加强多重耐药菌医院感染控制

加强多重耐药菌医院感染控制

一、预防和控制多重耐药菌的传播

    医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括：

    （一）加强医务人员的手卫生

    医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格加强遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

    （二）严格实施隔离措施

对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、又开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌患者或者定植患者的诊疗护理操作时，必须及时脱去手套和隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（四）加强医院环境卫生管理

加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用物品进行清洁和消毒，对患者经常的物品表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

二、多重耐药菌感染在临床上的重要意义

多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria, MDR)感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。因MDR感染应用常用抗菌药物(多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率。细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即可称为MDR。

　　MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。

　　细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等的产生；次为靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等；其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物；以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。

　　细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留。转座子和整合子(以及更小的DN***段)由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。

　　在正常情况下由于染色体介导的耐药性， 耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。

　　从β-内酰胺酶对各种β-内酰胺类的作用中(表1)可以看出：大多青霉素类和1代头孢菌素可为普通β-内酰胺酶所破坏，而2，3代头孢菌素和单环类则可为超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)所灭活；但ESBLs产生菌中多数仍对头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南和帕尼培南)、4代头孢菌素(头孢吡肟)等敏感。头霉素类且具有下列特点：1.在国内临床应用数年中，细菌很少产生耐药物；2.细菌在ICU和非ICU中的MICs无明显差异；3.对厌氧菌包括脆弱类杆菌有较好抗菌活性；4.血及组织浓度高。因此头霉素类不宜列入2代头孢菌素中，而需另行列类。作为外科、妇产科手术预防用药和ESBL产生菌感染的选用药物，本类均有应用的明确指征。

　　碳青霉烯类除具有头霉素类的各种特点外，其抗菌谱属最广，且有“抗生素后效应”。亚胺培南和帕尼培南主要作用于GNR的PBP-2，使细菌很快成球形而破裂死亡，因而内毒素释放少。国内报道1 172株GNR对四种抗菌药物的敏感性，发现对亚胺培南耐药者仅34株(2.9%)，而对头孢他啶、阿米卡星和环丙沙星耐药者则各为143株(12.2%)、214株(18.3%)和340株(29.0%)。但这些耐药株对亚胺培南敏感者仍各占82%、84%和92%。对阿米卡星和环丙沙星的耐药株而对头孢他啶敏感者也各占61%和84%。上述数据充分说明敏试验对临床选药确具有重要参考价值。

表1　β-内酰胺酶对β-内酰胺类的作用

β-内酰胺酶        有关细菌        受作用的β-内酰胺类        不受作用的β-内酰胺类

质粒介导的普通

β-内酰胺酶如TEM、SHV、OXA等        多种GNR        大多数青霉素类、1代头孢素、2代头孢菌素中的头孢孟多        2、3代头孢菌素、单环类、头霉素类、碳青霉烯类、头孢吡肟

质粒介导的ESBLs(TEM-1、2和SHV-1的变异体)        肺炎杆菌、大肠杆菌及肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、沙门菌属        同上加2、3代头孢菌素、单环类等        头霉素类、碳青霉烯类、头孢吡肟

质粒介导AmpC型

　　β-内酰胺酶        肺炎杆菌、大肠杆菌        同上加头霉素类        碳青霉烯类、头孢吡肟

染色体介导AmpC型β-内酰胺酶        阴沟杆菌、绿脓杆菌、弗劳地枸橼酸菌、粘质沙雷菌等        同上        同上

　　对头孢他啶耐药者可能为ESBLs产生株，而亚胺培南为β-内酰胺酶强诱导剂，故两者不宜合用；亚胺培南与氨基糖苷类、氟喹诺酮类等联合虽可望获得相加或协同效果，但仍以单用为宜。对碳青霉烯类天然耐药者(嗜麦芽苛养单胞菌、洋葱假单胞菌等)和相当耐药的MRS、肠球菌属、绿脓杆菌等已日益增多；且尚有源自染色体和含锌质粒的碳青霉烯酶出现，而包括本类在内的MDR也累见不鲜，因此除特殊情况外动辄应用碳青霉烯类仍属不妥。

　　对革兰阳性多重耐药菌(MRS、VRE和PRSP)感染的治疗简述如下。对重症MRS感染宜用万古霉素或替考拉宁，并依药敏加用磷霉素、夫西地酸、利福平或米诺环素。带菌者用莫匹罗星油膏涂沫鼻腔。VRE中的Van A型对万古霉素或替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基糖苷(庆大霉素或链霉素)均具一定敏感性，则以氨苄西林或阿莫西林与后者合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟替代，并合用氨基糖苷类或环丙沙星。Van B型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星的联合。PRSP对青霉素高度耐药者少见，其所致感染：1. 肺炎，仍可用大剂量青霉素(每日15万u～25万u/kg)或氨苄西林治疗；2. 菌血症，用大剂量青霉素、头孢噻肟、头孢曲松等；3. 脑膜炎，头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟或美罗培南等均可采用，药物在脑脊液中的浓度应该达到MBC(最低杀菌浓度)的10～30倍以上，必要时可加用万古霉素；4.中耳炎，可以药敏采用阿莫西林单剂、阿莫西林-克拉维酸等口服。

　　下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍：1. 严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离；2. 由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位；3. 检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；4. 每日严格进行病室的环境消毒；5.对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物”的再教育；6. 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；7. 严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；8. 国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。

　　在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。