江苏省预防与控制医院感染行动计划（2013—2015年）
按照卫生部预防与控制医院感染行动计划，我省制定出符合本省实际的未来3年的感控计划，为我们下一步的工作指明了方向。见卫生厅网站
江苏省预防与控制医院感染行动计划
（2013—2015年）
为进一步加强医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医疗质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）》（卫医政发〔2012〕63号）等文件要求，结合我省实际，制定本行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，着力建立健全医院感染预防与控制的工作机制，着力加强医院感染管理专业队伍建设，着力加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、工作目标和主要任务
（一）总目标。
以加强医院感染预防与控制工作为主线，以“科学防控、规范管理、提升能力、完善体系、强化落实”为原则，以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，健全医院感染防控体系，切实加强相关职能部门协作，充分发挥医务人员的积极性，落实医院感染防控措施，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
（二）具体目标。
1、到2015年，根据卫生部医院感染相关技术标准体系，结合我省实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。
2、到2015年，省、市、县三级医院感染管理组织体系健全，切实履行职责、加强指导，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用，推进本区域医疗机构全面落实职责。
3、到2015年，建立符合我省实际的医院感染监控体系，初步形成省级、市级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
4、到2015年，二、三级医疗机构的医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。省级医院感染管理专家库较为健全，具有10～15名层次较高、素质良好、专业能力较强的医院感染管理专家，其中2～3名在国内相关领域享有较高的认可度；40岁以下省级青年医院感染管理骨干储备达到15～20人，地区及医疗机构分布、专业构成较为均衡，初步形成医院感染专业队伍人才梯队。
5、到2015年，全省二级以上医疗机构切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。100%的三级医院、70%的地市级二级医疗机构和50%的县级二级医疗机构的重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
通过推广区域化消毒供应机构模式，城乡基层医疗卫生机构物品器械消毒灭菌管理的现状有较大幅度改善，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险明显降低。
6、到2015年，二级以上医疗机构医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提高，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。
（三）主要任务。
1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强省、市、县三级医院感染管理组织建设。进一步理顺省医院感染管理委员会办公室、省医院感染管理质控中心和省医院协会医院感染管理专业委员会三者的职责分工，加强协调、配合，共同做好医院感染预防与控制指导工作。各市级卫生行政部门要遴选德才兼备、管理能力强的骨干担任市级医院感染管理质控中心主任，在经费、政策、机制等方面给予医院感染管理质控中心挂靠单位支持，结合实际设立县级医院感染管理组织，并指导其积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。
有效发挥医疗机构医院感染管理三级网络的作用。医院感染委员会要在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控医生、感控护士的作用，加强业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集问题及时反馈。
充分发挥医学会、医院协会、护理学会等团体相关专业委员会的指导作用，通过各学术团体相关专业委员会推进医院感染管理法律法规、规范、标准等的宣贯与实施，提高医务人员医院感染预防意识，切实将医院感染预防控制干预措施落实在临床工作中。
2、加强院感专职人员队伍建设。继续实施《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。对各地院感管理组织学术带头人、资深感染管理者严格遴选，组建省级医院感染管理专家库，为全省医院感染管理工作日常决策、指导、评价等管理提供支持，实施医院感染管理岗位培训制度，专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。建立青年骨干人才选拔机制，为优秀人才脱颖而出搭建平台，营造良好的环境。开展对口支援，开设县级医疗机构感染管理科主任进修班，提升基层医疗机构医院感染管理队伍专业能力。积极为医院感染管理专职人员职称晋升创造条件。同时，加快学科发展以及医院感染管理专业人才培养的步伐。
3、强化医院感染预防与控制基础管理。医疗机构新建、改（扩）建项目要充分论证，医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。
4、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。
要针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入特殊科室优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
要以医疗机构评审为抓手，推进医疗机构制订并落实符合工作实际的标准操作规程（SOP），全面强化医护人员医院感染防控措施的执行力。各级卫生行政部门每年要对重点部门及重点环节的医院感染管理工作开展抽查或暗访。
要落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）》，同时，将城乡基层医疗卫生机构感染管理工作纳入监管范围，在城市社区和广大农村地区推行区域化集中消毒供应模式，促进基层医疗卫生机构感染管理措施的落实。
5、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室。医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、完善医院感染监控体系。在现有医院感染监测工作的基础上，依托省、市两级医院感染管理质控中心建立覆盖二级以上医疗机构的医院感染监控网，通过“感控家园”网站、《江苏省医院感染管理学报》等平台，定期公布、反馈和分析医院感染监测情况，督促和指导医院感染管理质量持续改进。各医疗机构要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，提高监测质量，及时向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，三级综合医院及有条件的其他医疗机构可根据医疗机构信息系统的发展，加强医院感染信息化建设，提高医院感染监测工作效率和水平。
7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。
8、加强科学研究与交流合作。加强我省医院感染管理领域的科学研究，努力争取政策和经费支持，促进医院感染管理科研工作单独立项。充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。积极参与医院感染预防与控制行动，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，加强与国际社会在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，广泛开展与相关组织的项目合作，不断提高我省医院感染预防与控制工作水平。
三、保障措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗保健服务质量和安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。各地、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展专职人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展专职人员培训，保证培训效果，提高专职人员业务工作能力和技术水平。
（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各级卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合当地实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
（四）加强督导考核，认真总结评估。各市级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。2015年，我厅将对各地贯彻执行情况进行总结评估。
