卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》中，主要任务的第9条，描述如下：
9.加强医院感染科学研究。加强我国医院感染管理领域的科学研究，充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。
期盼2013年卫生部设立专项基金，建议5000万，支持中国医院感染预防与控制研究。
目前很多临床医学科学的研究经费，都是很充分，而医院感染防控，可怜巴巴。很多感控研究，水平低下，很难成为“提高医院感染预防与控制的科技支撑能力”。
其实，在我国不合理、不科学的感控措施甚为普遍，浪费巨大。通过高质量的科学研究，积累中国感染预防和控制的科学证据，继而广泛推行，经济和社会效益巨大。
卫生部的行动计划，要落到实处，大手笔的科研投入是非常必须的。
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卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》中，主要任务的第6条
6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。
在很多感控人员的眼里，多重耐药菌（MDRO）是看不见、摸不着的抽象之物。这对控制MDRO非常不利。
中国医务人员的临床微生物知识，普遍匮乏。包括很多学科的临床医生，甚至感染病医生。
中国感控人员，勤奋好学，但对临床微生物知识的学习，很多表现为退缩。
呼吁：今后感控人员的岗前培训，要大幅度增加微生物知识培训的内容和篇幅；微生物实验室与医院感染管理科，要有定期交流甚至无缝对接进行相互学习的机制；支持开展多种形式的微生物知识宣教培训如壁报、知识竞赛。
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（五）建立医院感染信息系统
    1．工作任务：医疗机构要建立医院感染信息系统，通过对医院感染相关危险因素进行分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警等。同时自动从医院各信息系统获取医院感染相关数据，并对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。
    2．措施
（1）信息系统应具备感染病例网络上报、审核功能，与医院HIS系统链接，将包括病历号、姓名、感染部位、感染日期、侵袭性操作、抗菌药物使用情况、标本送检结果等基本信息自动录入医院感染监测系统。
（2）建立医院感染流行暴发上报平台，对医院感染暴发及疑似医院感染暴发预警功能，实现自动筛查、实时预警；同时还应具备对监测信息进行干预和反馈功能，确保信息系统对住院病人进行全面在线监测、报告与管理。
（3）信息系统应具备对细菌耐药率超过预警值进行实时预警提示功能，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应提示预警，给予合理用药提示信息。
（4）信息系统应按科室类别，定期统计医院感染发病率、手术监测、耐药菌监测、细菌对抗菌药物敏感率等统计指标，并可以生成各种图表。
（5）对手术患者的手术信息进行统计，包括手术名称、主刀医生、手术持续时间、切口等级、ASA评分、抗菌药物使用情况、手术部位感染情况等。计算手术部位感染发病率、按危险指数得分手术部位感染发病率、手术医生感染发病专率、调整感染发病专率等指标。
（6）自动统计导管相关血流感染、泌尿道插管相关泌尿道感染、呼吸机相关肺炎发病率等。
3．管理目标：
（1）到2015年90%的二级以上监控网络医院应建立医院感染信息系统。
（2）2013年启动，2015年完成省市质控中心对所在地市的医疗机构感染暴发及疑似医院感染暴发进行实时监控，主动筛查、实时预警功能。
（3）各市质控中心应每季度向省质控中心上报医院感染监测信息;各级网络医院每季度汇总统计，向市质控中心上报统计数据，信息系统提供随时查阅。
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按照卫生部预防与控制医院感染行动计划，我省制定出符合本省实际的未来3年的感控计划，为我们下一步的工作指明了方向。见卫生厅网站
江苏省预防与控制医院感染行动计划
（2013—2015年）
为进一步加强医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医疗质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）》（卫医政发〔2012〕63号）等文件要求，结合我省实际，制定本行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，着力建立健全医院感染预防与控制的工作机制，着力加强医院感染管理专业队伍建设，着力加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、工作目标和主要任务
（一）总目标。
以加强医院感染预防与控制工作为主线，以“科学防控、规范管理、提升能力、完善体系、强化落实”为原则，以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，健全医院感染防控体系，切实加强相关职能部门协作，充分发挥医务人员的积极性，落实医院感染防控措施，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
（二）具体目标。
1、到2015年，根据卫生部医院感染相关技术标准体系，结合我省实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。
2、到2015年，省、市、县三级医院感染管理组织体系健全，切实履行职责、加强指导，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用，推进本区域医疗机构全面落实职责。
3、到2015年，建立符合我省实际的医院感染监控体系，初步形成省级、市级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
4、到2015年，二、三级医疗机构的医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。省级医院感染管理专家库较为健全，具有10～15名层次较高、素质良好、专业能力较强的医院感染管理专家，其中2～3名在国内相关领域享有较高的认可度；40岁以下省级青年医院感染管理骨干储备达到15～20人，地区及医疗机构分布、专业构成较为均衡，初步形成医院感染专业队伍人才梯队。
5、到2015年，全省二级以上医疗机构切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。100%的三级医院、70%的地市级二级医疗机构和50%的县级二级医疗机构的重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
通过推广区域化消毒供应机构模式，城乡基层医疗卫生机构物品器械消毒灭菌管理的现状有较大幅度改善，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险明显降低。
6、到2015年，二级以上医疗机构医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提高，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。
（三）主要任务。
1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强省、市、县三级医院感染管理组织建设。进一步理顺省医院感染管理委员会办公室、省医院感染管理质控中心和省医院协会医院感染管理专业委员会三者的职责分工，加强协调、配合，共同做好医院感染预防与控制指导工作。各市级卫生行政部门要遴选德才兼备、管理能力强的骨干担任市级医院感染管理质控中心主任，在经费、政策、机制等方面给予医院感染管理质控中心挂靠单位支持，结合实际设立县级医院感染管理组织，并指导其积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。
有效发挥医疗机构医院感染管理三级网络的作用。医院感染委员会要在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控医生、感控护士的作用，加强业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集问题及时反馈。
