呼吸机相关性肺炎(VAP) 是机械通气患者的常见问题。有关VAP 的流行病学资料显示，VAP 的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致 ICU 患者病死率增加的主要原因。

一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。






因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
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自《第二军医大学学报》的一项研究证实，血清C反应蛋白（CRP）水平对重症社区获得性肺炎（CAP）患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测价值。
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。 查看全部

近期呼吸机肺炎的感染率有点高，通过督导发现问题出在没有很好的落实呼吸机及其管道附件的清洁消毒，不过也是找不到相关的依据来处理。临床也是苦恼，尤其是呼吸机内部的清洁消毒，不知道大家有没有这方面的制度供参考，谢谢了。

经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
    医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
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入院前给予洗必泰口腔护理不能减少危重创伤患者的呼吸机相关性肺炎发生率：一项前瞻性同期对照研究
检索者：陈文森   
译者：郑伟   徐州医学院附属医院   
编写、审核：徐子琴 温州市人民医院
摘要
目的：本次研究的目的是验证入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理能否降低入院后2天内的临床肺部感染评分（CPIS）。
材料与方法：近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
结果：共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症。




















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目前医院用于治疗慢阻肺的无创呼吸机是具有S/T/ST模式的双水平呼吸机。在选择家用双水平无创呼吸机时，可参考以下几点。
●足够的流速及漏气补偿能力
无创呼吸机应该满足不同呼吸衰竭病人对吸气时压力变化的要求。这就要求呼吸机有较高的流速以满足快速提升压力和在漏气时快速补偿的能力。
一般COPD患者家庭治疗的双水平呼吸机，升压速度应该满足100～300ms(毫秒)。
为适应患者急性发作时呼吸频率加快的需要，患者在35次/分钟呼吸时，应能保持良好的同步性。
●人机同步
无创通气治疗的成功与否，人机同步是关键。慢阻肺病人对人机同步性比较敏感。良好的人机同步，患者不仅会很舒适，更重要的是能产生很好的通气效果。因此同步性的好坏不仅直接影响到患者是否能接受呼吸机治疗，而且影响到治疗效果。由于COPD患者需要较大的气体交换量，治疗时吸气压与呼气压的压差比单纯的睡眠呼吸障碍患者大很多。长时间使用时面罩漏气是无法避免的。漏气时仍要保持良好的同步性能，就成为治疗COPD的双水平呼吸机特有的技术要求，也是这类机器的技术关键之一。
通气模式应该具备ST和T模式。其中合理的使用T模式，可使患者的呼吸肌得到良好的休息。通常只有S模式的呼吸机是为治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征设计的，不能提供控制通气及安全模式，不适合呼吸衰竭的治疗。当面罩漏气量较大时，会导致机器的触发敏感度下降而出现吸气无法触发的可能，这时如果机器不能及时提供与患者呼吸频率接近的T模式通气，会给患者带来生命危险。无创通气的最常见问题由漏气量过大引起，所以呼吸机最好具备潮气量和漏气量的监测功能。
●恒温加温湿化器不可缺少
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看见论坛上有讨论“呼吸机清洁消毒管理制度”，我院呼吸机管路重复使用送消毒供应中心集中供应，使用时需注管路明使用时间（像深静脉置管一样注明时间），质控时查看是否及时更换。
临床科室呼吸机清洁消毒管理制度
为规范科室内呼吸机的清洁消毒管理，降低发生医院感染的风险，确保医疗质量与医疗安全，根据四川省医学科学院·四川省人民医院《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理方案（试行）》拟定本制度。
一、职责分工
（一）由科室主任、护士长、院感医生、院感护士组成呼吸机质量控制管理小组，负责组织、落实科室内呼吸机清洁消毒的管理工作。
（二）护士长每月定期对科室内呼吸机及配件清洁消毒的管理进行督查指导，发现问题及时整改。
（三）院感医生、院感护士每周定期巡查科室内呼吸机清洁消毒管理的落实情况。
（四）按照“谁使用、谁处理、谁记录”的原则，及时对使用后的呼吸机及附件进行清洁消毒处置，并完整填写相关记录。
二、清洁消毒制度
（一）呼吸机外表面每日定时清洁消毒，外置管路及附件一人一用一处置；内置管路定期维护。
（二）遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的原则，将连接部分彻底拆卸后立即送清洗、消毒或灭菌。
（三）特殊感染患者使用的呼吸机管路（朊病毒、气性坏疽或不明原因传染性疾病）单独处置。
（四）VAP发生时及时对呼吸机进行处理，并更换管路及附件。
三、操作规程
详见各品牌与型号呼吸机的清洁消毒处理流程卡片。
四、使用登记与清洁消毒登记制度
（一）每台呼吸机悬挂《呼吸机清洁消毒灭菌处理流程》和《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理日常登记本》。
（二）按照“谁处理、谁填写”的原则，及时、完整填写《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理日常登记本》。
五、监测制度
