蒋立辉主任 | 乙肝孕妇如何避免传染给孩子
本帖最后由 荼蘼花开之夏 于 2016-12-19 19:44 编辑
中国是乙肝大国，乙肝给个人、家庭和社会造成了巨大危害。大约一半感染者是通过母婴垂直传播而感染的，而乙肝母婴垂直传播的孩子中，85%～90%将来会发展成慢性乙型肝炎；而成人后才被感染的乙肝患者中，仅仅5%会发展为慢性。总体而言，母婴垂直传播导致的乙肝的人群中，大约 40%的男性和15%的女性将最终死于肝硬化或者肝癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。
根据血液中乙肝病毒DNA载量高低，我们把小于2*106copy/ml的称为低乙肝病毒载量孕妇，大于或等于这个数值的称为高乙肝病毒载量孕妇。根据俗称的“两对半”，把乙肝孕妇分为“大三阳“和“小三阳”。
其实，高病毒载量者基本都是大三阳，而小三阳基本都是低乙肝病毒载量者。如果不采取阻断措施，高乙肝病毒载量的孕妇几乎100%会传染给孩子。如果不进行任何干预：大三阳孕妇婴儿乙肝感染率约为88%； 小三阳婴儿乙肝感染率约为38%。这就是中国变成乙肝大国的重要原因。
所幸，我们有了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白这两种阻断母婴传播的药物。对于乙肝产妇，要求孩子出生后12小时内，在不同部位分别注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白（100-200U）+乙肝疫苗(基因重组型10ug)，然后在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次，这就是联合免疫，使我国的乙肝感染率已经大幅下降，特别是在15岁以下的人群中更为明显。各家医疗机构报道的总体成功率在 90%-97.5%，其中低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后，成功率达98％-100％。但高乙肝病毒载量孕妇的成功率只有85%-95%，仍旧有5%-15%的孩子被传染，这是不能容忍的。
看来对于高病毒载量的孕产妇，仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢？现在已经非常明确：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。经过大量研究，目前美国、欧洲、亚太和我国的最新指南均推荐：在怀孕24周以后到28周，高乙肝病毒载量孕妇开始口服替比夫定或替诺福韦，直至产后酌情停药。这样再结合孩子出生后的联合免疫，母婴阻断成功率几乎为100%，而且停药后几乎没有发现反跳现象，也没有明显的耐药或者严重肌病等副作用。基于此，我国提出了乙肝母婴零传播工程，目前已经有超过一百家大型医疗机构参与项目实施。
研究表明，前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白并无预防母婴传播的作用，因此，世界范围内公认：孕晚期不建议应用高效价乙肝免疫球蛋白。
如何判断孩子是否阻断成功？如果效果不理想如何加强？
建议在孩子出生即刻抽静脉血检测HbsAg和HBV DNA，只要任何一项阳性，建议在出生后2周加强肌注乙肝免疫球蛋白200IU，过2周再次复查，如果HBsAg仍然阳性，并且HBV DNA 有明显下降，则再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU，以加强被动免疫。然后到出生3个月时再次复查，如果HBV DNA及HbsAg都转阴了，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA和脐血浓度相比没有明显下降或者继续升高，预示孩子很可能被感染，再次肌注乙肝免疫球蛋白意义也不大，母婴阻断成功的可能性就很小了，需要到出生7个月时复查，如果HBcAb明显下降，HBsAb上升明显（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA转阴，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA仍然在10的4次方以上，基本可以宣布母婴阻断失败。如果这时的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18个月复查，有少数孩子也会转阴，如果同时HBsAg也转阴，则确定母婴阻断成功；否则，母婴阻断失败。
如何判断孩子对乙肝病毒有足够免疫力了呢？
需要等到出生7 个月时复查，如果HBsAb大于100mIU/ml，则机体已经产生足够的免疫力，主动免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示机体对乙肝病毒免疫力不足，需要再次加强注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相应随访；如果HBsAb浓度介于10-100mIU/ml之间，安全起见，建议加强注射1支乙肝疫苗为妥。
无论乙肝病毒载量高低，只要孩子出生后经过正规的联合免疫，原则上都可以哺乳，而不需要人工喂养。但是高病毒载量孕产妇需要注意：当乳头有破损、出血时应暂时停止喂奶，待乳头损伤痊愈后哺乳；如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等，应暂停哺乳，治愈后再继续哺乳。另外，强烈建议乙肝孕产妇不要咀嚼食物喂孩子。
乙肝母婴传播率和分娩方式无关，无论病毒载量高低，乙肝都不是必须剖宫产的理由。必须专床分娩，并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。无论哪种方式分娩，孩子娩出后都应尽快用清水冲洗，将羊水、母亲血液彻底清洗干净。