充分发挥医学会、医院协会、护理学会等团体相关专业委员会的指导作用，通过各学术团体相关专业委员会推进医院感染管理法律法规、规范、标准等的宣贯与实施，提高医务人员医院感染预防意识，切实将医院感染预防控制干预措施落实在临床工作中。
2、加强院感专职人员队伍建设。继续实施《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。对各地院感管理组织学术带头人、资深感染管理者严格遴选，组建省级医院感染管理专家库，为全省医院感染管理工作日常决策、指导、评价等管理提供支持，实施医院感染管理岗位培训制度，专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。建立青年骨干人才选拔机制，为优秀人才脱颖而出搭建平台，营造良好的环境。开展对口支援，开设县级医疗机构感染管理科主任进修班，提升基层医疗机构医院感染管理队伍专业能力。积极为医院感染管理专职人员职称晋升创造条件。同时，加快学科发展以及医院感染管理专业人才培养的步伐。
3、强化医院感染预防与控制基础管理。医疗机构新建、改（扩）建项目要充分论证，医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。
4、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。
要针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入特殊科室优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
要以医疗机构评审为抓手，推进医疗机构制订并落实符合工作实际的标准操作规程（SOP），全面强化医护人员医院感染防控措施的执行力。各级卫生行政部门每年要对重点部门及重点环节的医院感染管理工作开展抽查或暗访。
要落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）》，同时，将城乡基层医疗卫生机构感染管理工作纳入监管范围，在城市社区和广大农村地区推行区域化集中消毒供应模式，促进基层医疗卫生机构感染管理措施的落实。
5、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室。医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、完善医院感染监控体系。在现有医院感染监测工作的基础上，依托省、市两级医院感染管理质控中心建立覆盖二级以上医疗机构的医院感染监控网，通过“感控家园”网站、《江苏省医院感染管理学报》等平台，定期公布、反馈和分析医院感染监测情况，督促和指导医院感染管理质量持续改进。各医疗机构要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，提高监测质量，及时向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，三级综合医院及有条件的其他医疗机构可根据医疗机构信息系统的发展，加强医院感染信息化建设，提高医院感染监测工作效率和水平。
7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。
8、加强科学研究与交流合作。加强我省医院感染管理领域的科学研究，努力争取政策和经费支持，促进医院感染管理科研工作单独立项。充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。积极参与医院感染预防与控制行动，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，加强与国际社会在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，广泛开展与相关组织的项目合作，不断提高我省医院感染预防与控制工作水平。
三、保障措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗保健服务质量和安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。各地、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展专职人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展专职人员培训，保证培训效果，提高专职人员业务工作能力和技术水平。
（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各级卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合当地实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
（四）加强督导考核，认真总结评估。各市级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。2015年，我厅将对各地贯彻执行情况进行总结评估。
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感染科的发展方向，我个人比较钟情的如下：
1，感染科一定要兼管医院的细菌室，最好医生是轮的，3个月轮到细菌室，3个月在病房，3个月在门诊，3个月做科研，这样基础和临床一把抓，对病原体深刻理解，才能更好的理解抗生素，理解感染性疾病。国内做的比较好的感染科都是兼管细菌室的，是不是轮就不知情，我知道华山是轮的；
2，感染科一定要兼管医院的院感科，不要让护士做这个工作，这样在医院里面才有发言权，才会从另外一个侧面熟悉我们感染科的一部分工作，医院感染的防控，诊治，这同时也是科研的来源。
解决了个人的科研问题，发展问题，感染科才有立足之本，我们才可以设想做第二件事情，那就是解决病人来源问题。
3，感染科有条件的要建立重症感染监护病房。单纯感染的病人来源少，因为感染都是某个部位的感染，与其他科有交叉，其他科做的比我们更好，比如肺炎收呼吸科（呼吸科肺CT看的比我们好，可以直接进行鉴别诊断），胆囊炎收消肝胆外科（有条件直接开展手术），泌尿系感染收泌尿外科（复杂尿路感染，不解决结石问题，感染无法控制），ICU看复合感染，当然ICU不是想看感染，想抢感染科的饭碗，只是危重症病人，免疫力下降，呼吸机支持，深静脉插管，继发的感染。从历次的重症流感抢救中，我们可以看到感染科的这种尴尬局面被局部放大。只不过重症流感都是几年一遇，感染科还能苟安，不被人指着脊梁骨骂：救人的都是ICU医生，你们感染科就会检便宜，抢功劳。但是也足够让我们思考了，我们是否应该把目光投向重症感染，不要让我们的医生只有在去外科ICU会诊的时候充专家（因为内科ICU比我们更懂）以及才能接触病例，才能尝试着用一些抗生素；不要让我们每次重症甲流的时候躲在ICU后面乘凉。
轻的我们会看，重的我们有自己的监护病房，这是病源的双重保险，我们还有一个优势是掌握着医院的细菌室，院感科，第一时间了解医院内的病原体的分布，耐药性，第一时间发布这种信息，第一时间发表这一类的文章。我们在医院中的地位就一日日的提高了。
 
 
题来自：
传染病科更名为感染病科已经有一些年数了，但是感染病科以肝炎为中心，同时涉及了肝癌，肝硬化并发症，脂肪肝诊治现状却仍然常见，感染病科的医生对于抗菌药物仍然陌生，感染病学的年会被大量的肝病报道占据......，感染病是否需要将肝病科分离出来，这是一个大胆的话题，值得讨论。
最近北京朝阳医院感染性疾病和微生物科主任曹彬教授就此与国内的几位同行上海的卢洪洲教授，张文宏教授，中国医科大学的陈佰义教授，北京的王贵强教授一起对于这个话题进行了小范围的讨论，现摘录如下：
曹彬教授：
最近在北京市感染质控中心针对“感染性疾病科“是否需要正名有一些争论。我总结一下
我对于感染性疾病学科的发展一直有些忧虑，因为现在”感染病学会“和”肝病学会“并存，如果”感染病学会“仍旧只关注肝炎，而不主要关注细菌感染、抗菌药物合理应用、新的抗感染药物、新的耐药机制、真菌和寄生虫感染、HIV、发热原因待查、新发呼吸道传染病等领域的话，”感染病学会“只能是”肝病学会“的附庸。
陈佰义教授：
我是（沈阳）中国医科大学第一医院感染病科陈佰义，我们医院立足临床需求将传染病科和感染病科独立设置，传染病科独立建筑，设有肝病门诊、肠道问诊（夏季开放）和呼吸道传染病筛查门诊（也叫“发热门诊”，虽然我很不喜欢这个词）和病房；感染病科（我所在的科室）的门诊的病房安排在公共区域，收治不明原因发热、各种复杂和难治感染，复杂全院的抗感染的会诊，同时负责我院的医院感染控制工作。
