看看此病例,需要注意什么?
本帖最后由 LIYIFAN 于 2011-5-4 21:56 编辑
基本信息 住院号:xxxxxx 姓名:xxx 年龄:65岁 性别 :女
感染诊断 冠脉搭桥术后深部切口感染
一般情况 6月20日以发作性胸骨后疼痛4月,加重10天入院,血常规、体温正常。
专科检查 冠脉造影术见:前降支弥漫性狭窄95-99%,第一对角支开口处弥漫性狭窄70-80%,回旋支中段弥漫性狭窄90-95%,右冠近段弥漫性狭窄60-70%,远段弥漫性狭窄90-95%。
辅助检查 心电图示:窦性心律,v2r/s>1,ST段改变
诊断:冠心病、不稳定性心脏病、心功能IV级、高血压(3级,极高危)
手术方式 6月28日行冠脉搭桥术。手术时间:280分,术中出血400ml,输悬红4u。
围术期抗菌药物使用 切皮前30分:头孢替安1.5g,静推,术中:头孢替安1.5;术后:头孢替安1.5g q12h,6月30日停
手术经过 胸部正中切口,备大隐静脉和乳内静脉,AO:PA=1:1,升主动脉、前降支、回旋支,右冠状动脉扪及钙化斑块,肝素化后常规建立体外循环,转流降温,32℃停降温,行大隐静脉1-钝缘支端侧吻合,右冠状动脉三叉前见钙化斑块,游离钙化斑块行内膜剥脱,行大隐静脉2-右冠状动脉三叉前,乳内动脉-前降支端侧吻合,复温,排净心内气体,开放升主动脉,心脏自动复跳,升主动脉上侧壁钳,打孔2个,行大隐静脉1和2分别与升主动脉端侧吻合,37℃停复温。放左胸腔、纵隔引流,关闭胸腔。
感染原因分析:病人年龄大,骨质疏松,致使钢丝松动,引起刀口感染。
治疗经过与预后:7月6日内毒素:3.806EU/ML,C反应蛋白55Mg/L。7月8日(术后第10天)黄粘痰,双下肺闻及小水泡音,胸部刀口下部敷料稍渗出。7月10日局麻下胸腔穿刺,抽出暗红色胸腔积液约350ml。7月12日部分撑开刀口,胸腔彩超:双侧少量胸腔积液。心脏彩超:左心功能良好,少量心包积液。7月14日刀口分泌物:大肠埃希氏菌 多重耐药,7月15日刀口换药见表面分泌物较稠,深部见清淡液性渗出,刀口下部见胸骨轻微活动,进一步探查见钢丝松动。7月21日胸骨下部刀口裂开,刀口清创固定:术中见胸骨固定钢丝松动,去除下部3根钢丝,胸骨下方未见感染病灶,清除坏死组织、骨蜡,彻底消毒,5根钢丝固定胸骨。切皮前25分头孢哌酮舒巴坦2g 。8月9日刀口好转出院。
吸取的经验与教训:精致手术操作。
基本信息 住院号:xxxxxx 姓名:xxx 年龄:65岁 性别 :女
感染诊断 冠脉搭桥术后深部切口感染
一般情况 6月20日以发作性胸骨后疼痛4月,加重10天入院,血常规、体温正常。
专科检查 冠脉造影术见:前降支弥漫性狭窄95-99%,第一对角支开口处弥漫性狭窄70-80%,回旋支中段弥漫性狭窄90-95%,右冠近段弥漫性狭窄60-70%,远段弥漫性狭窄90-95%。
辅助检查 心电图示:窦性心律,v2r/s>1,ST段改变
诊断:冠心病、不稳定性心脏病、心功能IV级、高血压(3级,极高危)
手术方式 6月28日行冠脉搭桥术。手术时间:280分,术中出血400ml,输悬红4u。
围术期抗菌药物使用 切皮前30分:头孢替安1.5g,静推,术中:头孢替安1.5;术后:头孢替安1.5g q12h,6月30日停
手术经过 胸部正中切口,备大隐静脉和乳内静脉,AO:PA=1:1,升主动脉、前降支、回旋支,右冠状动脉扪及钙化斑块,肝素化后常规建立体外循环,转流降温,32℃停降温,行大隐静脉1-钝缘支端侧吻合,右冠状动脉三叉前见钙化斑块,游离钙化斑块行内膜剥脱,行大隐静脉2-右冠状动脉三叉前,乳内动脉-前降支端侧吻合,复温,排净心内气体,开放升主动脉,心脏自动复跳,升主动脉上侧壁钳,打孔2个,行大隐静脉1和2分别与升主动脉端侧吻合,37℃停复温。放左胸腔、纵隔引流,关闭胸腔。
感染原因分析:病人年龄大,骨质疏松,致使钢丝松动,引起刀口感染。
治疗经过与预后:7月6日内毒素:3.806EU/ML,C反应蛋白55Mg/L。7月8日(术后第10天)黄粘痰,双下肺闻及小水泡音,胸部刀口下部敷料稍渗出。7月10日局麻下胸腔穿刺,抽出暗红色胸腔积液约350ml。7月12日部分撑开刀口,胸腔彩超:双侧少量胸腔积液。心脏彩超:左心功能良好,少量心包积液。7月14日刀口分泌物:大肠埃希氏菌 多重耐药,7月15日刀口换药见表面分泌物较稠,深部见清淡液性渗出,刀口下部见胸骨轻微活动,进一步探查见钢丝松动。7月21日胸骨下部刀口裂开,刀口清创固定:术中见胸骨固定钢丝松动,去除下部3根钢丝,胸骨下方未见感染病灶,清除坏死组织、骨蜡,彻底消毒,5根钢丝固定胸骨。切皮前25分头孢哌酮舒巴坦2g 。8月9日刀口好转出院。
吸取的经验与教训:精致手术操作。
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清风拂面&&
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婉若秋水&&