当科室内可能存在医院感染暴发或疑似医院感染暴发情况，且怀疑暴发原因与呼吸机及附件使用或复用处置有关时，进行微生物监测，查找致病的病原微生物。
采样方法：物体表面采样法。
采样物品：使用中的与备用的呼吸机及附件。
监测方法：分离鉴定致病微生物。
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肺炎的分类有多种方法，从既往的按解剖结构分类(如大叶、小叶、间质性肺炎)，慢慢过渡到按疾病获得的场所来分。如此，肺炎就分出了社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)等类型。
        这样的分类对治疗有一定指导作用。因为获得场所或环境的不同，会导致感染病原体的不同，增加了疾病诊治的复杂性与多样性，治疗方式和效果也大相径庭。
        很多问题看似 “肺炎”，实则不然，可能是肺炎样的肺病，肺炎样综合征，但却不是肺部感染性疾病的肺炎，跟感染无关，如肺肾综合征、心衰，肺栓塞，ARDS等，甚至肺炎性肺癌。
        这些都是感染性疾病诊治过程中常常会遇到的难题。
        在8月19-21日召开的第十二届全国呼吸系统感染学术会议上，四川大学华西医院呼吸内科副主任、四川省医学会感染与结核学组负责人范红教授就《肺部感染的诊治进展及常见误区》，进行了深入浅出的解读。
        重治疗轻诊断，可能导致抗感染无效
        重治疗轻诊断的情况依然存在。抗感染无效时，一部分原因就在于诊断错误。
        首先，非感染性疾病也可以表现为肺炎样疾病，容易和肺部感染混淆。包括肺栓塞、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、隐原性机化性肺炎、血管炎、各种间质性肺疾病、过敏性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎等。要排除这些疾病，除了常规检查之外，必要时，应该果断采取有创检查。
        其次，注意肺部感染是否有局部或全身并发症。如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿等。
        另外，还应考虑特殊病原体的肺外损害。目前认为这可能与免疫介导的损伤有关。以肺炎支原体为例，肺炎支原体抗原与心、肝、肺、脑、肾、平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后产生相应的抗原抗体复合物，引起相应脏器的损害表现。
        定植与感染要区别对待
        培养检出的病原菌，有可能是定植菌，而非感染病原菌。常见耐药菌多是条件致病菌，在体外很容易生长，因而易于培养检出，而有的致病菌因难以体外存活和生长，检出率降低。
        如鲍曼不动杆菌是人体正常菌群之一。很多痰培养出的鲍曼不动杆菌超过70%-80%，不需要抗菌药物治疗。因为其固有耐药性，加之抗菌药使用后筛选出来耐药鲍曼不动杆菌，但多是定植菌，并不引起患者的感染症状。
        抗感染≠大开杀戒
        有时，患者抗感染效果不好、病情加重，就上“大万能”，甚至加上“伏立康唑+抗痨”，以全面杀菌。这是非常错误的。很多研究证明，抗生素使用存在附加损害，如筛选出耐药、破坏人体微生态平衡及局部免疫屏障的破坏等。
        以社区获得性肺炎为例，不首先考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)。2008年，华西医院范红教授等通过基因分型检测了318株MRSA，结果仅发现了3例由社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的，且均为皮肤软组织感染，而非肺部感染来源。2012年，北京大学人民医院检验科王辉教授等人的研究，也得出了类似结果。这也提示我们，若无基础疾病的CAP患者，初始治疗不应滥用万古霉素。
        抗感染效果不佳时，首先考虑起始治疗是否恰当：有没有覆盖目标病原体，是否考虑到病原体耐药性，药物通透性等问题。药物通透性差、给药剂量或频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求，也会导致抗感染效果不佳。
        其次，有没有忽略细菌以外的特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等。且CAP中重叠感染发生率很高。有数据显示，约20%-25%的肺部感染患者可能与结核或合并结核有关。、
        再次，流感爆发季节，要考虑到病毒性肺炎的可能。目前，我们对病毒性肺炎缺少特别有效的诊断标准。非免疫缺陷青少年和成人若满足下列条件，可进行临鉴别诊断：1.季节性(11、12、1、2、3月);2.白细胞<10×109/L;3.CRP<80mg/L;4PCT<0.8ng/ml;5.CK>200U/L;6.影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影。
        同时，病毒性肺炎进展迅猛，死亡风险高，应该每天评估病情，密切观察。
        《2016社区获得性肺炎(CAP)指南》还提示，在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，即使发病时间超过48小时，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸治疗，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病源检查结果。
        还要提醒的是，频繁更换抗生素，容易导致延误诊治及耐药性增加。过度滥用新型喹诺酮类药物，可能导致延误肺结核的诊断。
        辅助治疗也很重要
        辅助治疗+优质护理，是提高抗感染治疗效果的必要手段。
        局部痰、脓引流若不及时处理，可能并发肺外感染。未控制的糖尿病、心脏病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸等，会加重免疫功能受损，加大抗感染难度。相应护理措施都要积极跟上。
        有效的院内感染防护能减少继发院内感染的几率。同时，氧疗、营养支持等抗感染以外的辅助治疗，必不可少。 查看全部

