这是我院每月的全院感染监测汇总，请老师指导，感觉自己写的不到位

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卓仓吾姆&&

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2014年9月份传染病、感控质量考核信息通报

2014年9月份根据《质量管理绩效考核实施细则》、《等级医院评审细则等要求》，对30科室42个单元每月轮转进行医院感染综合质量管理考核，主抓重点科室的感染、传染病防控，将考核结果汇总如下：要求各科室在科室感控会上认真学习，此汇总须科室保存3年。

一、本月重点考核内容

1.上个月质量检查中存在的主要问题落实情况

2.新生儿计划免疫监测

3.医院感染目标性监测

4.抽检培养环境学、消毒液、透析用水及灭菌器生物监测

5.对医院感染病例、多重耐药菌管理、死亡证明、医务人员职业暴露、医疗废物、无菌物品管理、消毒液浓度等进行监测

6.对重点科室医院感染管理的多项内容进行考核

7.抽查科室洗手液、速干手消毒液、消毒凝胶的消耗量及科室手卫生依从性、正确率的考核

8.手术科室围术期及Ⅰ类手术切口合理用药运行情况监测

9.对全院紫外线灯管强度进行监测

10.考核全院医务人员传染病应知应会知识

11.接受市疾控对我院多个科室进行环境卫生学监测

二、医院感染监测

1．医院感染综合性监测结果：

监测出院病例1220例，发生医院感染病例3例，全院医院感染率为0.25%，比上月（0.24%）相比相差不大，与去年同期（0.16%）相比升高了0.09%，本月未发生医院感染的流行和暴发；

科室本月本科室出院人数感染病例数科室医院感染率患者姓名感染部位主要疾病诊断病原体名称

外一 105 2 1.90% 张秀明表浅切口感染结肠良性肿瘤未培养出

周存柱下呼吸道感染下肢多出挫裂伤真菌

骨科 71 1 1.40% 李周蒙表浅切口感染手臂软组织挫伤金葡菌（MRSA）

其它科室存在的问题：

①部分科室人员对传染病相关知识不知晓；儿科传染病漏报一例；

②产科人流包内器械管腔内清洗不干净，供应室部分管腔类器械没有专用的清洗工具导致清洗不彻底；手术室1号手术间空气细菌菌落数超标，开启后的消毒液未标明开启时间及签名，灭菌后的物品、回风网清洗不彻底。

③布鲁氏菌病按照疾控要求，需要实验室检查才能确诊，我院只是筛查，仍正常上报。

整改措施：

1、针对相关科室存在的问题进行当面指出并与科室负责人及时沟通，提出整改意见，当场下发医院感染管理质量与持续改进笔录。

2．对科室人员传染病应知应会知识不知晓的情况予以质量扣分，并要求及时整改。

3．对传染病漏报的科室，加强对人员的培训，加强传染病相关知识的培训，避免再次出现传染病漏报。

4．进一步督促科室领导加强对科内人员的管理，保证科室环境整洁、器械清洗彻底。

存在问题：围术期预防用药存在的问题：

①抽查10例妇科手术患者和10例产科手术患者，抗生素规范使用并能记录较好。本月未发现问题。

②抽查外一科10例手术患者，术前预防用药在医嘱中记录情况均较好，抽查的Ⅰ类手术病例中，个别病人存在术前预防与术后抗生素使用种类不同的问题，本月未发现Ⅰ类手术切口术后联用的情况。

③抽查骨科9例手术患者，其中4例患者没有在切皮前预防使用抗生素，但术后均使用抗生素，9例患者中有2例为Ⅰ类手术，Ⅰ类手术切口抗生素使用率达到100%，未发现Ⅰ类手术患者联合用药的情况。

④抽查外二科9例手术患者，其中2例患者没有在切皮前预防使用抗生素，但术后使用抗生素，不符合要求。

2.86 5 14.29 0 0 1 2.86 33 94.29

分析：对外一科、外二、骨科、妇科、产科的调查对象均填写统一的“Ⅰ类手术病人手术部位监测调查表”，医院感染管理专职人员隔日到病房观察并了解手术切口愈合情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况等，并督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果。卫生部要求Ⅰ类切口抗生素使用率不超过30%，等级医院评审要求不超过50%），I类切口联合用药率应为0。从上表可以看出，8月共监测Ⅰ类切口手术患者40 例，使用抗生素35例，抗生素使用率为87.5%，其中外一科、外二科、骨科抗生素使用率分别为93.33%、50%和100%，其中外一、外二科室均有Ⅰ类切口联合用药情况存在，不符合规范要求。8月监测科室中未发生Ⅰ类手术切口感染病例。

