北京大学成立临床研究所 组织协调中国临床研究

难医学 有概念，缺体系


□ 本报记者 张灿灿 □

　　截至7月21日12时，四川汶川地震夺去了69197名同胞的生命，还有18379人失踪，374176人受伤。如此惨痛的代价，让我们清醒地认识到，在我们这个自然灾害频发的国家，如何不让灾害变成灾难，如何最大限度减少损失，需要我们从灾难中学习，为应对下一次灾难时更加科学，更加理性，更加从容。对于卫生系统，这场灾难提醒大家，尽快建立一套科学、完整、高效的灾难医学体系，是当前十分紧迫的任务。

　　陈坚的生命遗憾

　　到5月15日下午3时，刚结婚一年的陈坚已经在北川的废墟中被埋了72小时。消防救援队员试图一层层切开压在他身上的钢筋水泥预制板，但是他身上的废墟像小山一样，救援工作一度陷入困境。在等待救援工具的过程中，陈坚一直给自己打气，大难不死，必有后福，他还没见过自己没有出生的孩子呢。双作用千斤顶来了，障碍一个个被排除。晚上8时40分，陈坚终于获救。但是，现场没有医疗队，也没有担架。救援人员抬着陈坚翻越废墟，攀过一座严重变形、向上呈60度拱起的铁桥，赶往设在北川中学的医疗点。时间在分分秒秒地流逝着，最终陈坚没能迈过那座桥， 在河滩上他的生命体征逐渐消失……

　　如果在搜救现场，有医生，有急救设备，对陈坚进行现场救治，稳定其生命体征，陈坚的生命或许还能延续。医疗救援如果与现场搜救实现无缝对接，已经脆弱到极点的生命就多一分生的希望。这给很多人留下了遗憾。

　　无疑，在数千平方公里的灾区，在突然而至的灾害面前，要做到没有遗憾很难。要做到搜救和医疗急救环环相扣，不耽误一点时间，需要一系列的预案、演练和组织保证。而我们现在还没有在应对灾难时，卫生、消防、交通、运输、通讯等部门沟通合作、共同救援的机制。军队和地方的救援力量也缺乏整合，在同一条抗震救灾的战壕中各干各的。像陈坚这样已经看到希望，却因为救援中没有衔接好而最终失去生命的就是例证。

　　缺少防灾文化统领

　　北京师范大学常务副校长、国家减灾委专家委员会副主任史培军在接受媒体采访时说，过去10年中，我国经历了洪水、台风、非典、雪灾、地震等重大自然和疾病灾害，政府并不是没有钱来防灾，而是意识没有到位。中国政府举全国之力，应对灾害的能力世界第一，但是人的反应快了，装备却跟不上，致使这些年来中国防御巨灾的能力没有根本的提高。政府调集救灾物资的能力强，但给予民众防灾的意识弱。中华民众迫切需要建立防灾文化，如果这场灾难让我们有了深刻的防灾减灾教训，让我们这个民族面对灾难时更聪明了，这才是不幸中的万幸。

　　没有防灾文化，就是没有防灾意识。没有防灾意识，救灾队伍再大也是泥足巨人。

　　“装备跟不上。”这是在救援现场经常听到的感慨。在都江堰参加医疗救援的一名山东医疗队队员深有体会：他们第一时间赶到灾区，但是现场没有电，他们没有准备发电机，带来的心电图机用不上，就像一堆废铁。伤员只能就地包扎，转移后方。还有外科医生携带了手术器械，到了灾区才发现，没有消毒蒸锅，手术还是没法开展。这次各地派出的医疗队成员都是很有经验的医护人员，其中不乏高年资专家，但由于准备不充分，很多队员“有劲使不上”。

　　这种缺乏物质准备的救援，经常以生命为代价。在北川，救援人员从废墟中救起了一位叫刘航的四川农业大学女生，她和外婆一起被埋。救援人员发现，外婆身体已经僵硬，却保持一个姿势——双手撑地，用身体顶住预制板，把外孙女护在身下。被困4天的刘航被救出后，意识清醒，能说出自己的名字和电话。但是抢救中，呼吸机竟然忘了带气囊……