看到曹彬教授和北京相关同行的对话内容我感到心情沉重、难受和不知所措，觉得不可不谈谈看法
1、我国的传染科（2003年后基本都改名称感染科）在传染病防治工作取得的成绩令人瞩目，并将继续发挥其重要作用。
2、长期以来用communicable disease（传染病）代替感染病（Infectious disease）显然不只是翻译的合适与否，而是影响学科的发展，特别是怎样能够培养出满足临床需要的感染病专科医生的问题。
3、我以为曹彬教授的意见并非是要界定谁是感染科、谁不是感染科的问题，而是要讨论学科发展的问题。
4、我国当前的感染科绝大部分以肝病为主，显然不能满足临床对感染病专业的要求，应该在继续保持其优势的前提下向着临床需求的方向有所改变、扩展和发展。不是谁高谁低、更不是谁吃掉谁，而是要共同发展的问题。
5、虽然北京市感染病质控中心无行政能力来判断谁是、谁不是感染科，但是质控标准还是应该引领学科的发展方向，至少绝对不能误导和继续误导这个学科的方向，而应该引导其向着临床需求发展，这也是对年轻医生负责人的表现，因为将来的他们光靠吃“肝饭”是要挨饿的。
6、对于这样的学科建设问题不可得过且过， 更不应把这样的一个学术问题变成个人的“恩怨”，因此用“纠缠”这样的词汇我觉得欠妥当。我相信这样的词汇是用词不当而并无恶意，但听起来还是刺耳。
卢洪洲教授：
我与曹彬教授多次交流，完全同意他的观点。 
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行动纲领有了，感控科的热情和期盼有了，效果呢？没有这么快的，但是我们开始行动了吗？还没有！
这几天，SIFIC上有质控中心层面和医院层面制订的《实施细则》，但仔细琢磨，要全院推动起来，还是很有难度的。换言之，这样的《实施细则》基本不能发挥实质性的作用。
怎么办？
我认为可以借鉴过去2年，卫生部组织的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动经验，全国层面上统一制订详细的具体指标，在此基础上形成的督查表。
这些指标，要与具体目标和主要任务，一一对应。先抽查全国的三甲综合性医院。
指标的设立，要有科学性、可行性，最好是客观指标，不容易作假。同时，要考虑中国不同等级医院的发展现状。
各省卫生厅，可以根据卫生部制订的主要由一系列督查指标组成的《督查表》，制订适合本地区医院（包括1-2级医院）评估并促进感控工作的《督查表》。
今年卫生部不妨也来一次全国性的”防控医院感染，促进患者安全“专项活动。感控专家队伍人数要足够，浩浩荡荡，分成几个小组：比如消毒组、重点部位感染防控组、血源性感染与呼吸道感染防控组、耐药菌防控组、后勤保障组、感染管理信息化建设组等。这样一定能发现感控问题。对于做得很差的医院，追究感染管理相关责任人的责任。
可以设想，这样的效果会是如何？如果连续三年呢？
最近集中学习了中央关于改革的相关报道，心中涌动：中国感控是不是也需要大胆设想、大胆创新、大胆改革、大胆试验呢？
小打小闹，好像已经很难让中国感控快步发展，我们已经到了发展的瓶颈阶段了，必须要突破！
期盼：卫生部《预防与控制医院感染行动计划》尽早“接地气”，让中国感控这次扎实发展的机会，不要落空！ 查看全部

培养一名高素质的感控专家，如同培养一名优秀的临床专家，也是需要相当长时间的知识和经验积累！通常意义上的感控从业人员，只要有一定的临床工作背景，参加岗位培训班，再接受一段时间的实践时间，似乎可以胜任日常工作。
但是要较好地制定和落实全院的感染管理与防控工作，科学系统搜集、分析和利用感染监测数据，必须配备高素质的感控专家。
然而，感控专家的培养和成长，不是一蹴而就。在我国，感控专家还处于成熟积累期。
随着医院评审评价工作的推进，医院对高素质感控专家的需求明显增加。
如何解决此供需矛盾？
有感于“卫计委全面放开医师多点执业”的新政，美国等发达国家一些医院的做法值得中国借鉴：让“高素质感控专家”到多家医院兼职！ 查看全部

生部《预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年》！发给卫生厅的征求意见稿！这是我们院感人共同关心的话题，更是我们今后工作的目标！大家看看！
保证医疗质量和医疗安全是维护人民群众健康权益与生命安全的重要目标，也是实现医药卫生体制改革目标的重要内容。医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要工作。为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本行动计划。
一、指导思想
    以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、工作目标和主要任务
（一）总目标。
    以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
——到2015年，全国所有三级医院和二级医院加强医院感染重点部门、重点环节的医院感染管理，落实相关防控措施，突出重点、科学防控，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。
——到2015年，逐步健全医院感染相关技术标准体系，借鉴国际经验，结合我国实际，不断完善医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、精细化、规范化。
——到2015年，不断完善医院感染组织管理体系。加强省级医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制和持续改进的作用，医疗机构要根据《医院感染管理办法》加强组织管理，全面落实职责。加强医院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。
    ——到2015年，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
（二）具体目标。
1.规范管理医院感染重点部门。到2015年，100%三级医院、60%地市级二级医院和30%县级二级医院的重症监护病房、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。
2.降低医院感染重点环节的风险。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率，三级医院分别降低40%，地市级二级医院分别降低30%，县级二级医院分别降低20%。
3.切实落实医院感染防控基础性措施。
医疗机构切实落实消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，对关键性医疗器械消毒灭菌合格率达到100%。
（三）主要任务。
1.加强重点部门和重点环节管理。医疗机构要高度重视医院感染重点环节和重点部门的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）等，采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
2.全面落实医院感染防控措施。医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制定并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强消毒、隔离、医务人员手卫生、医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
3.不断完善医院感染相关技术标准体系。根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断完善医院感染管理技术标准。卫生行政部门和医疗机构要不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。
4.加强医院感染质量控制中心建设。各省（区、市）卫生行政部门要结合当地实际，大力推进省级医院感染质量控制中心的建设，明确工作职责，全面落实责任，协助省级卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。
5.加强医院感染组织管理和队伍建设。医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。
6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强医务人员手卫生、隔离、清洁和消毒工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。
