21世纪，XDR、PDR革兰阴性杆菌挑战临床

21世纪，XDR、PDR革兰阴性杆菌挑战临床 作者：北京大学人民医院检验科 王辉

　　抗菌药物耐药仍是本届欧洲临床微生物与感染性疾病会议（ECCMID）讨论的热点话题。会议期间，多个主题报告、专题报告、与专家面对面、继续教育项目、卫星会等分别从不同层面，谈及当前抗菌药物的耐药现状、流行病学、新耐药机制的发现、临床治疗策略、感染控制措施和抗菌药物的管理。

　　1.MDR、XDR和PDR革兰阴性杆菌是关注焦点

　　多药耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药；广泛耐药菌（XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；泛耐药菌（PDR）是指对包括黏菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药。

　　本次会议仍重点关注ESCAPE，即肠杆菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌。这7种病原菌中，5种为革兰阴性杆菌。XDR、PDR革兰阴性杆菌由于可用的抗菌药物有限，成为热点讨论的话题。

　　希腊学者在报告中指出，2010年欧洲耐药监测数据显示，在希腊，对碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分别高达45.9%、50.5%、85%。以色列CRKP为21%。土耳其XDR的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌分别为31%、48%。2011年，住院患者中，CRKP感染的死亡率为10/100万人。来自全球的荟萃分析发现，CRKP的病死率为24%～70%。

　　丹麦学者指出，特定耐药克隆和耐药质粒的传播是造成全球XDR、PDR增加的重要原因。例如，产肺炎克雷伯菌（KPC）型碳青霉烯酶的ST258克隆株从希腊传至欧洲西北部国家，造成这些地区CRKP升高；产头孢噻肟水解酶（CTX-M）型超广谱β内酰酰胺酶的ST131大肠杆菌也成为多个国家、地区社区感染的重要病原菌；亚太、欧洲、北美等地区众多医院XDR鲍曼不动杆菌发生率高达40%～80%。

　　2.新耐药表型的XDR、PDR不断出现

　　大会有多个专题报道谈及，未来5～10年，临床面临的耐药难题主要是产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌，对黏菌素和替加环素耐药的革兰阴性杆菌，对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌。在韩国、英国、美国等地，CRKP对黏菌素、替加环素耐药率约为20%左右；韩国，PDR的鲍曼不动杆菌高达20%。当前，虽然，革兰阳性球菌仍对新型抗菌药物如利奈唑胺、达托霉素保持非常高的敏感性，但近期，西班牙出现的耐利奈唑胺葡萄球菌的暴发，引起全球广泛关注。

　　3. 临床治疗策略

　　临床如何治疗XDR的革兰阴性杆菌？新的抗革兰阴性杆菌的药物非常有限，许多新药还处于临床试验阶段，如2个碳青霉烯酶抑制剂NXL104、MK7655。于是老药新用成为本会议的重要议题。

　　希腊贾马雷娄提出：

　　（1）对于产碳青霉烯酶的CRKP菌株，当碳青霉烯类（包括亚胺培南、美罗培南）的最低抑菌浓度（MICs）>4 μg/ml时，应禁止使用碳青霉烯类单药治疗；当MICs较低时（≤4 μg/ml）时，最好避免单独使用碳青霉烯类，此时最好联合另一有活性的药物，包括黏菌素、替加环素、氨基糖甙类；或加大碳青霉烯类的剂量并延长输注时间（3～4小时）。

　　（2）优化黏菌素的剂量方案，避免单独使用黏菌素。研究表明，黏菌素为剂量依赖型，起始应使用负荷剂量6MU，而后维持剂量3MU。

　　（3）联合使用替加环素或磷霉素。这些药物和碳青霉烯类、黏菌素有协同作用。

　　（4）不要忘记老药氯霉素和呋喃妥因。

　　（5）应用PK/PD理论，优化临床治疗方案。

　　（6）目前有学者尝试厄他培南联合多利培南，虽然体外显示出一定成功率，但还需要临床研究数据支持。

　　4. XDR、PDR的管理

　　XDR、PDR的控制需要从多方面着手，其中最重要的是实施严格感染控制措施和抗菌药物的管理。会议的专题报告《感染控制的热点问题》指出，严格的感染控制措施应当至少包括：①及时、准确检测出XDR或PDR定植的患者；②将携带者和非携带者分开；③严格的接触隔离，再次强调手卫生的重要意义。


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