围观丨台湾医疗机构血液透析感染管制措施指引

编辑：江  宁

编者按感控plus发布过关于血液透析感染控制措施有很多，今天小编给大家推荐来自台湾省卫生福利部疾病管制署在2017年发布的医疗机构血液透析感染管制措施指引
一、前言
血液透析的病人因为侵入性医疗处置、免疫防御能力低下以及治疗照护过程中医疗照护人员频繁的接触等多重因素，特别容易成为医疗照护相关感染（healthcare‐associated infections；HAI）的高危险性族群之一。本指引为医疗机构降低血液透析感染风险之感染管制措施建议；亦可适用于腹膜透析。



二、感染管制建议
一、 工作人员管理
(一) 透析单位需有工作人员肝炎之记录并造册 (内容包含：HBsAg、anti‐HBsAg、anti‐HCV 等)，并提供适宜的管理及保存方式，保障员工隐私。
(二) 执行血液透析穿刺、收血等有可能产生血液、体液飞溅时，应穿戴隔离衣、手套、口罩、护目镜或面罩等个人防护装备。
(三) 依循标准防护措施照护所有的透析病人，并落实手卫生及呼吸道卫生与咳嗽礼节。
(四) 参考疾病管制署公布之『医疗照护人员预防接种建议』接受B型肝炎、流感、MMR（麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗）、百日咳、白喉、破伤风、水痘等疫苗接种。医疗机构应提供透析单位工作人员B 型肝炎疫苗及每年进行胸部X 光检查与流感疫苗接种。
(五) 定期办理员工感染管制教育训练及能力测试。
二、 标准防护措施及其他防护措施
(一) 手部卫生：
1. 依循手部卫生 5 时机执行手部卫生(即：接触病人前、执行清洁/无菌操作技术前、接触病人风险后、接触病人后、接触病人环境后)。
2. 于病室入口、病床旁设置酒精性干洗手设备，或提供医疗照护工作人员携带型酒精性干洗手液，以提升高工作人员手部卫生依从性。
3. 与病人直接接触时，不应配戴人工指甲。
4. 如果双手没有明显脏污，可使用酒精性干洗手液代替清水与肥皂，执行手部卫生。
5. 考量透析作业过程具有接触血液的风险，建议工作人员于过程中应配戴手套。
6. 照护病人脱除手套后，需执行手部卫生；不可使用同一双手套照护另一位病人。
(二) 安全的用药/注射行为
1. 单一剂量药物提供仅单一病人使用，且不应以重复抽取方式使用。
2. 应于干净区域进行药物准备。
3. 在抽取药剂及经管路注射输液或药品前，应使用酒精棉片以用力旋转擦拭药瓶和管路接头正面与侧面的方式(scrub the hub)，进行消毒。
4. 以无菌操作技术准备和处置非口服药物或输液。
5. 同 1一件输液用品（如：针头、注射器、冲洗溶液、输液管路、或静脉输液等）不可使用于不同病人。
6. 避免使用多剂量包装的药物（multidose vials）。
(三) 扎伤及血液、体液暴触之预防与处理
1. 防范尖锐物品扎伤原则：
（1） 减少不必要的注射行为。
（2） 避免病人于注射过程中或注射完成时突然的移动。
（3） 不做回套、弯曲针头、从收集容器内取物等危险动作；如果必须回套针头，以单手回套。
（4） 尖锐物品不可随意放置或丢弃。
（5） 尽快处理使用过的尖锐物品；以防渗漏、防穿刺且可封口的容器收集使用过的尖锐物品，收集容器的放置位置并应尽可能接近尖锐器械的使用地点。
（6） 已经封口的尖锐物品收集容器勿再开启，也不要尝试取出内装的尖锐物品，或清理重复使用收集容器。封口后之尖锐物品废弃物收集容器应送到安全的地点作后续的消毒处理。
（7） 以从容不迫的态度处理尖锐物品。
2. 选择适当的安全针器，以避免工作人员发生针扎意外。
3. 制定机构内「扎伤及血液、体液暴触后处理流程」暨咨询作业机制，方便机构内各级工作人员随时查阅，以备于事件发生的第一时间做出有效处理。
4. 建置机构内扎伤及血液、体液暴触事件通报机制，并鼓励通报。
三、 病人照护与管理
(一) 应有 B、C 型肝炎之检查记录。