　　缺少防灾意识导致的问题表现在各个方面。在绵阳，医疗队员们住的帐篷有些不防水。一下大雨，住在里面，就像泡在水里，医疗队员极易感冒，造成非战斗减员。还有大部分紧急赶赴灾区的卫生人员从未参加过野外和灾难现场的工作生活演练，到了灾区才开始学习搭帐篷，缺乏基本生存能力，在一定程度上影响了战斗力。对此，武警总医院医务部主任、中国国际救援队医疗队队长侯世科告诉记者，在灾区，由于到处是废墟，极容易扎到脚，救援人员需要穿户外登山鞋。为了防止被大雨淋湿，需要穿户外冲锋衣。而地方医疗队很多医生就穿着白大褂，穿普通的旅游鞋，有的队员脚被铁钉扎了，向他们求救，需要打破伤风疫苗，一个人受伤，还得有两个队员护送他回后方，这就是准备不足带来的问题。

　　预案，“形式大于内容”

　　2003年非典之后，我国卫生系统的应急体系初见雏形，能够应对不同的突发公共卫生事件，制订了自上而下的预案。经过几年发展，应急反应确实大大提速。但是，此次地震早期医疗救援的忙乱，暴露出现有预案可操作性差、形式大于内容的弱点。

　　绵阳市卫生局的一位同志告诉记者，非典之后，按照上级要求，他们准备的各类应急预案，到地震发生后发现，这些预案大都对困难估计不足，根本没想到通讯、交通同时中断，大批伤员一下子拥到医院，而医院又受到破坏该怎么办。所以灾难真正来临，“该乱还是乱”。接着来自国内外的众多医疗队集结在绵阳，各队专家级别、专业特长、携带医疗设备诸多情况我们都不清楚，怎么把他们安排到最合适的岗位，让他们发挥专业特长？这些问题过去从来没有想过。另外，应急物资的储备也严重不足，面对空前巨大的防疫压力，绵阳急缺消杀药品、器械和防护装备，预案成了“纸上谈兵”。

　　灾难发生之后，人们在自觉地开展医疗自救。北川县卫生局副局长赵华焦急地组织卫生局幸存的人员救人。北川县任家坪的村医老赵和北川疾控中心的母志明也开始施救。老赵指挥儿子带着小学老师去村卫生室抢出药品，扯下孩子的红领巾给受伤的孩子包扎。母志明也和同事抢出药品，在路边给伤员包扎。他们做了能做的一切，而赵华感受最深的是，灾难中的救援医疗一定要整建制进入现场，外科、内科、护理、救护车、药品、食品等要备齐。

　　有多科医生，有装备，也有建制，是不是就能完成灾难现场医疗救援？答案还是不一定。

　　专家发现一个例子，在灾区紧急救援中，来自北京、上海等一些大医院的专家反倒不如有的煤矿医院派出的医生更管用。这些以矿难救援为特点的队伍出发时带着行军锅、发电机，带粮带油，甚至带简易手术床，到了现场安营扎寨，迅速发挥了医疗救援的作用。这是因为他们多次参加矿难医疗救援积累了经验。而习惯于护士分诊、病人排队医疗模式的大医院的医生们，当改变了医患之间的就医环境和习惯后，他们立即表现出“水土不服”。这些都暴露了灾难应对和灾难医学的思想准备、物质准备、应变准备，远没有在预案中得到真正重视。

　　此外，很多非部队系统的医务工作者不掌握灾难事故急救中最为关键的捡伤分类技术。中国国际救援队医疗队副队长、武警总医院医务科樊毫军医生发现，在交通尚未恢复时，全得依靠直升机转运伤员。由于一些医生没有经过训练，没掌握捡伤分类技术，往往是谁喊疼，谁先被抬上飞机。而真正的重伤员，比如不及时转运很快就会死亡的肝脾破裂伤员是不会出声的，却被留了下来。樊毫军认为，这不是技术问题，也不是组织问题，加强演练，加强培训和教育，让和平时期的医生们掌握灾难医疗的知识和科学规律就可以避免。

