失守的感控底线！警钟长鸣

失守的感控底线！警钟长鸣

2017-02-13 A- A+

作为一个医务工作者，加强医疗安全管理，防范医疗差错和事故是我们不可忽视的永恒的话题。

2017年2月9日来自浙江的一条信息炸开了锅。一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。艾滋病病毒有窗口期，还有更多感染者吗？不得而知。也就在同一天又有一份山东省卫计委文件流出，称该省某三甲医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”。

感染事件不断发生

•安徽省安庆市某医院77名血透患者，39人丙肝抗体阳性，其中15例初步确诊为院内感染。

•广东汕头朝阳区某卫生院因手术器械灭菌不合格导致两月内38名剖 宫产患者18名发生手术切口感染事件。

•09年山西省2所医院共20名患者血液透析感染丙肝。

•天津某妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。

•2008年9月西安某院新生儿医院感染死亡事件。赔偿近200万元

•2005年安徽宿州眼球事件，10人手术9人摘除眼球。

感染事件不是哪国的专利

•新加坡中央医院22名患者在医院感染丙肝，4人已经死亡。该群体患者在2015年4-6月期间在该院肾脏科病房住过，感染源头可能是静脉注射剂。

•2013.04.01美国牙医器械不消毒 7千人面临艾滋威胁 。

•2015年7月，悉尼4家牙科诊所因涉嫌违反感染控制条例，超过1万名牙科病人陷入感染艾滋病病毒(HIV)和肝炎病毒的风险之中。

•2015.9一直以拥有“令人叹为观止的患者体验”著称的克利夫兰诊所，如今被美国CMS（医疗保险和医疗救助服务中心）标识为“最危险医院”。违规行为有：验血程序不合标准、血液制品保存严重违规、未能及时校准医疗器械、使用过期材料做试验、员工胜任度评价达不到要求、实验室操作违规等六大问题。

•《精益医疗》介绍美国每年死于可避免的医疗过失估计9.8万人，以及可以避免的感染人数估计10万人

•2011年，台湾医界龙头台大医院爆“移植艾滋器官”重大医疗事故

医疗安全事件，警钟长鸣，医疗安全无小事。


几个需要印刻在脑海的观点

墨菲定律：墨菲定律源自一个名叫“墨菲”的美国上尉，If there are two or moreways to do something，and one of those ways can resultin a catastrophe，then someone will do it（如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择）“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”。这就告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措施加以消除，把事故案件消灭在萌芽状态。

海恩法则(Heinrich's Law)，是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

零缺陷：美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言21世纪是“质量的世纪”。在21世纪，质量以其超严的要求-- “零缺陷”为标志。从本质上讲医疗质量“零缺陷”是无法达到的，但它是一种激励、一种号召。

六西格玛管理：是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。6σ就是持续消除或者降低企业核心业务流程的缺陷来提高客户满意度，保证企业利润最大化，这是任何企业追逐的目标。不同西格玛水平对应的过程缺陷机会数：

QQ截图20170213094554绩效管理表格.jpg

标准预防（standardprecaution）核心内容：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，只要接触上述物质者，必须采取防护措施。由于HIV的流行，1985年CDC提出了普遍预防的概念。认为所有的血液和体液均有感染性，在确定感染者或疑似感染者之前就已开始隔离预防。然而普遍预防也存在一些缺陷，除经济花费大外，普遍预防只包括一部分身体物质，而不针对其他有感染性物质的传播（如非血源性的）。1996年，由于隔离方法多种多样，容易出现混淆，1996年美国医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）对隔离系统进行了修订。将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合形成了标准预防，确认了双向防护原则。

面对感染事件的思考

海恩法则也好，墨菲定理也好，可以明确的看出，医疗就是一个不完善的学科，还有很多未知的地方，我们要面对很多难于预料的问题。就算是我们明确知道的事情也不一定执行的好。我们追求零缺陷，其实真是一个伪命题，尤其是在医疗行业，很难做到。六西格玛管理允许有极少的缺陷，缺陷对于医院来说，最后也就变成了一个统计数据，但对于特定患者来说，那就是灾难。对于预防感控事件，我们能做的首先是标准预防，任何人一视同仁，都当做需要隔离来。人是有惰性的，没有监督我们很多事情往往无法完成。质量管理要有从上往下的体系，也更需要一个从下往上的体系。从上往下的监督管理考核，难免会有死角。从下往上的管理，弥补了缺洞。可以使用管理工具比如PDCA,QCC等等。

但最重要的还有一点，就是需要有慎独之心的，要有良知，找到良知并遵循良知的指引。这让我想起了心学圣人王阳明。阳明心学有三大命题：心即理，知行合一，致良知。知行合一中的“知”是指“心之本体”，人的固有道德意识，即“良知”，就是孟子说的“是非之心”，先天具有判断是非、选择善恶的道德标准。这里所说的“良知”，既是道德意识，也指最高本体。他认为，良知人人具有，个个自足，是一种不假外力的内在力量。阳明的心学的观点认为我们做事要凭着自己的良心，遵循自己内心的良知。以上感染案例中的责任人，如果能够遵循自己的良知，在任何时候都把患者的利益放在第一位，那很多案例可能就不会发生了。这些感染事件的背后都是一个个的家庭的悲剧。良知也应该是医德的基础。医务人员遵循自己的良知，尽其所能为患者谋福利。作为医务人员还必须有慎独之心。“慎独”，语出《中庸》：“莫见于隐，莫显于微，故君子慎其独也。”其意是当独自一人而无别人监视时，也要表里一致，严守本分，不做坏事，不自欺。所谓“慎独”，是指一个人在独处的时候，即使没有人监督，也能严格要求自己，自觉遵守道德准则，不做任何不道德的事。

同仁堂有一条祖宗传下来的古：“修合无人见，存心有天知”，此联的含义是：在药品的泡制过程中，用药的斤两是否足称，用的药材是否上乘、制作过程是否真按规矩去做等等此类只有自己才会心知肚明的事情，旁人根本无从了解和明白，但自己是问心无愧，是对的起病家的，而这一切上天都知道，自有公论。也正是遵循这样的文化内核，同仁堂才能够屹立风雨，几百年基业长青。

我们不能要求每一个医务人员都有做圣人之心，但每一位医务人员要有最基本的良知和道德，要有慎独之心。绝大多数我们的同仁都做的很好，但难免有部分人缺少一点良知，缺少一点慎独精神，这会让病人处于风险。不能心怀侥幸，侥幸是危机最好的导火索，只要心怀侥幸，就必然会发生风险。只有有了主动预防发生错误的心，按照良知的指引来操作，就会减少风险的发生，如果没有全员的这种意识，一个人干活，起码得派一个人监督，监督的人还必须要有公心。

作为一个医务工作者，加强医疗安全管理，防范医疗差错和事故是我们不可忽视的永恒的话题。医疗安全伴随医疗活动始终，稍有不慎，就可能造成差错，酿成事故。现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作，召开各种会议进行反思，总结教训，最后得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防范，这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心，紧绷一根弦，多尽一份力，同时注重群策群力，让每个人意识到“防事故人人有关，人人关心防事故”，如此，防事故的意识增强了，责任到位了，防范得力了，必能防患于未然。