7.加强医院感染多学科合作。医院感染管理涉及传染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、临床检验部门、药事管理部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
8.进一步完善医院感染监控体系。在现有医院感染监测工作的基础上，进一步完善国家、省级、医疗机构三级医院感染监控体系，建立医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。省级卫生行政部门要建立本辖区医院感染监控网，定期公布和反馈本辖区医院感染监测情况，督促和指导本辖区医院感染管理质量持续改进。医疗机构要制定详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，根据医院信息系统的发展，加强医院感染信息系统的建设。
9.加强医院感染科学研究。加强我国医院感染管理领域的科学研究，充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。
10.促进国际交流与合作。积极参与医院感染预防与控制全球行动，掌握国际动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，加强与国际社会在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，广泛开展与国际组织的项目合作，不断提高我国医院感染预防与控制工作水平。
     四、保障措施
   （一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革，保障医疗质量和医疗安全，降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。各级医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。各省（区、市）要建立、健全医院感染管理组织，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员业务工作能力和技术水平。
（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各级卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合当地实际，制定具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，结合实际、注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。各级医疗机构应结合本单位的具体情况，制定切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
（四）加强督导考核，认真总结评估。各省级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。2015年，卫生部将对各地贯彻执行情况进行总结评估 查看全部

打造医院感控执行力（医药经济报）
2012-11-9
日前，为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部出台了《预防与控制医院感染行动计划（2012～2015年）》（以下简称《行动计划》）。
《行动计划》提出了预防与控制医院感染的总体目标，并明确了医院感染预防与控制的10项主要任务和工作重点，包括加强重点部门和重点环节管理，全面落实医院感染防控措施，加强医院感染质量控制中心建设，加强医院感染组织管理和队伍建设，加强多重耐药菌医院感染预防与控制，建立医院感染防控监测网络、加强医院感染多学科合作等。到2015年，卫生部将对各地贯彻执行情况进行总结评估。
据悉，这是我国首次对医院感染管理工作制定的3年行动规划，从国家层面为医院感染管理工作开启了“导航”。
重在行动
在卫生部持续加大对医院感染管理力度的推动下，我国感控工作已取得不少可喜的进步。但与欧美发达国家相比，我国还有很长的路要走。
有统计数据显示，我国医院感染的发病率约为5%，依然处于较高水平。ICU中呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率约为美国的5倍之多。侵袭性操作相关感染、手术相关感染、多重耐药菌感染以及消毒灭菌措施不当导致的感染还在不断加重，暴露出医院感染预防和控制方面存在诸多薄弱环节，院内感染的防控管理体系建设显得尤为紧迫。
“实际上，感控工作更强调的是感染的预防与控制。以前人们对于感控的理解仅限于收集数据，但现在感控真正要做的是将感染的危险性降下来，做好针对性的科学防范工作，从理念上发生转变。从事后的统计分析，到事前预防、事中干预，感控工作的重点已经全面前移。”中华预防医学会医院感染控制学分会主任委员、上海复旦大学中山医院感染控制科主任胡必杰教授向记者表示。
记者注意到，此次发布的《行动计划》制定了具体的行动目标和重点，重心落在了切实提高医院感染预防与控制的执行力上。
《行动计划》提出，规范管理医院感染重点部门，到2015年，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。同时，通过各项感染防控措施，降低医院感染重点环节的风险；切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
将这些目标从纸面落实到实质行动，中间还有一道鸿沟需要跨越。尽管现在已经有越来越多的人认识到感控在现代医疗质量管理中占有十分重要的位置，但在执行层面却不容乐观。
胡必杰指出，要把感控工作做好，需要改善设备设施，丰富预防手段，对医院的清洁消毒要求更高。但是，医院感染管理的工作却没有受到医院领导的重视。这些工作在院长们看来都是支出，而且看不到近期的回报，没有经济效益甚至会减少医院的经济收入，加上医保控费的要求，医院的感染预防动力更是不足。
“一方面，感控做好了，并不会增加医院收入，医院感染发病减少，医院没有获得补贴；另一方面，感控工作需要资金投入，比如手卫生用品需要资金，但不能收费，口腔卫生做好做差，收费都一样的低。这是收费机制设计的不合理，医疗服务价格体系还有待理顺。”胡必杰分析认为。
人才考验
感控工作面临的另一大困难在于人才队伍建设。医院感染管理曾被认为是感染管理科一个部门的事，其实不然。
2006年出台的《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，并成立由医院管理委员会、医院感染管理办公室、临床科室组成的医院感染管理小组。
即便如此，我国医院在感控人员的配备数量上还是总体不足。感染管理科的缺失在二级和专科医院尤为普遍。
随着感控工作的不断发展，对感控人员的业务素质要求越来越高。而现实状况是，我国现阶段从事感控工作的人员素质跟感控工作的业务素质要求有很大的差距。
医院感控工作涉及临床医学、护理学、消毒学、流行病学、微生物学以及管理学等多个专业的知识，但在我国的专业医学教育中，并没有感染管理专业。现在医院在配置感控专业人员的时候已经考虑到要多科室的专业人才，却没有多少临床医生、检验人员、药剂师愿意过来，折射出感控专业人才队伍面临的尴尬困境。
《行动计划》再次强调了人才队伍和组织的重要性，提出加强医院感染组织管理和队伍建设。医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施，加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。
但是，这对解决感控人才队伍的困境还只是杯水车薪。“感控的人员队伍很不稳定，虽有一些工作年限较长的，但很多人只干了两三年就到其他科室去了，主要原因在于感控人员对于自身的业务发展方向感到不明晰，晋升条件有困难。此外，感控人员所涉及的知识面很广，各个科室的方方面面都需要关注，业务素养要求高，承担的责任重，但待遇却很差。”胡必杰坦言，学科定位和职称晋升没有落实，加之工资待遇低，很难吸引到优秀的感控专业人才。
此外，《行动计划》要求逐步健全医院感染相关技术标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。同时，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效的监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
“抗生素整治活动的经验表明，卫生管理部门下定决心，加大管理力度，是能取得成效的。医院感染管理实际上是一项比抗生素整治更加艰难的工作。《行动计划》为医院感控工作设定了很好的发展目标。下一步，我们期待相关配套细则尽快出台，将政策落到实处。”胡必杰表示。