2）重症ICU目标性监测结果：

重症监护室日志及感染率

日期新住进病人数住在病人数留置导尿管病人数动静脉插管病人数使用呼吸机病人数临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周合计分值合计

9月1日 1 2 2 2 1 A 1 9 13 8 5 35 70

B 2 5 0 1 8 28 42

9月2日 0 1 1 1 0 C 3 0 3 4 10 51 68

9月3日 1 2 1 1 0 D 4 0 0 0 0 0 0

9月4日 0 1 1 1 0 E 5 0 0 0 0 0 0

9月5日 2 3 3 1 0 合计 14 16 13 23 114 180

9月6日 1 2 2 2 0

9月7日 0 2 2 2 0 上月末日住ICU病人数 2

9月8日 0 1 1 1 0 本月病人数 32

9月9日 2 3 1 1 0 本月住在ICU病人日数 70

9月10日 1 2 2 1 0 本月留置导尿管病人日数 60

9月11日 1 2 2 1 0 本月动静脉插管病人日数 30

9月12日 2 3 3 1 0 本月使用呼吸机病人日数 8

9月13日 2 3 2 1 0 本月ICU医院感染人数 0

9月14日 1 1 1 0 0 本月ICU医院感染例次 0

9月15日 1 2 2 0 0 留置导尿管相关泌尿道感染人数 0

9月16日 2 2 2 0 0 动静脉插管相关血液感染人数 0

9月17日 4 4 4 0 0 呼吸机相关肺部感染人数 0

9月18日 1 2 1 0 0 病例感染率 0

9月19日 0 0 0 0 0 例次感染率       0

9月20日 1 1 0 0 0 病人日感染率 0

9月21日 1 1 1 0 1 例次日感染率 0

9月22日 1 2 2 1 1 平均病情严重程度（分） 2.6

9月23日 1 3 3 1 1 调整病人日感染率 0

9月24日 1 4 3 1 1 调整例次日感染率 0

9月25日 1 3 3 2 1 尿道插管相关泌尿道感染率 0

9月26日 0 3 3 2 1 动静脉插管相关血液感染率 0

9月27日 0 3 3 2 1 使用呼吸机相关肺部感染率 0

9月28日 1 4 3 2 0 导尿管使用率 85.71%

9月29日 1 4 3 2 0 动静脉插管使用率 42.86%

9月30日 2 4 3 1 0 呼吸机使用率 11.43%

合计 32 70 60 30 8

3）本月监测新生儿患者5例，住院总日数53日，无医院感染病例，无脐/中心静脉插管，无呼吸机使用患者。因此，呼吸机相关肺炎感染发病率为零，留置导尿管所致泌尿系感染发病率为零，血管导管所致血流感染发病率为零。

4）2014年第三季度科室手术风险评估表汇总：

分析：

①2014年第三季度全院手术科室共报告手术例数 671例，手术切口感染病例5例，（外一3例，骨科2例）其中手术风险分级0级手术例数553例，占总例数的82.4%，感染 0例；手术风险分级1级手术例数114例，占总例数的16.9%，感染5 例，感染专率4.4%；手术风险分级2级手术例数4例，占总例数的0.7%，手术风险分级3级手术例数0例。

②按手术类别分类：浅层组织手术60例，占8.9%，感染4例，感染专率为6.67% ；深部组织手术100例，占14.9%，感染1例，感染专率为1%；器官手术466例，占69.4 %；腔隙内手术45例，占9.03%。

③按切口等级分类：Ⅰ类切口手术198例，占29.5% ；Ⅱ类切口手术414例，占61.7% ；Ⅲ类切口手术58例，占8.6%，感染例数5例，感染专率为8.6%；Ⅳ类切口手术1例，占0.1% ，感染0例。

存在问题：

手术风险评估表填写存在的问题：

1、手术科室均存在同样的问题，个别表格中手术名称未填写，切口等级、麻醉分级、术后愈合、手术类别未选择或选择错误，个别科室汇总数据不准确，其中产科上交汇总表格及时，其它科室均不及时。