　　灾难医学蓝图呼之欲出

　　浙医二院急诊科副主任干建新告诉记者，地震救援中暴露出的许多问题，主要与我国还没有灾难医学体系有关。在我国，灾难医学基本有概念，但没体系。

　　记者查阅了武警总医院刚刚出版的《灾害救援医学》一书。灾害救援医学的定义是：研究灾害条件下进行医学救援的科学规律、方式、方法、组织的一门学科，涉及灾害救援的各个方面、各个阶段，是灾害救援的重要组成部分。

　　灾害救援医学的特点：第一，是一项社会系统工程，需要政府主导、全社会投入的一门实践性很强的新兴交叉综合性学科，以灾害学、临床医学、预防医学、护理学、心理学为基础，涉及社会学、管理学、工程力学、国际法学、通讯、运输、建筑、消防等学科。

　　第二，灾害救援医学不同于院内急诊科、ICU，也不同于入院前急救，其内涵非常广泛，包括灾害现场大规模伤员搜索、分类、救治，危重伤员的运输，移动医院的建立和运作，当地医院的恢复重建，灾区的防疫等。

　　第三，灾害医学救援需要强有力的组织体系和多部门协作。重大灾害具有突发性、群体性、复杂性等特点，常在人们意想不到的情况下发生，瞬间造成大量伤亡。伤病员处在恶劣环境下，有的人被埋在废墟里，有的被挤压在破毁的车辆、飞机残骸里，施行卫生救援非常困难。灾害救援医学的实施不应仅着眼于医疗救治，首先应在当地政府领导下，在救援指挥中心的领导下开展工作，建立强有力的组织指挥系统和科学的应急救援网络，动员一切可以借助的卫生资源，以及通讯、交通、能源、建筑、保险、气象、供水等部门的力量，密切依靠消防、警察、军队等救援人员，共同完成救援任务。

　　第四，短时间内需要大量医务人员和医疗物品进入灾区。灾区各项设施尤其是卫生设施遭到严重破坏，灾区卫生机构和卫生设施遭到损失和破坏，失去全部和部分的现场急救能力。车辆不能通行，外援力量和救灾物资无法进入灾区，往往依靠徒步行进和直升机的救援，延误救援人员进入灾区的时间以及医药物资的供应。

　　第五，防疫工作是灾害医学的重要部分。为防止灾后疫病流行，防疫工作成为救援工作的又一重头戏。受灾人员转瞬间无家可归，断水断电，缺乏食品及衣被，生活没有规律，缺少营养，加上失去亲人和财产的精神创伤，使机体抵抗力下降，城乡卫生防疫机构同时被灾害破坏而无力组织防疫工作。这些都使得灾后可能发生传染病流行。

　　干建新说，就说浙江，经济很发达，却还没有一支省级地震救援队。事实上温州就曾经发生过地震。此外，浙江经常遭遇强热带风暴，台风云娜就曾经给该省沿海地区带来重大损失。

　　他说，建立灾难医学体系，关键是政府要重视，然后给予投入，加强演习，配备应急物资。灾难救援不能光靠热情，必须科学施救。不能还没救病人，自己先牺牲掉了。灾难救援中，伤员往往是复合性损伤，某一个专科的医生解决不了问题。要建立灾难医学学科，培养专门的灾难医学人才。救援医疗队可以挂靠在一家医院，由政府直接调配，这样便于快速反应。医疗队成立后，要定期进行演练。

　　干建新告诉记者，2007年哈佛大学医学院国际创伤与灾难医学研究所在浙医二院设立了高级灾难医学救援项目培训中心，哈佛大学医学院国际创伤与灾难医学研究所所长苏姗博士是美国“9·11”事件医疗救援队队长，曾参加过著名的伊朗巴姆地震、路易斯安那州飓风等多次重大救援行动。苏姗博士在交流时介绍，在美国，灾难事件干预指挥系统的总指挥可以是医生，可以是消防员，也可以是政府官员，但是他们必须接受正规培训，懂得灾难救助的处理原则。医务人员也必须参加培训，没有通过培训的医务人员不能参加灾难救助工作。因为急救医疗和平时医疗是不同的。平时医疗的原则是尽最大努力抢救每个病人，而救灾时是尽最大努力抢救最多数量的伤员。另外，医务人员还须学习如何应对生物制剂、化学制剂、放射性制剂等现代武器造成的灾难。医务人员一般在医学院没有学习这些知识，无法进行有效的救助和自我保护。

