口腔科综合治疗台水路系统清洁消毒综合干预措施

口腔科综合治疗台水路系统（dental unit water-line system,DUWLs）主要包括供水系统及其管路、牙钻手机、洁牙手机和喷枪等。水路系统本身因生物膜形成等因素存在较为严重的细菌污染，而且高速手机、三用气枪和口腔综合治疗台均不带防回吸装置，在停转的瞬间手机的水路系统和气路系统都会因回吸作用而导致污染。三用气枪除了存在回吸作用，还因其结构复杂而存在消毒难达标的问题，导致细菌污染比高速手机更为严重（也有报道称手机污染更严重）。因此，即使口腔综合治疗台的水源水质没有问题，但由于缺乏对水路系统常规清洁消毒处理，一旦进入口腔综合治疗台水路系统也可能会被污染。

目前国内外尚无统一的口腔医疗用水微生物标准，也没有统一的水路卫生处理方法。少数欧盟国家推荐“水中异养菌不得高于100 cfu/ml”作为指标，美国疾病预防控制中心(CDC)推荐“水中异养菌总数不得高于 500 cfu/ml”，美国牙科协会（ADA)在1995 年定义以不超过200 cfu/ml 为标准。然后，ADA这一标准在国外引起了多数临床医生和医院感控专家的质疑。于是，在2004年，ADA调整了其微生物要求，以与 CDC 一致(不高于 500 cfu/ml)。我国口腔用水还没有出台专门的水质卫生标准，对DUWLs 中的细菌总数评定，大多数采用 GB 5749 －2006《生活饮用水卫生标准》，即细菌总数≤100 cfu/ml，但标准运用是否合适值得商榷。

一、口腔科综合治疗台水系统主要的污染来源：

    DUWLs 水污染严重的因素，一方面是供水水源本身存在问题；另一方面主要因为口腔综合治疗台（DCU）启动停止瞬间负压形成的回吸现象，导致口腔内液体进入到DUWLs，加之管腔内壁狭窄、适合的温度和水流停滞等原因促使微生物在管腔内壁形成难以清除的生物膜，不断释放浮游微生物，导致 DUWLs 持续污染。概括原因如下：

1、水源水污染。

2、水路管道壁形成生物膜及异养菌等引起的污染。

3、缺少防回流设施，手机停转瞬间产生负压，使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，污染水系统。


二、口腔科综合治疗台水系统主要的消毒干预措施：

1、更换不同的水源供给系统：

1）独立水源系统。

    每天早上将新鲜水注入储水瓶，晚上排空，干燥，倒置，每周用500mg/L含氯消毒液消毒2-3次，应在灌水和重新使用前彻底清洗后定期进行灭菌处理。

优点：一端呈封闭状态，可以对整个水路进行无菌化处理。

缺点：若得不到有效清洁与消毒，非常容易受到污染。

2）过滤式自来水系统。

    将DUWLs连接滤装置后直接与市政自来水系统相连。

优点：使用方便，水源丰富，可同时连接多台综合治疗台进行大批量使用。

缺点：无法对管道内进行消毒及无菌化处理。


3）无菌水供应系统。

优点：保证水源质量。

缺点：无菌水供应系统技术要求高、价格昂贵，不能广泛推广。

4）口腔综合治疗台水路消毒的附加装置（适合于我院目前状况）

水源仍旧采用市政自来水系统，仅在市政水与口腔综合治疗台水路系统连接处增加一个附加装置（三通管、用来消毒的容器、小型水泵），定期对口腔综合治疗台进行消毒处理。

优点：可以在不改变原有市政供水的基础上，对DUWLs进行定期消毒。

缺点：目前尚没有成品设备，需要自行进行订制改造。


2、化学消毒法：（适用于独立水源系统）

   研究表明，使用消毒剂处理DUWLs是最有效的方法，可有效杀灭浮游菌和清除生物膜。然而，生物膜会在消毒处理后很短时间后会重新生长形成，因此需要经常定期处理生物膜。

优点：能够减少供水线路中异养菌菌落数，阻止生物膜的形成，有效杀灭浮游生物。

缺点：对硬件要求极为特殊，需要牙科综合治疗台带有可拆卸且允许高水平消毒的储水罐，另外，化学试剂可能会对DUWLs部件造成腐蚀和损坏。

1）含氯消毒剂。(次氯酸钠、 二氧化氯、 氯已定。)

    含氯消毒剂的种类很多，20mg/L及其以下浓度对市政水为水源的治疗台管路消毒效果有限。50mg/L，5min,三氯异氰尿酸泡腾片。525 mg／L 的次氯酸钠等。

优点：减少供水线路中异养菌菌落数，阻止生物膜的形成，有效杀灭浮游生物。

缺点：高浓度525mg/L、1000mg/L的氯对口腔医疗器械设备内部部件造成不良的副作用而降低使用寿命，大剂量还会多人体造成伤害，加重对环境的污染。

（美国空军协会(USAF)发表口腔感染指南(2010 年版本)， 明确表明含氯消毒剂不应作为DUWLs 常用消毒剂，因其易造成 DUWLs 的管路堵塞而减少 DCUs 使用寿命。）