延伸思考
院感监控 过程重于结果
随着医学科学的飞速进步，新的病原体、多重耐药菌感染不断增多，新的侵入性诊疗技术的广泛应用，医院感染预防与控制工作面临着越来越艰巨的挑战。
《预防与控制医院感染行动计划（2012～2015年）》（以下简称《行动计划》）提出，到2015年，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络的目标。中华预防医学会医院感染控制学分会主任委员、上海复旦大学中山医院感染控制科主任胡必杰教授指出，院感监控网络在医疗机构这一级千差万别，各地区、各医院的监控水平参差不齐。科学有效的监控，有利于持续改进医院感染管理工作。
重点部门尤需重视
此次出台的《行动计划》强调了对医院感染重点部门、重点环节的感染管理。
这里的重点部门是指医院感染的高发科室，一旦出现问题，将造成医院感染的暴发，为降低医院感染率，防止医院感染暴发，确保患者就医安全，加强重点科室的监督与管理，是全球医院感染管理的重点与难点。
医院感染重点科室包括：手术部（室）、重症监护室、消毒供应中心、新生儿监护室以及门急诊的急诊观察室、输液室、发热门诊。这些重点科室在医院感染方面有着一些共性特征：患者具有感染性或易感染性、作业方式属于有创性或高龄、环境空间相对封闭或人员相对密集。
拿新生儿监护室来举个例子。普通护理婴儿在院内获得感染的感染率仅为0.3%～1.7%，而新生儿监护室里的院内感染率在6%～40%，院内感染发生率处于较高水平。原因一方面是新生儿自身免疫功能低下，尤其是早产儿及低出生体重儿，有研究发现，出生体重每减少500g，院内感染的危险增加3%。另一方面原因则是外界因素，如侵入性操作、医务人员手卫生、抗菌药物导致的二次感染、环境布局、人员探视等，皆容易导致感染发生。
再看重症病房。45%的医院感染来自于仅占医院床位8%左右的重症病房。ICU感染率是普通病房感染率的5～10倍，获得性感染发病率可达20%～30%。
重结果轻过程的误区
通常，院感护理监控体系的基本模型包含了QC（重点科室院感护理质量的控制）、QI（重点科室院感因子筛选及质量改进）、QA（重点科室护理质量管理委员会）。
这个体系在运作中包括日常监控和重点监控。日常监控主要是全面综合型监控，如消毒隔离效果的监测、医疗废弃物的监测、医护人员职业损伤的监测。此外，相关规章制度和操作流程的制定实施也属于日常监控切范畴。而重点监控则聚焦于有意义的监测，转向目标性监测和前瞻性监测，强调过程监测比结果监测更重要。
当前我国的监督考核模式陷入于重结果而轻过程的误区。对院感工作的监督考核过于关注医院感染发病率、Ⅰ类切口感染率、医院感染漏报率等，轻视了围手术期抗菌药物使用方法、手卫生依从性、插管过程的无菌操作等过程性的监测。
实际上，现在的院感工作应该将重点放在过程的控制上。这是一个质量标准学习→质量标准执行→质量现场检查→质量信息反映→质量持续改进→质量提升策划的不断循环的过程。在对重点科室院感质量监控进行有效性研究时，需要考虑重点科室院感关键因子形成规律的研究和重点科室院感质量评价关键指标的筛选两个方面。
监控体系所涉及到的质量评价指标建立，以客观评价指标为主，以质量效率指标为重，共性指标与个性指标相结合。而在确立考核指标时，淡化长期已达标的指标，做到考核常态化，使考核更具有针对性，更能体现公平性、合理性和可操作性。为节约考核时间，由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测尤为重要。
医院感染管理实际上是一项比抗生素整治更加艰难的工作。尽管现在已经有越来越多的人认识到感控在现代医疗质量管理中占有十分重要的位置，但在执行层面却不容乐观 查看全部

国疾控中心：高危人群要及时注射流感疫苗
2015-01-20 19:20:00  来源：中国广播网  说两句  分享到：
央广网北京1月20日消息（记者冯会玲）据中国之声《全国新闻联播》报道，近期，美国、加拿大等地和我国流感疫情持续维持在高活动水平，目前也是诺如病毒感染性腹泻的高发季节，中国疾控中心专家呼吁，保持良好的卫生习惯,高危人群及时注射流感疫苗，症状严重时应及早就医。
去年10月到今年1月10号，美国共报告45例流感儿童死亡病例，加拿大流感导致的住院病例显著增加，中国疾控中心传染病处呼吸道传染病室主任冯录召说，我国在流感流行季度不排除出现流感导致的重症、危重和死亡病例的可能，尤其是孕妇、婴幼儿、老年人及慢性病患者等高危人群。
冯录召：流感是冬春季的呼吸道传染病，所以一些采取非特异手段，包括增强个人免疫力，良好卫生习惯，勤洗手，保持环境通风，对预防流感都很有效。尽量减少到人群密集场所活动，以及如果本人已经出现了呼吸道的症状，应该居家休息。对于一些症状比较严重、或者高危人群应该及早就医。
冯录召建议，孕妇、儿童、老人等高危人群应及时接种流感疫苗。
冯录召：与欧美发达国家相比，我国流感移苗接种率极低，平均接种率大概只有2%。没有接种过流感疫苗的高危人群，仍然推荐接种流感疫苗，以降低流感病毒感染和并发症发生的风险。
中国疾控中心传染病处、肠道传染病室研究员张静说，2014年全国共报告多起其它感染性腹泻病疫情，其中，绝大多数由诺如病毒引起的。早春、秋冬季节是诺如病毒的高发季节，粪-口途径是主要的传播渠道。
张静：这些病毒可能污染水和食物，特别提到一种食物，比如近海养殖的贝类等水产品，贝类过滤和吸附的功能特别强，一旦污染了这些水域，这些贝类很容易含有这些病毒。如果生食贝类食物，没有煮熟和煮透，感染风险非常高。再就是密切接触，呕吐的时候可以形成飞沫和气溶胶，特别是1米之内的近距离接触都会造成感染。
张静提醒公众，抗生素治疗诺如病毒是无效的，所以一旦出现症状要及早就医，对症治疗。
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医院是维护人民群众健康的中坚力量，保障患者安全是医院的基本职责和义务，也是医院管理的根本出发点和落脚点。中国医院协会作为我国医院的行业组织，长期致力于推进医院医疗质量与患者安全管理体系建设。中国医院协会积极响应WHO世界患者安全联盟工作，在卫生计生委医政医管局（原卫生部医政司）的指导下，从2006年起连续发布了《中国医院协会患者安全目标》。2007年-2010年协会承担了原卫生部医疗安全（不良）事件报告系统的维护和分析工作，2012年协会获WHO授权翻译出版了《患者安全教程指南：多学科综合版》。这些工作客观上推动了我国患者安全保障体系的建立，获得了业界的积极响应。
    为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理实际编制了《2014-2015中国医院协会患者安全目标》。
     为保障本目标制订工作的科学性和权威性，我们在理论层面整理分析了国际组织的权威发布和典型国家（地区）的实践经验，在方法学上参考借鉴了国际患者安全相关研究的系统测量与评估方法。调查研究工作历时半年时间，开展了两轮问卷调查和德尔菲法专家咨询，共调查400多家医院。参与调查的医院中三级医院占87%、二级医院13%；综合医院占88%、专科医院11%。研究按华北、华南、华东、华中、东北、西北、西南不同区域分层抽取医院。调查对象有院长、副院长32%、中层管理人员44%、一线医务人员24%。
在目标条目遴选和细目制订过程中，我们参考了WHO世界患者安全联盟的“患者安全行动”、美国JCI“国际患者安全标准”、国家卫生计生委的《医院管理评价指南》、台湾医策会“病人安全年度目标”等相关标准与内容。协会还特邀了WHO患者安全专家、中国医院协会专家委员会委员、台湾医院管理者作为咨询专家，通过召开专题研讨会广泛听取医院管理者、医务工作者、卫生行政部门领导及专家的意见和建议。
中国医院协会发布的《2014-2015中国医院协会患者安全目标》
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份
二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息
四、减少医院感染的风险
五、提高用药安全
六、强化临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化
十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
细目如下：
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。
（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。
（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。