坏死性小肠结肠炎（NEC）是高发于新生儿的致死性肠道疾病。随着疾病的恶化，会有严重的肺部炎症的出现。针对NEC介导的肺炎的发生机制，来自约翰霍普金斯大学的David J. Hackam课题组进行了深入研究，发现NEC引发的肺部炎症依赖于局部的TLR4信号，且肠道微生物分泌的HMGB1是引发肺脏炎症反应的关键配体物质，HMGB1能够促进肺脏中性粒细胞的分泌以及CXCL5的释放，从而引发炎症反应，通过人为抑制CXCL5的活性，能够降低NEC引发的肺部感染，相关结果发表在最近一期的《Journal of Immunology》杂志上。


此前研究发现，肠炎的发生依赖于肠道表皮细胞表面TLR4的激活，而且，新生儿肠道表皮细胞中TLR4的表达量也明显高于成年个体。另外，TLR4的激活还能够影响Notch信号通路以及肠道干细胞的分化。因此，有假设认为，新生儿肠道中的微生物与TLR4相互作用导致黏膜损伤的发生。同理，肺部表皮细胞TLR4也可能参与了NEC介导的肺部炎症的发生。但是由于没有肺部表皮细胞TLR4缺失型小鼠，这一假设仍得不到验证。

首先，作者比较了正常人与NEC患者的结肠以及肺部样本，通过免疫组化染色，作者发现患者的肠道以及肺部都有明显的炎症反应，相应的，小鼠的样品中也发现了相似的表型。进一步，通过RT-PCR的方法，作者发现患者及患病小鼠样本中IL-8，iNOS的表达量都有明显的增高。另一方面，作者发现患者以及患病小鼠的肠道及肺脏样本中TLR-4的表达量也比对照组要高。这些结果表明，人或小鼠中NEC的发病都伴随着肺部的炎症损伤的出现。

之后，作者构建了肠道表皮细胞（IEC）特异性缺失TLR4的小鼠（M1）、仅仅在肠道表皮细胞表达TLR4的小鼠（M2）以及肺脏表皮细胞特异性缺失TLR4的小鼠（M3）。通过NEC诱导试验，作者发现M1小鼠对于NEC的诱导较为耐受，而M2小鼠出现了严重的肠道以及肺脏的炎症反应。有意思的是，M3小鼠虽然也有明显的肠道炎症反应，但其肺脏却表现正常，没有发炎的症状。这说明NEC引发的肺部炎症依赖于局部的TLR4信号。