整改措施：

1、与科室人员沟通，加强科室的管理及相关人员的培训，确保数据填写准确、有效。

2、进一步完善手术风险评估表的填写规范，进一步使数据更加完整及准确。医生应该认真学习切口感染诊断标准，按时、及时上报。

3、加强科室内监督与检查。

3.环境卫生学、消毒灭菌效果监测结果：

监测结果分析如下：2014年9月我科专职人员与科室感染监控小组成员共采集样品459份，监测结果显示，物表、手、消毒液、透析液、灭菌器生物监测细菌菌落数未超标，合格率为100%，有1份手术室空气，1份低温等离子体灭菌器生物监测结果细菌菌落数超标，经过复检后合格，详细见下表：

　环境卫生学监测消毒液微生物监

测透析液微生物监测消毒剂浓度试纸压力蒸汽灭菌化学指示卡灭菌器灭菌效果监测（嗜热脂肪杆菌芽孢监测）全院总计全院器械灭菌合格率

空气物表医务人员手供应室Ⅰ、Ⅱ高压灭菌锅、脉动预真空压力蒸汽灭菌器手术室小型台式灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器检验科灭菌锅抽检11份灭菌后物品,无细菌生长，器械灭菌合格率为100%

采集样品数 67 80 46 36 3 85 86 28 22 6 459

不合格 1 1

合格率 98.5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100%

4、全院手卫生依从性及各科室洗手液、手消液消耗量：

         7月-9月全院洗手液及手消液床日数消耗量（见下表）

      7月-9月手卫生依从性、正确率、知晓率

按职业统计手卫生依从性（100%）接触患者前（100%）无菌操作前（100%）接触患者后（100%）接触患者体液后（100%）接触患者物品后（100%）知晓率（100%）洗手正确率（100%）

7月手卫生依从性医生 43.75 28.57 0 75 100 42.86 未查 65.22

护士 72.22 50 20 82.6 未查 80.43 未查 92.06

合计 62.32 43.48 5.26 79.49 100 75.47 未查 84.88

8月手卫生依从性医生 59.24 12.5 12.5 88.24 100 85.71 未查 50

护士 71.6 30.3 16.67 83.87 100 81.82 未查 83.82

合计 67.48 22.22 14.29 85.42 100 82.5 未查 75.56

9月手卫生依从性医生 49.15 12.5 0 47.37 100 100 未查 82.76

护士 66.32 45.45 60 67.65 100 69.77 未查 96.83

合计 59.74 25.93 27.27 60.38 100 76.78 未查 92.39

手卫生考核存在的主要问题：

（1）2014年第二季度医院感染管理科共抽查医务人员415人，随机观察手卫生执行情况，7月、8月9月全院手卫生依从性分别为62.32%、67.48%、59.74%，其中医生手卫生依从性分别为43.75%、59.24%、49.15%，护士手卫生依从性分别为72.22%、71.6%、66.32%，洗手正确率分别为84.88%、75.56%、92.39%，未达到二甲评审要求的手卫生依从性A条款≥80%，手卫生正确率100%。医生手卫生依从性均比护士低，在WHO要求手卫生的五个洗手时刻中，接触患者前与无菌操作前依从性明显低于其它几个时刻，说明无菌观念差，手卫生意识不强，重视程度低，需要科室加强培训与监管，部分医务人员洗手方法为随便搓洗几下，方法不正确，达不到洗手的目的。个别医务人员在在接触患者各种分泌物之前，要形成戴手套的习惯，并且在戴手套前后要做好洗手操作，可减少交叉感染机会，不仅保护医务人员自己也减少对患者形成的交叉感染概率。