（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。
二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。
（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。
（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。
（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。
（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。
（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。
四、减少医院感染的风险。
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。
（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。
（二）严格执行***品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、强化临床“危急值”报告制度。
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。
（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。
（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。
八、加强全员急救培训，保障安全救治。
（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。
（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。
（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。
（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。
（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。
（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。
（二）有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。
（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。
（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。
（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。
十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。
（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。
（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。
（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。
（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。
（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。 查看全部

安徽省《预防与控制医院感染行动计划
（2012年—2015年）》实施方案
              
     根据卫生部关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012年-2015年）》的基本要求，结合我省医院感染管理实际情况，制定如下实施方案。
   一、指导思想
    预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。我省各级卫生行政部门和医疗卫生机构应以贯彻落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》为纲领，将行动计划变为实际行动，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则和标准预防的理念，建立健全医院感染防控体系，落实国家相关技术标准和各项防控措施，进一步提高医院感染防控工作水平。
   二、项目实施与策略
（一）建立健全我省医院感染组织防控体系
1．工作任务
    （1）进一步加强省级与各市医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进全省及本区域内医院感染管理质量控制作用，实现持续质量改进。
    （2）建立并完善符合我省省情的医院感染监控体系，建立医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。省级建立完善本辖区内覆盖二级以上医院的医院感染监控网，各市建立含有一级医疗机构的医院感染监控网。
    （3）各级监控网应积极组织开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。
    （4）医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范；建立完善组织及专职人员配备，全面落实职责；制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。
    （5）加强专职人员岗位培训。2013-2015年拟举办2期省级专职人员培训班。
    2．措施
    （1）各级质控中心制定2012-2015年工作计划，并负责组织实施。切实履行职责。
    （2）建立本省市级监控网的试点，以点带面，逐步推开。明确合肥、芜湖、蚌埠、马鞍山、安庆、黄山市、阜阳、宣城建立含有一级医疗机构的医院感染监控网络（各市网络医院数不得少20个），明确职能，于2013年6月前启动运行。   
    （3）由各级质控中心制定监控计划，明确监控目标、监测方法，并逐级上报监测结果。省、市之间每季度交流区域性监控管理信息资料。
    （4）加强省级医院感染监控网信息系统建设，建立完善信息管理和信息发布等制度。
3．管理目标
（1）16个市100%完成医院感染质控中心的组建任务，顺利实施工作计划。
（2）90%以上的监控网试点市顺利组建监控网络并运行。
    （3）到2015年底，全省90%以上的专职人员经过省级培训，取得岗位培训证书。
    （二）规范管理医院感染重点部门。
    1．工作任务：到2015年，100%的三级医院和我省各级医院感染监控网络医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。
2．措施
    （1）加强医院感染重点部门隔离预防措施和环境卫生学管理，分区明确，标识清楚；明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人流、物流交叉导致的污染。配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,ICU单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。手术部（室）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。新生儿病室每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品。
    （2）执行预防、控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位医院感染的各项措施，降低发生医院感染的风险。各监控网络医院对相关感染及其高危因素实行监控。   
    (3）凡我省医院感染重点部门的新建、改建与扩建，其建筑布局设计的前期卫生学评价工作需报经省卫生学评价与咨询专家委员会评审通过。
（4）继续开展对医院消毒供应中心、血液透析中心（室）和内镜中心（室）的检查验收工作。将对重点部门的检查验收结果作为医院评价与评审的前置条件（注：不经验收合格，不得参加医院等级评审），保障医疗安全。
