八、 血液透析相关感染

血液透析，简称血透，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。感染是血液透析病人常见的并发症，也是血液透析病人第二位的死亡原因。

    1  、危险因素

(1)、 导管留置时间   导管感染与留置时间长短相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。

（2）、 导管留置部位  留置部位是影响导管相关感染率的主要因素之一，股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高，与出口皮肤出汗及解剖位置有关。

（3）、 局部危险因素  如与皮肤完整性及个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。

（4）、  全身危险因素  如与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。

   2  血液透析导管相关感染（Catheter-related infection,CRI）的诊断

   （1）、 导管出口和（或）隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出和结痂，临床诊断明确。

（2）、导管相关性菌血症（catheter-related bacteremia,CRB）的临床表现有急性和非急性两种:急性表现为在透析过程中突然出现发热、寒战，排除他处感染征象,诊断较为容易;非急性表现缺乏特异的症状或体征，包括不典型的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压等。（3）、 血标本培养  怀疑CRB时，必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准：导管血和外周血培养到同一种细菌，导管血培养的菌落数＞100cfu/ml，导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。

（4）、 导管节段培养  每导管节段定量培养菌落记数＞100 cfu或半定量培养菌落记数≥15cfu即可诊断CRB。

    3 、监测内容

    （1）、在本院接受血液透析的患者

     （2）、透析前检测HBV、HIV、HCV，在透析过程中定期复查。

（3）、生命体征：如体温，发热≥38度

（4）、观察并记录患者每次透析时的临床情况

4、预防控制措施

     血液透析室是医院的重要科室，是急危重症患者积聚的场所，同时也是医院感染的高危科室，因此加强血液透析室医院感染的管理，采取科学管理手段，有效预防血透病人感染的发生，具有极其重要的意义。

        （1）健全组织、完善制度。必须成立独立的科室感染管理小组，明确小组成员各自职责，各项工作责任到人，并实行责任追究制。同时必须完善各项制度，如血透室医院感染预防与控制制度、复用透析器管理制度及各项应急预案等，制定的制度切实可行，不能流于形式，从而达到工作制度化、标准化，使各项工作有章可循。

        （2）开展培训、强化意识。加强对血透人员的院感知识陪训，不断强化他们的院感意识，提高专业技术水平，从而尽量减少不良事件发生。

        （3）布局合理，功能完善。严格区域划分，无菌区、清洁区、污染区划分明确。设有独立、清洁、干燥、通风的一次性透析器等物品存放区，设置独立复用间和贮存间，从而使已处理与待处理的血液透析器严格分开，并确保透析器的贮存质量。

        （4）加强消毒，确保环境质量。血透病房配备动态消毒机，进行空气消毒，并定时通风。室内物体表面及地面湿式清洁，必要时使用500mg/L含氯消毒剂擦拭。遇血液、体液污染时使用2000mg/L含氯消毒剂消毒后擦拭。

        （5）对透析机定期消毒，严密监测。对血液透析机定期消毒，每月对透析液、复用用水等进行微生物监测，每季度对透析用水进行内毒素监测。疑有透析液污染或严重感染时应增加采样点，如原水口、软化水口、反渗水口、透析液配液口等，及时查找原因，杜绝隐患。

        （6）加强对血透病人的管理，并完善登记制度。对初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病标记物检查并登记造册，每半年进行复查。传染病人专机透析并采取相应隔离措施，杜绝透析造成交叉感染的发生。

        （7）严格无菌操作，加强医务人员手卫生。做好动静脉内瘘的监护。无菌物品存放合理，并在有效期内使用，棉球、敷料等无菌物品一经开启，最长使用24小时。肝素、促红细胞生成素等药物现配现用，严防污染，医务人员严格执行《手卫生规范》，做好手部卫生工作。保持穿刺部位的清洁、干燥，防止感染，并合理使用抗生素。

        （8）加强一次性医疗用品的管理。对透析用的一次性物品，必须严格执行一次性医疗用品的使用规定，使用前严格检查物品的有效期及包装的完整性等，使用后及时消毒毁形处理。一次性使用的透析器、管路不得重复使用。

        （9）严格执行复用操作规范。严格执行血液透析器复用操作规范，保证复用透析器的安全性与有效性。病人选择可复用透析器必须签署知情同意书。建立复用记录。复用记录项目填写完整。 血液传播传染病患者使用过的血液透析器不得复用。

        （10）加强消毒剂使用和贮存的管理。选择有卫生部许可批件的消毒剂。消毒剂按照产品说明书的要求科学合理存放，并在有效期内使用。定期开展消毒剂浓度监测和微生物监测，确保消毒效果。

        （11）加强医务人员安全防护。工作人员定期体检，并注射乙肝疫苗。操作时必须注意消毒隔离，实施标准预防，加强个人防护。从事复消人员必须穿防水隔离衣、带手套。从事已知或可疑毒性或污染物溅洒操作步骤时，应戴口罩和防护眼罩。接触污物等带手套，脱手套后洗手并消毒手。

        （12）加强医疗废物管理。严格执行《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的分类、收集、登记工作。废弃的血液透析器应毁形，按医疗废物处理，并做好记录。

近年来，透析室相关医院感染时有发生，绝大部分都是由于管理不当、设施不全等有关，是可以预防的，其后果严重，影响深远，因此，应该引起高度的重视。