进一步，作者发现小鼠肠道微生物分泌的HMGB1是引发肺脏炎症反应的关键配体物质。HMGB1能够促进肺脏中性粒细胞的分泌以及CXCL5的释放，从而引发炎症反应。最后，作者通过人为抑制CXCL5的活性，能够降低NEC引发的肺部感染。

信息来源：中国微生物信息网




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大家一起来学习讨论下重点部位中呼吸机相关性肺炎，呼吸机相关性肺炎是医院感染的高发部位，加强督查是控制呼吸机肺炎的重要措施，我院的执行督导表，用于督查和计算呼吸机相关肺炎的感染率，但是执行下来很有困难，有些不登记的，专职人员不够督查不到，大家都说说怎么提高处理登记执行率。 查看全部

医院获得性肺炎是所有医院面临的难题，我院针对此项请临床主任给全体医生上了一节课，提高了意识，强调了防控关键点，现将课件上传，请各位老师指点

反流与误吸，是老年患者发生肺部感染的主要原因，对于有人工气道的老年患者，囊上滞留物的漏液，是其发生肺部感染的重要原因，但受到的关注不高。
床头抬高，是预防VAP较为公认的措施，其原理是预防胃内溶液反流到气道；但是多少角度合适呢？15°，30°还是45°？院感人都在推行这一措施，但是似乎临床的执行度不高：增加了压疮的风险。此外，床头抬高的角度，会影响囊上滞留物的漏液，角度越大，由于重力作用，漏液的速度也越快。
这么看来，床头抬高的角度与囊上滞留物漏液的速度是需要权衡的一个问题。气囊压力的选择和维持在预防“囊上滞留物漏液”方面有着举足轻重的作用，简而言之，气道管理是预防VAP和HAP重要的方面，较少有院感人关注，现分享我们团队制作的一个课件，希望能够得到大家更多的关注，换个思路来做好VAP/HAP的防控工作！





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国内外医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）预防策略
（一）ATS/IDSA 2005 （ATS 1996年指南的更新）
（1）气管插管和机械通气：经口气管插管和经口留置胃管可预防鼻窦炎，从而降低VAP风险。持续声门下分泌物吸引可降低早发型VAP风险；气管导管气囊应保持在20cmH2O以上，避免误吸；呼吸机管路中的冷凝水应及时清除，避免进入气管导管和雾化器。
（2）预防应激性溃疡出血：与H2受体拮抗剂相比，硫糖铝虽有减少VAP的趋势，但消化道出血发生率略增加。
（3）应强化胰岛素治疗：使血糖控制在80-110mg/dl。
（4）抗感染治疗前均应取下呼吸道分泌物进行培养，前提是不延误危重患者初始抗感染治疗。
（二）英国抗感染学会 2008 HAP指南 （Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34）
1)   医院感染教育；
2)   鼓励对卫生保健人员和患者使用流感疫苗，对老年人和有危险因素的患者使用肺炎疫苗；
3)   呼吸机管路在7天内不需要更换，当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护，特别是治疗患有高度传染性疾病的患者尤应注意。
4)   建议使用热加湿交换器，可以更有效地减少VAP。
5)   对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器；
6)   不必每天更换吸引器，如果没有污染或损伤，每周更换一次即可；
7)   开放或关闭式的吸引不影响VAP的发生危险，呼吸道分泌物关闭式吸引可以减少分泌物散开，保护卫生保健工作人员。
8)   由于经鼻插管与上额窦炎相关，推荐经口气管内插管，要避免重复插管；
9)   对机械通气的患者要调整肠内营养的次数和量，避免胃膨胀和误吸危险。
10) 通气超过72小时，建立声门下排出方法可以有效预防早发VAP。
11) 体位可用于预防VAP，如果患者不需要平卧，或者没有禁忌，应采用半卧位（30－45°）。
12) 对于没有机械通气的患者，也可考虑体位预防HAP，在胃肠营养期间，应该采取半卧位预防误吸。避
13) 免输入红细胞，以预防HAP，必要时应使用新鲜红细胞。
（三）美国成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南(2004版)
1)  严格的感染控制措施
2)  用酒精进行洗手消毒
3)  进行微生物学监测
4)  及时提供当地MDR病原菌的数据
5)  监测和及早拔除有创装置
6) 实行减少抗生素处方或改变抗生素处方习惯的计划
(四)APIC推荐的呼吸机相关性肺炎关键策略：
1、严格坚持手卫生及基本的感染预防策略，所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生，必要时戴手套。
2、避免不别要的抗菌药物运用
3、执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生
4、避免分泌物误吸；保持半卧位姿势
5、缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用
6、避免常规更换呼吸机管道
7、及时从呼吸机管路中清除冷凝水
8、恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备
9、最大限度的减少胃膨胀，如减少***物和抗胆碱药物的使用、使用较细的肠内营养管
（五）呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）（中华医学会重症医学分会）
1、     与器械相关的预防措施
a)   呼吸机清洁与消毒
b)   无需定期更换呼吸机回路
c)   器械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿滑化器作为湿化装置，并每5~7天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加时即使更换
d)   机械通气患者不常规使用细菌过滤器
e)   除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换
2、     与操作相关的预防措施
a)   建立人工气道患者应行声门下分泌物引流
b)   应用动力床治疗
c)   抬高床头使患者保持半卧位
d)   机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持
e)   机械通气患者定期检测气管内导管的套囊压力
f)   加强医护人员手卫生
g)   使用洗必泰进行口腔护理
h)   机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染SOD策略预防VAP
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各位老师，我们医院自己拟定了一个《呼吸机相关性肺炎防控措施（试行）》稿，想请老师们帮忙提点意见和建议，以便我们能够更好的完善这项措施。我们医院精神科的特殊性，所以暂无ICU，但是有内科抢救室。所以有时候要用到呼吸机，故拟此措施，请老师们给予我们无私的指导。不胜感激。 查看全部

