一起输入性鲍曼不动杆菌导致的连续暴发

多重耐药鲍曼不动杆菌定植患者导致连续暴发的流行病学调查
翻译、编写：徐子琴   审核：罗万军

编者按对输入性传染病而言，不管从国家还是医院层面对患者的跟踪、管理都已有相对完善的流程，但对输入性多重耐药菌的管理目前还存在空白，本文介绍了输入性多重耐药菌引起的暴发带来的感控新难点，值得借鉴。

前言

法国某大学医院因先后2次收治从塔希提岛(在大洋洲)同一医院跨洲转运回国的患者，且这2位患者是同一种多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的定植患者，导致医院内出现了该MDRAB输入后的连续暴发。医院在2008年1月至2009年5月间持续18个月展开调查和采取控制措施，包括对所有ICU患者和转科的MDRAB携带者的接触者均进行MDRAB携带筛查、接触隔离、环境筛查、医务人员操作核查、过氧化氢干雾清洁消毒房间、出现最多病例的一个ICU曾4次关闭病区进行彻底清洁和消毒，最后通过将所有MDRAB患者集中收治到同一区域，并派受过训练的专门的医务人员负责照护，才使暴发在2009年6月得到控制。


流行病学调查1医院概况此次暴发事件发生在法国一个拥有860张床位的大学医院，包括12个内科病房（536张床）、7个外科病房（264张床）和5个ICU。5个ICU共95张床，包括4个外科ICU（A、C、D）和1个内科ICU（B）。ICU A有9张床，包括1个4人间、1个3人间、2个单间；ICU B有24张床，包括8个双人房、8个单间；ICU C和D各有15个单间。ICU E在流行期间ICU A第3次关闭后新增设。
2病例定义定植或感染MDRAB菌株的患者，该MDRAB对青霉素类、氨苄西林-舒巴坦、头孢菌素、环丙沙星、氨基糖苷类、亚胺培南、利福平均耐药，仅对多粘菌素敏感。
3定植患者定义作为标准定义，指直肠或咽拭子检出MDRAB，而临床标本没有显示MDRAB阳性，或临床标本MDRAB阳性，但缺乏感染征象的患者。
4继发病例定义入院至少48h后获得的临床或筛查标本，筛查MDRAB阳性，但之前筛查阴性的患者，或任何鲍曼不动杆菌菌株表型特点与流行菌株一样的患者。
5时间、空间、人群分布 此次暴发事件发生在2008年1月至2009年5月，涉及86位患者（包括2个指示病例）。暴发不同阶段继发病例数如下：


Phase 1(2008年1月-4月)：第1个指示病例于2007年12月31日入院，因中毒性表皮坏死松解症，伴皮肤广泛定植MDRAB通过航空医疗运送转入，入院时即采取接触隔离措施。第1个指示病例输入后的4个月内出现15 个继发病例，分别在ICU A (n = 10) 和ICU B (n = 5)。


Phase 2（2008年6月-9月）：第2个指示病例在2008年6月2日入院，因同种疾病从同一家医院转入，转入时携带同种MDRAB，共有12个继发病例出现在ICU A，1个出现在ICU B，1个在内科病房。


Phase 3（2008年10月-11月）：ICU A内有新增11个病例，一个外科病房出现2个病例。


Phase 4（2008年12月-2009年2月）：在ICU A、B、C等3个ICU出现了20个新的继发病例，ICU  C中仅1例，当时并无携带MDRAB的患者同时住院。


Phase 5（2009年3月-5月）：ICU E新开2周后出现了22个新的病例，分布在ICU B (n = 3)、ICU D（n = 4)、ICU E (n = 11)、1个内科病房 (n = 2)和 2个外科病房。2009年6月后再无新发病例。


6流行期间强化筛查该医院内所有的ICU患者常规进行直肠拭子标本培养筛查ESBL肠杆菌和MDRAB ，一般在入院时和之后每周进行一次筛查。非ICU患者不进行常规筛查。流行期间强化筛查，对所有ICU患者同期进行了咽拭子MDRAB携带筛查；转到病房的MDRAB携带者，对其接触者也进行了咽拭子和直肠拭子标本培养筛查。


此外，调查期间共采集了313个环境标本。在仍有MDRAB患者住院的病房内，在3个不同时机对患者房间和设备的表面进行采样。MDRAB患者出院和过氧化氢消毒清洁后的病房则在2个不同时机采样。样本来自物体表面和设备、水龙头或水管、水槽管路和水渍。水槽里的水分2个时机采集。空气分3个时机采集；除ICU A关闭和过氧化氢消毒后外，还在MDRAB携带者清洗期间采集患者房间和护士站的空气样本。


防制措施与效果评价

各阶段采用强化措施，包括所有ICU患者和转科的MDRAB携带者的接触者均进行MDRAB携带筛查。接触隔离、环境筛查、医务人员操作核查、过氧化氢雾干雾清洁消毒房间、最多病例出现的一个ICU曾4次关闭进行彻底清洁和消毒，效果评价具体如下（见图1、表1）：


1.Phase 1(2008年1月-4月)
第1个指示病例入院时即采取接触隔离措施，但之后的4个月内仍出现15 个继发病例，实施控制措施后（关闭ICU A，进行了彻底的环境清洁消毒），接下去的5周内未出现新的病例。