(二) 当病人疑似感染经空气传播之传染病时，应立即请病人配戴外科口罩，并与其他病人分隔开，视需要进行转诊。
(三) 对于所有已知 B 型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性病人(以下简称B型肝炎病人) ， 应常规采取B 型肝炎隔離措施(HBV Isolation/Precautions)。措施包括以下项目：
1. 将 B 型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间或分隔的区域进行透析；
2. 指定 B 型肝炎病人专用的血液透析机；
3. 治療结束后应将透析器(dialyzer)以医療废弃物丢弃；
4. 执行透析导管連接(cannulation)和分離(de‐cannulation)作业时，应配戴口罩和眼睛保护装置；
5. 工作人员不可同时照护 B 型肝炎病人和对B 型肝炎病毒不具免疫力的病人(HBV susceptible patient)。
6. 建议由对 B 型肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护B 型肝炎病人。





(四) 监测病人血流感染、病毒性肝炎等经血液传染病毒感染、与肺结核的发生情形
1. 新收长期透析病人：须先建立 HBsAg、anti‐HBs、anti‐HCV、胸部X 光之基本资料，且至少每年例行检查一次，有异常者应列册追踪；若有疑似暴露的情形发生，应即时追踪确认。若有检验anti‐HBc，且anti‐HBs 与anti‐HBc 皆为阳性者，可不需再每年做B 型肝炎相关的检测。
2. anti‐HIV 亦可在告知病人必要性取得其同意后进行检测。
3. 每个月检测病人 ALT 有助于及早发现HCV 感染；若病人出现不明原因ALT 值上升情形且为anti‐HCV 阴性者，建议抽血检查anti‐HCV；若病人持续ALT 值上升且anti‐HCV
维持阴性者，建议抽血检查HCV RNA。
4. 若单位内出现新发生的 anti‐HCV 阳转个案，建议在发现后的3‐6 个月期间，将检查频率缩短至每1‐3 个月为anti‐HCV 阴性病人抽血检查anti‐HCV。若没有新增阳转个案，回归每6 个月检查一次；若持续发现新增阳转个案，建议会同肝胆肠胃科医师共同研拟对策，进行感染來源调查并执行改善措施，同时将缩短检查频率的期间延长为6‐12 个月，以确认改善措施执行成效。
(五) 所有的病人在开始执行血液透析前，应做疫苗接种狀态评估，视需要施打B 型肝炎、破伤风、肺炎链球菌和流感等疫苗。
(六) 对于确认或疑似感染或多重耐药性微生物 (例如：MRSA,VISA, VRE 等)的病人进行血液透析时，应采取接触防护措施，并优先规划独立、专用的透析机器及空间，使用专属的非重要（non‐critical）的医療器具(只与病人皮肤接触，不与黏膜或身体无菌部位接触的医療用物)；或安排在当天的最后一位进行血液透析；在病人離开后应彻底执行仪器设备清洁消毒及病室环境终期清洁。
(七) 教育病人及其家属有关个人卫生和执行手部卫生的方法与时机、如何自我照护导管置入或瘘管/人工血管部位与如何判断有无出现感染征狀等。
四、 瘘管/人工血管植入手术前后的感染管制措施
(一) 手术前如需去除毛发，建议应使用除毛剪(clippers)。
(二) 视需要使用含消毒剂的无菌敷料，覆盖手术伤口。
(三) 依医师指示执行 MRSA 主动监测和去移生(decolinization)。
(四) 手术前建议使用含消毒剂产品洗澡/淋浴。