　　目前，浙医二院已经将美国的统编教材、哈佛大学医学院出版的《高级灾难医学救援手册》一书翻译成中文。培训中心成立后，苏姗等专家将对浙医二院的医师进行培训。今后，浙医二院接受过培训的医师将会对国内其他医院的医师进行培训。

　　灾难援救的样本解读

　　2001年成立的中国国际救援队，在多次灾难救援中的出色表现，充分展示了他们的专业救援能力。其医疗分队由武警总医院组建。汶川特大地震发生后1小时，中国国际救援队即整装出发，6小时飞抵灾区，仅1分钟后就发现了废墟里的生存者，成功救出“可乐男孩”、“阳光女孩”、被埋压164小时的李宁翠和178小时的马元江。

　　武警总医院院长郑静晨告诉记者，近年来，政府对灾害救援越来越重视，2006年我国出台了《国家突发公共事件总体应急预案》，这是一个质的飞跃。以往，我国对突发公共事件概念不清，这次明确为自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等四大类。不管是哪一类的突发公共事件，救人都离不开医疗，医疗救援贯穿于所有灾害救援中。因此，灾害救援医学必将成为一门非常重要的学科。

　　郑静晨认为，灾害救援医学是一种广义上的概念，不是急诊科派几个人去进行院外急救，而是一个系统工程，涉及很多内容。比如自我保障能力，要保障自己在野外能生存，才能执行救援任务。一有命令，拉得出来，冲得上去，展得开，救得下。

　　武警总医院医务部主任、中国国际救援队医疗队队长侯世科认为，非典之后，从国务院到各省市都成立了应急办，医院的应急体系也逐步完善。从物资准备上看，有的省市有救灾物资储备，军队有战备物资。从训练上看，各地都纳入日程，很多省市开始进行应急医疗演练。这些举措标志着一个国家灾难应急体系的基本框架已经建立。但是光有框架不行，训练也分很多层次，有低水平演练，也有模拟灾难来临时军地警联合实战演习。在灾难来临时，应该按照预案科学应对；灾难结束后，对救援经验进行总结，形成理论，再去指导实践，在救援实战中再次发现不完善的地方，继续总结、纠正和丰富理论。通过这种螺旋式上升模式，我国灾害救援水平就会逐步提高。

　　侯世科认为，从组织体系上，医疗机构里不可能养一拨人什么事不干专门搞救援，那样成本太大，也没必要。救援人员都是兼职的，队长和队员都是医院的工作人员，平时在医院工作，灾难暴发后立即出征，所学的专业都用得上。在物资储备上，大部分的医院都没有储备，而这些医疗救援的物资不是想收集就能收集起来的，一定要提前储备。储备要虚实结合，库房不见得很大，但要分门别类。比如个人背囊里的水壶、手电、剪刀等可以储备，容易过期不好保存的物资可以记在一张纸上，地震来了带什么药，水灾来了带什么药，把这张纸放进箱子，需要时照着单子到药房拿药，既提高效率也不会遗漏。

　　据介绍，武警总医院只有4间库房，队员们的个人背囊都在那里。背囊里要求有洗好消毒好的衣服。

　　侯世科介绍，救援训练分很多方面的内容，每名队员要掌握基本技能和专业技能。基本技能包括野外生存、寻找水源、通讯联系等。专业技能包括急救技术、止血、包扎、固定、搬运病人、心肺复苏等。此外，还得掌握专科技术，如脑外科、骨科、急诊科、麻醉科等。现场救援和在医院内工作不一样，在灾难现场你能不能把技术发挥出来？好的专家不见得就是优秀的医疗队员。在艰苦的条件下，没人配合或者只有很少的人配合，没有先进的设备，你能不能做手术？因此基本技能训练、急救技术训练、队伍合成训练缺一不可。