3．管理目标
    （1）90%以上重点部门环境卫生学管理、洗手设施和手部消毒装置配置达到规范要求。
    （2）90%以上的监控网络医院能开展对重点部位相关感染及其高危因素实行监控。省级监控网络医院至少开展2项目标性监控管理并取得一定成效；市级监控网络医院至少开展1项目标性监控管理并取得一定成效。
    （3）医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。规划布局我省及各市、县医院CSSD设置，加强区域内调控，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的器械、器具和物品，实行由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
    （4）到2013年底，全省所有三级医院的消毒供应中心、血液透析中心（室）和内镜中心（室）100%达到国家相关规范、标准。到2015年底，二级甲等医院90%达到国家相关规范、标准。
    （三）降低医院感染重点环节的风险
    1．工作任务：通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
2．措施
（1）降低外科手术部位感染发生率
逐步推行不伤害皮肤的剪毛、脱毛等皮肤准备方法，并应于术前即刻在手术室进行，取消剃毛等易损伤皮肤的备皮方式；规范合理使用抗菌药物，I类清洁手术预防性抗菌药物使用率≤30%，确需使用抗菌药物预防感染者，应在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给药，预防用药时间≤24小时，必要时延长至48小时；术中采取保暖措施以维持病人正常体温；严格执行手卫生规范。各监控网络医院对相关感染及其高危因素实行监控，降低发生医院感染的风险。
（2）降低导管相关血流感染发生率
医务人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。****中心静脉置管时应当选择合适的静脉置管穿刺点，在无禁忌的情况下首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。插管时间超过≥72小时者应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。
（3）降低导尿管相关尿路感染发生率
严格掌握导尿指针，尽量避免不必要的留置导尿；插管时间每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管；严格执行手卫生；保持会阴部及尿道口清洁；长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周～4周）和集尿袋（1～2次/周）；严密观察保留导尿病人是否有泌尿系感染的症状和体征，及时留取标本，尽早采取控制措施，并做好相关记录。
    （4）降低呼吸机相关肺炎发生率
严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；加强口腔护理和应激性溃疡的预防，提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施；无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位；建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。
    3．管理目标
    （1）2013年起各级监控网络医院必须加强对医院感染重点环节的管理，均须开展对重点环节的危险因素评估，制定具体实施计划并落实，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。省级监控网医院应每季度将实施结果情况报省质控中心备查。
    （2）各级监控网络医院均需开展对重点环节的目标性监控管理工作。省级监控网医院至少开展2项，市级监控网络医院至少开展1项，并取得一定成效。
    （3）各级质控中心应制定切实可行的督查方案，定期对所辖区域内的医疗机构进行督查指导，并把督查结果情况上报卫生行政部门。
    （4）2013年省质控中心启动对医院感染高危科室人员的SSI、RBSI、UTI及VAP等预防控制相关知识的培训工作。
    （四）加强多重耐药菌医院感染预防与控制
1．工作任务：医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。
2．措施：
    （1）各级质控中心应将多重耐药菌医院感染预防与控制纳入工作计划。依据卫生部《医院感染监测规范》（WST312-2009)的规范性附录F《细菌耐药性监测》规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的革兰阴性细菌等的分离率，相关抗菌药物使用情况及药物敏感结果。
    省细菌耐药性监控网应持续开展细菌耐药性监测，每年集中进行临床送检标本分离，明确不同病原体的构成比及对抗菌药物的耐药率，并结合以往资料进行总结，公布监测结果，向各监控网医院反馈，指导临床合理用药。
    （2）我省二级以上各医院（含二级，以下同）应当建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订相关规章制度，落实防控措施。建立符合要求的微生物实验室，提高检测能力，规范开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式监测。
    （3）加强抗菌药物合理使用管理。医疗机构应当根据临床微生物检测结果，要求临床医师合理选择抗菌药物，依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），加强对抗菌药物分级管理和使用中的监管，定期对抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量及排名、金额等进行公示，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行调查，以此作为医疗机构抗菌药物使用调整的依据。
    （4）在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作和手卫生规范。医疗机构必须提供充足的手卫生设施，医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。
    （5）加强对重点部门、重点人群管理，尤其是ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经内科、烧伤科等重点部门的物体表面清洁、消毒。对医务人员和病人（包括接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者）频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。
    （6）加强医务人员感染控制教育、培训的力度，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
    3．管理目标：
    （1）多重耐药菌监测信息畅通。省级监控网每年发布多重耐药菌的耐药趋势与抗菌药物敏感性报告。
    （2）二级以上医院的微生物室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
    （3）多重耐药菌各项隔离预防措施落实100%。
    （4）“十二五”期间，多重耐药菌医院感染发生率逐年降低。   
    （五）建立医院感染信息系统
    1．工作任务：医疗机构要建立医院感染信息系统，通过对医院感染相关危险因素进行分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警等。同时自动从医院各信息系统获取医院感染相关数据，并对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。
    2．措施
（1）信息系统应具备感染病例网络上报、审核功能，与医院HIS系统链接，将包括病历号、姓名、感染部位、感染日期、侵袭性操作、抗菌药物使用情况、标本送检结果等基本信息自动录入医院感染监测系统。
（2）建立医院感染流行暴发上报平台，对医院感染暴发及疑似医院感染暴发预警功能，实现自动筛查、实时预警；同时还应具备对监测信息进行干预和反馈功能，确保信息系统对住院病人进行全面在线监测、报告与管理。