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“ 6月20日以发作性胸骨后疼痛4月”后面写到“6月28日冠脉搭桥”,笔误吗?
手术操作是影响手术部位感染的最主要的因素,该手术危险因素评分2分,感染风险较高。但不太明白的是如果严格执行了手术中的无菌操作,钢丝松动会直接导致感染吗?机理是什么?是否有生物膜附着生长?
fanglanlan&&
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星火&&
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回复 1# LIYIFAN
临床诊断基本符合SSI.也存在纵膈感染?与手术相关的因素复杂,包括患者的基础病,是否糖尿病或者慢支等。切口化脓感染考虑G+球菌的可能性大?不排除污染其他菌可能。预防应用抗菌药物应覆盖G+,也应考虑本院耐药菌流行情况。
求真务实&&
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“钢丝松动会直接导致感染吗?机理是什么?是否有生物膜附着生长?”
问得好,谢谢!
求真务实&&
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婉若秋水&&
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胸骨由于钢丝固定不牢,影响胸骨的血运?继而因血运差发生感染?期待你对于该机理的讨论。
可以加强与手术医生的沟通,手术医生的解释是什么?
紫陌红尘&&
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李莉123&&
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helena0506&&
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婉若版主,可能是这样的,患者因发作性胸骨后疼痛4月于6月20日入院,经保守治疗,改善心功能后,于6月28日行冠脉搭桥术。
洋葱头&&
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helena0506&&
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py0215&&
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柳萨&&
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青霉素&&
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虽然不能完全避免,但1类切口出现感染是一种遗憾。
正如张版所说,导致切口感染的原因很多,病人基本情况、慢性病、手术技巧、无菌操作等都很关键。固定的钢丝松动可以增加感染机会,但不是松动就必须感染,因为固定松动会增加生理死腔的产生机会,局部血运障碍从而导致机体防御功能的丧失和抗菌药物难以到达,细菌容易滋生。
切口分泌物培养提示多耐大肠,对该菌的来源值得考虑。一般胸部切口的感染常是革兰阳性菌,如葡萄球菌。该例是大肠,而且多耐,如果病人不是长期用抗菌药物的“老病号”,有可能来源医院环境(不是该病区多耐大肠多不多?)。
吕永红123&&
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1501feng&&
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钢丝松动引起感染可能还有待讨论? 如果手术操作严密,钢丝是否是感染的重要因素?
星火&&
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开放性脓肿标本采集要点如下:
脓肿是急性感染后,组织器官内病变组织坏死、液化后,形成局限脓液积聚。开放性脓肿采集标本前应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌,然后用无菌棉拭子取脓液及病灶深部的分泌物送检。如慢性感染,污染严重,很难分离到致病菌,可取感染部位下的组织,研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。
标本采集的注意事项有:①尽可能在用药前采集标本,如患者在采集标本前已用药,应在检验申请单上注明;②采集标本时应注意脓汁及分泌物的性状、色泽及气味,为分离致病菌提供依据。
标本采集后应尽快送检,一般不超过2 h。不能立即送检的标本,应放4℃保存。
青霉素&&
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