4.jpg
中心静脉通路建立:10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)
(2)消毒:洗必泰溶液和酒精
(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B~C]
(4)在无菌手术室行局部麻醉。
(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。
(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。
(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。
Snip20151222_2.png
1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。
  血流感染(bloodstream   infections ,BSI)  是指各种病原微生物侵入血循环,释放毒素和代谢产物,并诱导细胞因子释放,对机体所有脏器造成损害,严重者可导致休克,多脏器衰竭,弥散性血管内凝血,甚至死亡,是一种严重的全身感染性疾病