2.Phase 2（2008年6月-9月）
第2个指示病例入院后出现继发病例。对ICU B、ICU A和从ICU A转入定植患者并出现1个继发病例的病房进行了房间物表采样，显示MDRAB阳性，而大部分病例所在的ICU A的样本未检出MDRAB。关闭ICU A，并用过氧化氢干雾消毒剂消毒后的物表采样为MDRAB阴性，说明环境清洁消毒彻底。


3.Phase 3（2008年10月-11月）
继续出现继发病例，采样显示：ICU A有45%的空气采样MDRAB阳性，包括ICU A的一位携带者洗浴时的空气采样在内；另外同时28%的空气采样分离出产ESBL肺炎克雷伯菌。水槽的水样本未检出MDRAB，其中62%检出产ESBL肺炎克雷伯菌。导致暴发的MDRAB在ICU A 采集的62% 物表样本、11%的水槽管路样本、12%水槽水渍样本中检出。关闭ICU A，并经过氧化氢蒸汽消毒后，未检出MDRAB。说明环境清洁消毒彻底。


4.Phase 4（2008年12月-2009年2月）
仍然出现继发病例，采样显示：ICU A的空气、物表、水槽管路样本MDRAB的阳性率分别为67%、13%、14%，再次关闭ICU A，之后ICU A停止收治患者。



5.Phase 5（2009年3月-5月）
ICU E新开2周后又继续出现继发病例。关闭ICU D和ICU E，并将所有患者集中隔离到指定区域，并派受过训练的专门的医务人员进行照护，2009年6月后再无新发病例。



图1  2008年1月至2009年6月ICU和病房每月MDRAB新发病例数。暴发累及86位患者，分为5个阶段，曾因ICU A的关闭终止暴发。最终暴发仅因病房所有定植MDRAB患者或从ICU出院患者转至指定隔离区域才得以停止。

表1 MDRAB暴发的各个阶段经不同清洁消毒程序后ICU和病房环境采样培养结果




注意：A：标准清洁程序；B：表面清洁和过氧化氢干雾消毒；C：表面清洁和过氧化氢蒸汽消毒。
a.样本采自床架、床旁桌、电动栏杆、假吊顶内面、患者提升装置、输入泵、监护仪、透析机、心电设备、心超设备、多普勒超声设备、移动拍片机、治疗车、洗衣推车、抢救车、呼吸机和管路、湿化器、患者降温毯、电脑和患者洗漱盆。
b.阳性物表样本包括监护仪、降温毯、电动栏杆、患者洗漱盆。
c.样本包括2个来自支气管镜的样本阴性
d．阳性物表样本包括监护仪、电动栏杆、患者洗漱盆。

主要问题与应对1存在问题及教训（1）、尽管医务人员通常是暂时地携带MDRAB，此次暴发的传播模式最可能是从携带者经由医务人员手发生交叉传播。皮肤破损的医务人员是持续传播MDRAB的储菌库。 按WHO推荐的方法评价，ICU A在2008年和2009年的平均手卫生依从率分别为62%和68% ，尽管依从性已相当高，但客观上仍存在交叉感染可能。
（2）、鲍曼不动杆菌比其他多重耐药的阴性杆菌更容易传播。
（3）、此次MDRAB携带者患有中毒性表皮坏死松解症，皮肤广泛定植了MDRAB，存在多部位、高浓度携带的特点。
（4）、因为患者出院时不进行常规筛查MDRAB，所以转到病房的患者未进行MDRAB定植检测，这是暴发的隐患之一，导致未能及时有效采取隔离措施。
（5）、此次暴发调查中未对医务人员进行筛查，无法排除医务人员为MDRAB的传播来源。
（6）、环境污染、设备清洁不到位、水槽管路污染的水渍的空气传播也是导致暴发的原因之一。
（7）、携带者持续长时间住院，对感控措施高依从性的保障也是一个挑战，难度大。


2总结经验（1）、此次暴发提示对从国外医院回国转入院的患者进行多重耐药菌筛查的重要性，降低输入性MDRAB带来的暴发风险。
（2）、倡议对从国外医院回国转入院的患者及其接触者进行筛查、接触隔离和集中管理，2010年12月开始，包括法国在内的许多国家均倡议采取上述预防措施。
（3）、对MDRAB暴发采取强化措施，包括对此次暴发中所有ICU患者和转科的MDRAB携带者的接触者均进行MDRAB携带筛查。接触隔离、环境筛查、医务人员操作核查、过氧化氢雾干雾清洁消毒房间、关闭病房进行彻底清洁和消毒等在第1次暴发时有效，但对后续长达11个月的暴发效果不佳，说明强化措施有一定局限性。此次暴发中多次关闭ICU A，需要医院层面、甚至卫生行政部门的支持。
（4）、MDRAB的暴发控制过程中，若对强化措施控制无效时，统一集中收治，并安排受过训练的专门医务人员进行诊疗，可控制暴发，需要人力、物力、场地等方面的支持，需要医院层面的支持。


图文编辑：朱迪
审稿：高晓东/马嘉睿