这是ICU我院主任编写的呼吸机相关肺炎的预防控制口诀，便于记忆，现与大家分享！

呼吸机相关肺炎的预防控制口诀
床头抬高30度
漱口冲洗洗必泰
翻身拍背好咳嗽
早下床
严格掌握适应症
吸痰操作要无菌
定期声门下引流
手卫生
每周更换螺纹管
每天评估脱机与拔管
机器配件要消毒
灵活点
不宜常规脱污染
尽早停用抑胃酸
免疫低下需隔离
齐抓共管
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医院感染预防控制措施落实瓶颈在临床，有效落实，需要感控理念先行，执行标准明确，日常监督考核、科内自查、操作后评价到位。为此根据本院工作特点，制作了医院内肺炎及疥疮医院感染预防控制措施执行情况评价表，在这里分享，与大家一起讨论完善。
请老师们多提宝贵建议。
 

2016 年 7 月 14 日美国 HAP/VAP 新指南在 IDSA 官方杂志 Clin Infect Dis 正式发表。指南从投稿到接受仅用了 1 天，体现了杂志的高效率。
2016 年新指南较上一版（2005 年版）有哪些更新内容？中国读者如何理解？
1.  全因病死率和 VAP 直接病死率
虽然几乎所有人对 HAP/VAP 造成的巨大疾病负担没有异议，但是对以往报道 VAP 病死率 20%～50% 大家还是有质疑，认为高估了 VAP 直接病死率。新指南引用了最近一项 meta 分析，结果显示 VAP 直接病死率为 13%。
2. HCAP 不再作为一个独立的疾病类型出现在 HAP/VAP 指南里
HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。
指南推测：即使 HCAP 这个概念继续存在，也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎（CAP），并有可能出现在以后 CAP 指南里。
3.  疾病定义——HAP，VAP 和呼吸机相关事件
为了避免混乱，在这部指南里，HAP 专指没有插管上机的医院获得性肺炎；VAP 指的是呼吸机相关性肺炎。因此，HAP 和 VAP 是截然不同的两种疾病，不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要，美国 CDC 提出一个呼吸机相关事件（ventilator－associated events）概念，但是，对 VAP 的临床诊断和治理没有帮助，在这部指南里面不推荐使用。
4.  新指南 GRADE 方法学彰显 HAP/VAP 研究证据「很」缺乏
按照 GRADE 评价原则，指南所有推荐以「强」或「弱」推荐加以区分。可是，纵观整部指南，能作为「强」推荐的意见很少。因为，作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上 HAP/VAP 的研究现状，一句话：证据太少，太少。因此，读者在读这部指南的时候，一定要用「批评」的眼光去读指南，不能尽信指南所言。
5.  抗菌药物使用史是 HAP/VAP 多重耐药菌（MRD）感染最重要风险
90 天内抗菌药物使用史成为 MRD 细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心 HAP/VAP 流调结果不谋而和（刘又宁，等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8）。
与 2005 版指南不同，2016 年新指南不再强调晚发 HAP/VAP 是 MDR 最重要危险因素。因为，2005 年以后，很多研究质疑这种把时间点作为区分 MDR 的做法。新指南认为，住院时间只是其中一个因素，判断 MDR 还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析，比如：抗菌药物使用。
6.1）VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养
侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB），以及盲插小灌洗（mini－BAL）。非侵袭性操作指的是：经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险，减少花费，新指南没有定论，只是说：可以作为今后一个重要的研究点。
6.2）VAP 病原诊断推荐：非侵袭性操作，半定量培养
指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿：减少侵袭性操作的风险，降低花费。但是，这条推荐意见紧跟着一句话「弱推荐，证据等级非常低（(weak recommendation, very low-quality evidence)」。非侵袭操作就是痰，这可以给中国读者一个肯定答案：HAP/VAP 病原学诊断可以使用痰标本。