江苏省预防与控制医院感染行动计划
（2013—2015年）
为进一步加强医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医疗质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）》（卫医政发〔2012〕63号）等文件要求，结合我省实际，制定本行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，着力建立健全医院感染预防与控制的工作机制，着力加强医院感染管理专业队伍建设，着力加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、工作目标和主要任务
（一）总目标。
以加强医院感染预防与控制工作为主线，以“科学防控、规范管理、提升能力、完善体系、强化落实”为原则，以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，健全医院感染防控体系，切实加强相关职能部门协作，充分发挥医务人员的积极性，落实医院感染防控措施，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
（二）具体目标。
1、到2015年，根据卫生部医院感染相关技术标准体系，结合我省实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。
2、到2015年，省、市、县三级医院感染管理组织体系健全，切实履行职责、加强指导，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用，推进本区域医疗机构全面落实职责。
3、到2015年，建立符合我省实际的医院感染监控体系，初步形成省级、市级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
4、到2015年，二、三级医疗机构的医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。省级医院感染管理专家库较为健全，具有10～15名层次较高、素质良好、专业能力较强的医院感染管理专家，其中2～3名在国内相关领域享有较高的认可度；40岁以下省级青年医院感染管理骨干储备达到15～20人，地区及医疗机构分布、专业构成较为均衡，初步形成医院感染专业队伍人才梯队。
5、到2015年，全省二级以上医疗机构切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。100%的三级医院、70%的地市级二级医疗机构和50%的县级二级医疗机构的重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
通过推广区域化消毒供应机构模式，城乡基层医疗卫生机构物品器械消毒灭菌管理的现状有较大幅度改善，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险明显降低。
6、到2015年，二级以上医疗机构医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提高，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。
（三）主要任务。
1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强省、市、县三级医院感染管理组织建设。进一步理顺省医院感染管理委员会办公室、省医院感染管理质控中心和省医院协会医院感染管理专业委员会三者的职责分工，加强协调、配合，共同做好医院感染预防与控制指导工作。各市级卫生行政部门要遴选德才兼备、管理能力强的骨干担任市级医院感染管理质控中心主任，在经费、政策、机制等方面给予医院感染管理质控中心挂靠单位支持，结合实际设立县级医院感染管理组织，并指导其积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。
有效发挥医疗机构医院感染管理三级网络的作用。医院感染委员会要在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控医生、感控护士的作用，加强业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集问题及时反馈。
充分发挥医学会、医院协会、护理学会等团体相关专业委员会的指导作用，通过各学术团体相关专业委员会推进医院感染管理法律法规、规范、标准等的宣贯与实施，提高医务人员医院感染预防意识，切实将医院感染预防控制干预措施落实在临床工作中。
2、加强院感专职人员队伍建设。继续实施《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。对各地院感管理组织学术带头人、资深感染管理者严格遴选，组建省级医院感染管理专家库，为全省医院感染管理工作日常决策、指导、评价等管理提供支持，实施医院感染管理岗位培训制度，专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。建立青年骨干人才选拔机制，为优秀人才脱颖而出搭建平台，营造良好的环境。开展对口支援，开设县级医疗机构感染管理科主任进修班，提升基层医疗机构医院感染管理队伍专业能力。积极为医院感染管理专职人员职称晋升创造条件。同时，加快学科发展以及医院感染管理专业人才培养的步伐。
3、强化医院感染预防与控制基础管理。医疗机构新建、改（扩）建项目要充分论证，医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。
4、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。
要针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入特殊科室优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
要以医疗机构评审为抓手，推进医疗机构制订并落实符合工作实际的标准操作规程（SOP），全面强化医护人员医院感染防控措施的执行力。各级卫生行政部门每年要对重点部门及重点环节的医院感染管理工作开展抽查或暗访。
要落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）》，同时，将城乡基层医疗卫生机构感染管理工作纳入监管范围，在城市社区和广大农村地区推行区域化集中消毒供应模式，促进基层医疗卫生机构感染管理措施的落实。
5、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室。医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、完善医院感染监控体系。在现有医院感染监测工作的基础上，依托省、市两级医院感染管理质控中心建立覆盖二级以上医疗机构的医院感染监控网，通过“感控家园”网站、《江苏省医院感染管理学报》等平台，定期公布、反馈和分析医院感染监测情况，督促和指导医院感染管理质量持续改进。各医疗机构要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，提高监测质量，及时向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，三级综合医院及有条件的其他医疗机构可根据医疗机构信息系统的发展，加强医院感染信息化建设，提高医院感染监测工作效率和水平。
7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。
8、加强科学研究与交流合作。加强我省医院感染管理领域的科学研究，努力争取政策和经费支持，促进医院感染管理科研工作单独立项。充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。积极参与医院感染预防与控制行动，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，加强与国际社会在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，广泛开展与相关组织的项目合作，不断提高我省医院感染预防与控制工作水平。
三、保障措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗保健服务质量和安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。各地、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展专职人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展专职人员培训，保证培训效果，提高专职人员业务工作能力和技术水平。
（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各级卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合当地实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
（四）加强督导考核，认真总结评估。各市级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。2015年，我厅将对各地贯彻执行情况进行总结评估。