2）过氧化氢消毒剂。 (过氧化氢、 过氧化氢银离子混合物。)

20 g/L或30g/L,30min过氧化氢消毒剂。

优点：环保，且对牙科管路损耗较小。

60g/L的过氧化氢银离子（Sanosi）。

优点：结合了过氧化氢抗菌高效、速效，以及银离子抗菌长效、稳定的优点，具有优良的消毒效果。能够有效降低水路中的细菌载量。

缺点：长期周期性使用过氧化氢和银离子复合消毒剂的研究显示，在长期使用后会对 DCU 部件造成腐蚀和损坏。

3）2mg/L臭氧水消毒。（消毒3-5min）

优点：臭氧消毒范围广泛，杀菌速度快，无二次污染，臭氧是一种高效、广谱的杀菌剂，可在水中发生还原反应，产生氧化能力极强单原子氧和羟基，对各种致病微生物均有极强的杀灭作用。

缺点：性质不稳定，随时间不断分解。

4）75%酒精消毒。

优点：具有速效、无毒、对金属无腐蚀性，易挥发等特点。

缺点：消毒效果不理想。


化学消毒剂具体消毒操作流程：（适用于独立的供水系统）

    将消毒液用一小型水泵输入到综合治疗台的供水系统，再将每个治疗台的所有出水口（包括手机喷水、冲洗水及痰盂冲洗水等）打开，用消毒剂浓度测试试纸测试，使每个出水口消毒液浓度一致。此时关闭各出水口，作用30min，恢复原有供水系统。


3、热化学或热净化方法：

1）酸性氧化电位水(EOW)。

EOW 是一种由酸性氧化电位水生成器产生的具有高 氧化还原电位（ORP），低 pH值（2.19）、含低浓度（70.01mg/L）的有效氯，该水具有较强的氧化能力和快速杀灭微生物作用。酸性氧化电位水可以达到与次氯酸钠基本相同的消毒效果，且具有操作简便、无刺激性及毒副作用，因此酸性氧化电位水可用于口腔综合治疗台水路冲洗消毒。

优点： EOW杀菌谱广、高速高效、使用安全方便、制取简单, 成本价格低廉、无毒、无刺激, 接触空气、光照、加温均可以使 EOW还原成无害的普通水, 没有化学成分残留, 无需清水擦拭, 环保又高效。

缺点： EOW 的性质不稳定, 不容易储存, 必须现制现用, 并且在使用中有少量氯气挥发, 长期大量使用时应注意室内通风。


4、物理除菌法：

1）安装过滤器。

①自来水进综合治疗台前加一个过滤装置。

②在手机与管路衔接处放过滤装置。

优点：能够有效降低水系统中的微生物数量。

缺点：对水线路内的生物膜没有作用，过滤器易被生物膜堵塞需定期更换。

2）使用防回吸手机。

优点：减少由于回吸而导致的DUWLs污染。

缺点：长期使用抑菌效果降低，需定期更换或消毒除菌处理，成本提高。

3）采用一次性无菌输水管道。

优点：定期更换可有效防止生物膜水路中微生物的产生。

缺点：成本提高，且有些DUWLs的管路更换复杂，无法频繁使用。


5、规范化操作除菌法：

     2005版《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》推荐：每天接诊第一个病人前空转手机2-3min,每两名病人之间空转20-30s。但单纯的手机空转清洗除菌能力有限，应辅助其他措施。

目前还没有特别有效的方法能彻底清除 DUWLs 中的微生物，只能将目标定位在降低到一个合理的范围内。美国 CDC推荐采用独立的供水系统、使用化学消毒方法、安装和维护微细过滤及每日排水和干燥管路来控制和降低 DUWLs 出水的污染，同时推荐牙科手机在完成病人治疗后， 应放水和气来冲洗 20 ～30 s，以减少口腔液体回吸到 DUWLs 中。




三、口腔科综合治疗台水系统污染综合干预推荐措施：

第一、规范操作程序，每天接诊第一个病人前空转手机冲水2-3min,每两名病人之间空转冲水20-30s，每日结束工作后接下手机，三用水枪等外接设备，开通水源，冲洗连接管2-3min，关闭水源，排空管内水分，保持水路干燥待用。

第二、在现有市政水供水系统与口腔科综合治疗台水系统连接处增加过滤装置和外界管路消毒装置。定期更换过滤网，定期通过外界消毒装置对整个DUWLs进行消毒。

第三、在DUWls 靠近牙科器械（牙科手机、超声探头、三用枪等）端安装生物微细过滤器(膜)用以提高 DUWLs 出水质量及防止回吸造成的污染，或者直接更换防回吸手机。