五、 导管照护
(一) 置放血液透析用的中心静脉导管时，应依照中心导管置放组合式照护措施(central line insertion bundle)，采取最大无菌面防护及使用酒精性chlorhexidine 或酒精性优碘消毒皮肤。(二) 照护留置于病人血管导管之注意事项
1. 依照中心导管每日照护组合式措施(central line maintenance bundle)，在更换敷料时使用酒精性chlorhexidine 或酒精性优碘消毒皮肤。
2. 每次在打开导管帽后，以及完成血液透析等照护工作套回导管帽前，应使用酒精性chlorhexidine、70%酒精或优碘(10%povidone‐iodine) 用力旋转擦拭导管接头(scrub catheterhubs)；若使用无针式接头(needless connector)，应依照說明书指示进行消毒。
3. 于血液透析療程阶段结束后，使用酒精性chlorhexidine 清洁消毒导管置入部位， 再擦上含优碘或抗生素的软膏（antibiotic ointment or povidone‐iodine ointment）；但注意应依据导管产品说明，选用适合导管材质的软膏，或者可以使用含有chlorhexidine 的无菌敷料覆盖伤口。
4. 视需要使用具有可留置预防性抗生素(antimicrobial catheter locking solution)等特殊设计的导管。
5. 在执行导管連接(central line connection)和分離(central line deconnection)作业时，除了工作人员应穿戴适当的个人防护装备外，建议也请病人配戴口罩。



六、 环境与仪器设备之清洁消毒
(一) 透析单位的常规清洁，可使用浓度 500pm（1:100 稀释）的漂白水擦拭、清洁及消毒病人照护区的高接触表面，例如：血液透析椅、血液透析仪器、桌子、推車、便盆椅等。
(二) 当有小范围（＜10ml）的血液或有机物质时，应先以低浓度500ppm（1:100 稀释）的漂白水覆盖在其表面，若血液或有机物质的范围大于10ml 以上，则需以高浓度5000ppm（1:10稀释）的漂白水覆盖，再以清洁剂或肥皂和清水清除脏污与有机物质。
(三) 对于疑似或确定多重抗药性细菌、艰难梭菌病人的照护区与常碰触的环境表面（如：椅子、桌子、血液透析仪器等），可使用浓度1000ppm（1:50 稀释）的漂白水擦拭、清洁。
(四) 当照护需采取接触传染防护措施的病人时，尽量使用抛弃式的病人照护装置，以减少多重抗药性微生物交叉感染的机会。
(五) 携至病人单位使用之不能进行全面清洁消毒的物品（例如：胶带、布面压脉带等），应于使用后丢弃、或留给该病人专属使用、或于清洁消毒后再提供下一位病人使用或送到公用的干净区。
(六) 外部压力感测过濾器/保护装置(External pressure transducer filters/protectors)应于每位病人使用后丢弃；内部感测过濾器装置(Internal transducer filters)则不需常规于每位病人使用后更换。
(七) 血液透析仪器内部管路应依仪器使用說明，于每班（至少每日）治療结束后进行高温消毒(heat disinfection)或化学消毒(chemical disinfection)。若血液透析仪器不是每天使用，必须依仪器使用說明书建议的频率与方式进行化学消毒后，才能再提供给病人使用。
(八) 若发生血液渗漏情形，血液透析仪器内部管路应进行消毒后，才可提供给下一位病人使用。
(九) 建议使用超细纤维(microfiber)布和拖把清洁，因为其清洁效果比一般棉布产品有效。
七、 透析用水处理
(一) 依循如 AAMI 等国际现行标准，确保处理、储存、配送血液透析中心用水之仪器设备的执行品质，以及制备浓缩药剂和透析液的水质。
(二) 针对血液透析机构用水施行微生物检测。
1.台湾肾脏医学会汇整美国 AAMI 与我国透析用液之微生物监测规范比较一览表如下：



2. 检测结果系提供评估现行消毒频率和流程的执行成效，而非做为是否需要进行消毒的依据。如果检测结果低于行动标准(action level)表示现行消毒频率与流程足以达到标准，若检测结果高于行动标准，应尽速(建议于接获报告后48小时内)重新检测；如果检测结果高于检测标准或持续高于行动标准，应检讨问题发生原因并进行改善，并注意病人狀况，直到检测结果回復至低于行动标准。
(三) 定期执行血液透析机构供水系统消毒作业。       
（校对：刘佳微）
特别鸣谢：台湾省卫生福利部疾病管制署
infection control plus
       感控plus    岂止于感控

本文来自于感控PLUS