导尿管相关尿路感染目标性监测记录表

中化二建集团医院导尿管相关尿路感染目标性监测记录表科室：                  住院号：姓名：                  性别： 男    女         年龄：入院日期：       年    月    日                 出院日期：   年    月    日诊断：手术名称：                                  手术日期留置尿管时间 ：  年    月    日    时       拔除尿管时间 ：  年    月    日    时更换导尿管时间及原因 ：                                           （更换导尿管的原因：A尿管阻塞  B尿管脱落  C 尿路感染 D尿路装置的密闭性和无菌性破坏）膀胱冲洗：是   否    ；膀胱冲洗：生理盐水   次/每日；  抗菌药物名称及量：                                            使用天数：留置尿管前最近一次尿常规结果：正常   ；WBC值 ：    RBC值：        蛋白值：          插管后尿常规检查结果及时间：                          （正常；WBC值  RBC值 蛋白值）发生尿路感染时间及原因：每天评估留置尿管的必要性：留置   拔除     评估人 ：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ； 留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；留置（）拔除（）评估人：      日 /  月 ；发生导尿管相关性尿路感染的原因分析及治疗效果评价：                                                        年     月    日