四、 医院获得性肺炎

中医上说，肺主皮毛，开窍于鼻。特别容易患有外感性疾病。由于呼吸道开口向上，这也是很好理解的。所以，医院获得性肺炎是我国最常见的医院感染类型，发病率大约1．30％～3．45％。

1、        概念和流行特征

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细菌是HAP最常见的病原体，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。3%～26%由金葡菌引起。医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少。肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。革兰阴性杆菌占50%～80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。三分之一为混合感染。以往认为流感杆菌少见，但近年报道气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。

根据全国医院感染监测资料， ICU是普通病房的数倍致数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～21倍。明显高于社区获得性肺炎。住院死亡病例约15％与肺部感染有关。感染致死病例中HAP占60％。

2、        发病机制

口咽部定植菌误吸是HAP的主要发病机制。50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。吸入带菌气溶胶是HAP的另一发病机制。曾有报告雾化器污染导致HAP暴发流行。对氧气湿化瓶水污染引发HAP的危险也不能低估。

3、诊断标准

入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：（1）．发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。

（2）．经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野，白细胞＞25个／低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。

（3）．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。

（4）．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物、或防污染标本毛刷经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU／ml。

（5）．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明，或有组织病理学证据。

4、治疗原则

包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。"临床经验"是最初确定用药方案的主要依据。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，绿脓杆菌肺炎较为多见，治疗上可选用哌拉西林、头孢他啶和头孢哌酮、亚胺培南、氨曲南、阿米卡星和氧氟沙星、环丙沙星等。大面积烧伤或严重创伤并发HAP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林；如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选万古霉素。病情笃重或发展迅速者，所选药物以对革兰阳性和阴性细菌均有杀灭作用的广谱抗生素为宜。器官移植服用环孢霉素期间出现HAP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可采用复方磺胺甲恶唑。

5、        预防措施

   如无禁忌症，应将床头抬高30-40°；

   对存在HAP高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次；

鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；

指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规则；

呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换；

对于人工气道或机械通气的患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；

正确进行呼吸机及相关配件的消毒；

不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP或VAP；

尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物；

对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；

对全体医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训。