5、全院抗生素使用情况、临床标本送检情况及耐药菌的监测管理

               上述数据为医务科提供；

2014年9月住院科室送检标本类型

            9月住院患者送检标本阳性表

细菌类型例数所占比例（100%）多重耐药菌检出例数

大肠埃希菌 1 5.2 1

铜绿假单胞菌 1 5.2

肺炎克雷伯杆菌 1 5.2

金黄色葡萄球菌 1 5.2 1

铜绿假单胞菌 1 5.2

阴沟肠杆菌 5 26.3 1

抗酸杆菌 4 21.1

其它细菌 5 26.3

总计 19

               9月多重耐药菌督察情况

科室多重耐药菌患者多重耐药菌类型消毒隔离措施督察落实结果接触隔离解除情况

外二闫新平大肠埃希菌已落实出院解除

骨科李周蒙金黄色葡萄球菌已落实出院解除

内四康增玉阴沟肠杆菌已落实出院解除

注：以上数据为检验科微生物实验室提供，医院感染管理科汇总分析

（1）监测结果分析：9月住院患者共送检培养标本90份，与8月送检标本（98份）相比，送检数量相较不大，检出阳性菌19份，阳性率较低，阳性率为21.1%，建议科室人员认真学习病原体标本采集的标准操作规程，规范采集，提高阳性率，便于更好的辅助临床诊断治疗；送检标本主要以痰标本最多，占其中的70%，送检科室以内四（占35.5%）最多，

（2）感控科每日到实验室监测有无多重耐药菌感染患者，并及时与临床医务人员进行沟通与交流，采取接触隔离，同时要求科室人员注意无菌操作及手卫生依从性，认识到防控措施的重要性，从被动防控转为主动防控，避免交叉感染，做到早发现、早隔离、早控制、早治疗。

（3）2014年第三季度全院排名前几位的主要目标细菌为大肠埃希菌（6株）、肺炎克雷伯杆菌（8株）、铜绿假单胞菌（9株）、金黄色葡萄球菌（4株）阴沟肠杆菌（11株）。

耐药包括（耐药R%+中介I%），因我院病原标本送检率低，阳性标本数量少，以下数据供参考。

细菌耐药预警制度中要求：

①对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时向临床医师、药剂科发出预警；

从微生物实验室细菌-抗生素敏感率报表中可以看出，第三季度我院

对大肠埃希菌耐药率＞30%的抗菌药物有：头孢哌酮舒巴、头孢西丁

对阴沟肠杆菌耐药率＞30%的抗菌药物有：阿米卡星、

②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应及时提醒临床医师慎重经验用药；对大肠埃希菌耐药率＞40%的抗菌药物有：庆大霉素

对肺炎克雷伯杆菌耐药率＞40%的抗菌药物有：庆大霉素、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松

③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提醒临床医师严格参照药敏试验结果使用；

对大肠埃希菌耐药率＞50%的抗菌药物有：头孢他啶、左氧氟沙星；

对阴沟肠杆菌耐药率＞50%的抗菌药物有：头孢哌酮舒巴、左氧氟沙星、庆大霉素、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、头孢吡肟

④耐药率对主要目标细菌超过75%的抗菌药物，应立即通知药剂科与临床医师停止使用。

对大肠埃希菌耐药率＞75%的抗菌药物有：氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、哌拉西林、氨苄西林；

对阴沟肠杆菌耐药率＞75%的抗菌药物有：氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢西丁、呋喃妥因

对肺炎克雷伯杆菌耐药率＞75%的抗菌药物有：哌拉西林、氨苄西林

三、传染病、结核病双向转诊、死亡病例

  1、传染病疫情分析

2014年9月传染病发病人数

病名发病数百分比% 死亡数

乙类传染病乙型肝炎 5 22.2

丙型肝炎 1 3.7

肺结核 9 33.3

丙类传染病手足口病 8 29.6

其它重点传染病水痘 1 3.7

结核性胸膜炎 1 3.7

尖锐湿疣 1 3.7

法定传染病总计 26 0

结核双向转诊人数 31

2014年第三季度传染病发病人数

病名发病数百分比% 死亡数

乙类传染病乙型肝炎 24 22.4

丙型肝炎 7 6.5

肺结核 41 38.3

猩红热 1 0.9

丙类传染病手足口病 22 20.6

流行性腮腺炎 1 0.9

其它感染性腹泻 6 5.6

其它重点传染病结核性胸膜炎 2 1.8

尖锐湿疣 2 1.8

水痘 1 0.9

法定传染病总计 107 0

结核双向转诊人数 92

针对可能发生传染病迟报、漏报的各个环节，我科专人每月进行一次自查，每日核对筛查阳性结果，同时对初诊患者进行网络直报并做好报告卡的记录，本月未发生传染病流行和暴发。