　　按照要求，救援医疗队员、现场搜救人员、后勤保障人员要合成一个团队训练，谁该干什么都要明确下来，不然就乱套了。要先把队伍建起来，把物资储备好，再通过训练强化这支队伍的实战能力。

　　预案的制订必须由有经验的人指导。要符合实际，具有可操作性。通过模拟现场实战训练，根据反映出的问题对预案进行改进。即便如此，第一次实战时仍然可能出现各种问题，但总比临时抓瞎强。

　　选队员很有讲究

　　选救援队员也有讲究。据侯世科介绍，不是每个人都适合去灾区。就拿这次抗震救灾来说，有的人可以去绵阳，但不见得适合去北川。绵阳算是一线中的三线，而北川的救援则是最困难的。“45岁以上的不入队，学校刚毕业的也不入队，30多岁体能好的人比较合适；男队员要多，女队员要少，男队员要占70%，女队员一般不超过半数，女队员可以在灾区进行心理疏导；医护比例医生多一些，如果建野战医院，护士比例马上上升，如果仅仅是野外急救，就不需要那么多护士；年龄搭配，40多岁的人比较有经验，20多岁的体力好，可以搬运物资、抬担架等。

　　“骨科、急诊科医生应该优先选。比如20人的队伍，骨科一般3~4人，急诊科2人，麻醉科1人，普外科1人，脑外科1人，胸外科1人，心内科1人，妇产科1人，儿科1人，消化科1人，再加上5~6名护士。所有人员必须都会急救，内科医生也要会换药、清创缝合，一专多能，一人多用，不光能参加地震救援，还能参加雪崩、海啸、水灾救援，骨科、普外科、内科常见病都能看才行。不光要懂医疗，还要掌握废墟破拆技术。”

　　参加救援医疗队前，樊毫军的专业是呼吸内科。记者在他的办公室看到一份国家地震紧急救援训练基地培训与考核大纲，其中包括地震与震害常识、城市搜索与救援、建筑结构常识等基本理论和技能。樊毫军认为，在灾难救援中，人员与抽组、装备与库房、培训与演练三个因素是关键。目前我国最需要的是综合救援队，前期搜救营救，中期医疗巡诊，建立野战医院，后期进行灾后重建评估。

　　构建体系有优势

　　此次地震救援，让我们对我国灾难医学的稚嫩一览无余。但是，我们可以在较短时间内构建和完善这门科学的实力同样令人信服。在救灾第一线，许多人认为，中国的管理体制在应对突发事件时显示出巨大的优势：在最短的时间内进行总动员，以最快的速度组织全国力量参与救援；数万名白衣战士对灾区实现医疗防疫全覆盖；救援物资来自四面八方；全国顶级医疗专家齐聚治疗一线，数百名ICU人员带着上百台血液透析设备赴川，国家级大医院在救治重症伤员中发挥中流砥柱作用；铁路、民航、20个省市区联合行动，万名伤员出川治疗；对口支援，全国人民为灾区重建献出爱心……

　　汶川特大地震医疗救援中暴露出的问题，是发展中的问题。据记者了解，国家有关决策层已深刻认识到建立灾难医学体系的重要性和紧迫性，并且提出了构建灾难医学体系的规划：加强在岗医护人员的应急培训，进行物资配备论证，在医学院校建立灾难医学学科，培养承担灾难救援任务的专业人才，进行大区域医疗中心建设规划等。

　　中华民族是一个伟大的巨人。这个巨人有着坚韧不拔的性格和一往无前的精神。只要她有了目标，就会迈开大步赶上和超过旁人。汶川地震犹如一声号角，中国灾难医学的建设与发展将再一次证明这个巨人的力量。

　　5·12汶川特大地震已经过去两个多月了，应急救援工作基本完成，灾区开始规划重建。在这场特大浩劫面前，卫生系统全面动员，全力以赴，千里驰援，夜以继日。一批批白衣战士在废墟中救人，在帐篷里手术，在现场消毒防疫，接转万名伤员出川治疗……一个个感人的瞬间永远铭记在灾区群众的心中。

  

  


网络编辑：  来源： 健康报 发布日期：2008-07-28