7.  诊断 HAP 和 VAP，需不需要血清标志物和 CPIS 评分辅助？
答案：不需要。血清标志物包括：降钙素原（PCT），C 反应蛋白（CRP），可溶性髓系细胞表达触发蛋白 -1(sTREM-1)。HAP 和 VAP 的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状，做出恰当的临床诊断。
8.  呼吸机相关性支气管细支气管炎，是否需要抗菌药物治疗？
答案：不需要。但是，同样这条推荐意见还是「弱推荐，证据等级非常低」。实际上，VAB 如何明确诊断争议更大。
9. VAP 经验性治疗是否需要覆盖 MRSA？
如果有 MDR 危险因素（主要指的是抗菌药物使用史），加上当地 MRSA 分离率 >10%～20% 或者 MRSA 分离率未知，就推荐使用抗 MRSA 药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。
但是问题来了，定 10%～20% 有什么客观证据吗？答案是：没有客观证据，只是专家意见。而且，指南还说：每家医院 ICU 可以自己定自己的标准。
看来，这部 HAP/VAP 指南是最「自由」的一部指南。
10. VAP 经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类
这条意见我特别同意，因为指南给出的证据最多。碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效，但是，耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的，也是医院整体层面的。
因此，VAP 经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。
11.HAP 和 VAP 经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持？
答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院 HAP 病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。
12.HAP 和 VAP 是否可以雾化抗菌药物治疗？
答案是：如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感，建议联合静脉用药和雾化给药（弱推荐，证据等级非常低）。
13.  针对病原学的治疗部分，估计指南制定者写得最高兴
这是因为，这一部分有研究证据。在这一部分里面，我们终于可以读到「强推荐，中等证据等级」的话了。我们能体会到指南制定者在写这一段时候，终于有了扬眉吐气的机会。
MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。
铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性；不推荐氨基糖苷类单药（肺泡浓度低，耳肾毒性大）。
产 ESBL 革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药，不推荐经验治疗。
不动杆菌（仅对粘菌素敏感）——推荐多粘菌素 E（Colistin）或多粘菌素 B；不推荐联合利福平；如果能用粘菌素，不推荐替加环素（但是，在我国没有粘菌素情况下，联合使用替加环素是否可行？这是一个课题）
14.  新指南推荐短疗程（7 天），及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。
15. PCT 和 CPIS 评分虽然不能用于 HAP/VAP 诊断，但是可以结合临床指导停用抗菌药物。
读完整部指南，我发现指南中出现最多的话是：「弱推荐，证据等级非常低」。读指南就像跟着船老大（指南作者）行船，在给出推荐意见的时候，船老大还时不时把船停下来，告诉读者，这是今后研究的方向（Research Needs）。
为此，我感到很困惑，不知道美国医生如何参考这部指南进行 HAP 和 VAP 的临床实践？
我们中国医生临床工作中如何做？我的回答是：仁者见仁，智者见智。还需要中国医生自己的研究和数据。指定本国指南不能照抄欧美国家指南，参考本国本地区研究证据更加重要。
曹彬教授 编写，刘又宁教授 审核。
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