中国是乙肝大国，乙肝给个人、家庭和社会造成了巨大危害。大约一半感染者是通过母婴垂直传播而感染的，而乙肝母婴垂直传播的孩子中，85%～90%将来会发展成慢性乙型肝炎；而成人后才被感染的乙肝患者中，仅仅5%会发展为慢性。总体而言，母婴垂直传播导致的乙肝的人群中，大约 40%的男性和15%的女性将最终死于肝硬化或者肝癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。
根据血液中乙肝病毒DNA载量高低，我们把小于2*106copy/ml的称为低乙肝病毒载量孕妇，大于或等于这个数值的称为高乙肝病毒载量孕妇。根据俗称的“两对半”，把乙肝孕妇分为“大三阳“和“小三阳”。
其实，高病毒载量者基本都是大三阳，而小三阳基本都是低乙肝病毒载量者。如果不采取阻断措施，高乙肝病毒载量的孕妇几乎100%会传染给孩子。如果不进行任何干预：大三阳孕妇婴儿乙肝感染率约为88%； 小三阳婴儿乙肝感染率约为38%。这就是中国变成乙肝大国的重要原因。
所幸，我们有了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白这两种阻断母婴传播的药物。对于乙肝产妇，要求孩子出生后12小时内，在不同部位分别注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白（100-200U）+乙肝疫苗(基因重组型10ug)，然后在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次，这就是联合免疫，使我国的乙肝感染率已经大幅下降，特别是在15岁以下的人群中更为明显。各家医疗机构报道的总体成功率在 90%-97.5%，其中低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后，成功率达98％-100％。但高乙肝病毒载量孕妇的成功率只有85%-95%，仍旧有5%-15%的孩子被传染，这是不能容忍的。
看来对于高病毒载量的孕产妇，仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢？现在已经非常明确：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。经过大量研究，目前美国、欧洲、亚太和我国的最新指南均推荐：在怀孕24周以后到28周，高乙肝病毒载量孕妇开始口服替比夫定或替诺福韦，直至产后酌情停药。这样再结合孩子出生后的联合免疫，母婴阻断成功率几乎为100%，而且停药后几乎没有发现反跳现象，也没有明显的耐药或者严重肌病等副作用。基于此，我国提出了乙肝母婴零传播工程，目前已经有超过一百家大型医疗机构参与项目实施。
研究表明，前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白并无预防母婴传播的作用，因此，世界范围内公认：孕晚期不建议应用高效价乙肝免疫球蛋白。
如何判断孩子是否阻断成功？如果效果不理想如何加强？
建议在孩子出生即刻抽静脉血检测HbsAg和HBV DNA，只要任何一项阳性，建议在出生后2周加强肌注乙肝免疫球蛋白200IU，过2周再次复查，如果HBsAg仍然阳性，并且HBV DNA 有明显下降，则再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU，以加强被动免疫。然后到出生3个月时再次复查，如果HBV DNA及HbsAg都转阴了，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA和脐血浓度相比没有明显下降或者继续升高，预示孩子很可能被感染，再次肌注乙肝免疫球蛋白意义也不大，母婴阻断成功的可能性就很小了，需要到出生7个月时复查，如果HBcAb明显下降，HBsAb上升明显（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA转阴，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA仍然在10的4次方以上，基本可以宣布母婴阻断失败。如果这时的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18个月复查，有少数孩子也会转阴，如果同时HBsAg也转阴，则确定母婴阻断成功；否则，母婴阻断失败。
如何判断孩子对乙肝病毒有足够免疫力了呢？
需要等到出生7 个月时复查，如果HBsAb大于100mIU/ml，则机体已经产生足够的免疫力，主动免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示机体对乙肝病毒免疫力不足，需要再次加强注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相应随访；如果HBsAb浓度介于10-100mIU/ml之间，安全起见，建议加强注射1支乙肝疫苗为妥。
无论乙肝病毒载量高低，只要孩子出生后经过正规的联合免疫，原则上都可以哺乳，而不需要人工喂养。但是高病毒载量孕产妇需要注意：当乳头有破损、出血时应暂时停止喂奶，待乳头损伤痊愈后哺乳；如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等，应暂停哺乳，治愈后再继续哺乳。另外，强烈建议乙肝孕产妇不要咀嚼食物喂孩子。
乙肝母婴传播率和分娩方式无关，无论病毒载量高低，乙肝都不是必须剖宫产的理由。必须专床分娩，并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。无论哪种方式分娩，孩子娩出后都应尽快用清水冲洗，将羊水、母亲血液彻底清洗干净。
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