（3）信息系统应具备对细菌耐药率超过预警值进行实时预警提示功能，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应提示预警，给予合理用药提示信息。
（4）信息系统应按科室类别，定期统计医院感染发病率、手术监测、耐药菌监测、细菌对抗菌药物敏感率等统计指标，并可以生成各种图表。
（5）对手术患者的手术信息进行统计，包括手术名称、主刀医生、手术持续时间、切口等级、ASA评分、抗菌药物使用情况、手术部位感染情况等。计算手术部位感染发病率、按危险指数得分手术部位感染发病率、手术医生感染发病专率、调整感染发病专率等指标。
（6）自动统计导管相关血流感染、泌尿道插管相关泌尿道感染、呼吸机相关肺炎发病率等。
3．管理目标：
（1）到2015年90%的二级以上监控网络医院应建立医院感染信息系统。
（2）2013年启动，2015年完成省市质控中心对所在地市的医疗机构感染暴发及疑似医院感染暴发进行实时监控，主动筛查、实时预警功能。
（3）各市质控中心应每季度向省质控中心上报医院感染监测信息;各级网络医院每季度汇总统计，向市质控中心上报统计数据，信息系统提供随时查阅。
三、监督评价
    （一）各级卫生行政部门应加强组织领导，指定专人负责医院感染管理工作，要积极贯彻落实行动计划和本实施方案，结合本地区本单位实际，细化各项工作目标和任务，注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。
    （二）各地应大力推进医院感染质量控制中心的建设，明确工作职责，全面落实责任，协助卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染防控工作能力。
    （三）医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持。应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
   （四）加强督导考核，认真总结评估。各级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核。省卫生厅将对各地每年组织考核评估，2015年进行总结评估，评选表彰先进单位与优秀个人。
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河北省预防与控制医院感染行动方案
（2012-2015年）
为贯彻落实“十二五”卫生事业发展规划，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》，结合我省实际，制定本行动方案。
一、指导思想
以维护群众健康权益为根本出发点，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求和“十二五”卫生事业发展规划，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济发展和医学科学技术进步，满足人民群众健康服务需求。
二、总体目标
以健全医院感染预防与控制体系、完善相关技术标准和工作规范为基础，以落实各项防控措施为重点，全面提高医疗机构、医务人员医院感染防控意识，加强医院感染管理专业队伍建设，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染风险因素，提高医疗质量和保障医疗安全。
三、工作任务及要求
（一）建立覆盖全省的医院感染管理质量控制体系。
1、加强省级医院感染管理质量控制中心建设。进一步加强省医院感染管理质量控制中心建设，及时调整充实专家力量，细化工作职责，提升管理能力，积极开展全省医院感染管理质量控制与评价工作，指导全省医院感染管理质量控制体系建设，提升我省医院感染管理整体水平。
2、各设区市建立医院感染管理质量控制中心。2013年，各设区市卫生局完成市级医院感染管理质量控制中心建设并上报省卫生厅备案。切实发挥在区域内医院感染管理工作中的作用，开展专业人员培训，加强指导监督和考核评估，提升医院感染预防与控制能力，持续改进医院感染管理质量。
（二）建立覆盖全省的医院感染监控系统。
1、建立全省医院感染监控网。2013年底，省医院感染管理质量控制中心完成覆盖三级医院的医院感染监控网建设，推动全省三级医院开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，提升医院感染监测水平；完善三级医院感染监测基线数据库，健全信息管理和信息发布等制度，定期公布相关感染监测信息，指导全省持续改进医院感染管理工作。
2014年底，各设区市医院感染管理质量控制中心完成覆盖辖区二级以上医院的医院感染监控网建设，着力推动二级医院开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，完善二级医院感染监测基线数据库，定期公布相关感染监测信息，并向省级监测网上报监测结果。省、市之间定期交流监控信息。
2、医疗机构建立医院感染监控系统。二级以上医院建立医院感染监控系统，结合医院实际制订医院感染监控计划，开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测。通过对医院感染实行实时监控、风险预警，对相关危险因素进行分析、评估并及时反馈监测信息和采取有效干预措施，防范医院感染不良事件发生。同时，要结合医院信息系统的发展，加强医院感染管理信息系统建设，逐步实现自动从医院各信息系统获取医院感染相关数据，并对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。
（三）建立全省医院感染管理专业人员培训体系。省卫生厅组织制定《河北省医院感染管理专职人员管理办法(试行)》，建立全省医院感染管理人员规范化培训基地，统一培训标准和要求，加强对医院感染管理人员培训和考核，提升医院感染管理专职人员的专业水平和管理能力。把医院感染管理专职人员的考核管理作为重要指标，纳入医院评审与复核评价工作。2013年底，建成省级医院感染管理人员规范化培训基地，2015年底，全省90%以上的专职医院感染管理人员经过省级培训并取得岗位培训证书。
（四）完善院内医院感染管理组织建设。全省二级以上医院要按照《医院感染管理办法》要求，明确院长是本单位医院感染管理的第一责任人。2013年，要结合工作需要完善医院感染管理委员会、医院感染管理部门和科室医院感染管理小组建设，并明确各部门和各相关人员职责；按照每250张病床至少配备1名医院感染管理专职人员的标准，配备数量适宜、结构合理的医院感染管理人员。各级医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设和人才培养，稳定医院感染管理队伍，普及全员医院感染预防与控制知识培训，提升全员医院感染防控意识和医院感染管理能力。
（五）全面落实医院感染防控措施。各级卫生行政部门要根据医院感染的相关技术标准、技术规范，科学、有效地指导医院感染预防与控制工作。各级医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，及时更新并细化相应的管理制度和工作规范，制订符合本单位工作实际的标准操作规程，强化全员医院感染防控责任意识，切实加强消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，全面落实医院感染防控措施。
（六）规范管理医院感染重点部门。2013年，100%的三级综合医院、30%的二级综合医院重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心（室）等医院感染重点部门的布局流程、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求；省卫生厅完成全省三级医院的医院感染重点部门的检查验收工作；各设区市对辖区二级医院的医院感染管理重点部门进行全面检查。2015年，60%的二级综合医院的医院感染重点部门建设达到国家有关要求。
（七）降低重点环节医院感染风险。2013年，二级以上医院制定具体实施计划，制定完成各重点环节、操作的标准操作规程，对重点环节的危险因素进行控制，通过贯彻落实各项感染防控措施，确保有效控制医院感染重点环节的危险因素，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。2014年，省、市级监控网开展外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项感染发生率数据监测，入网医院定期将监测情况分别报省、市医院感染管理质控中心；2015年，通过省、市监测网监测、分析和指导，入网医院能够采取有效控制措施排查风险因素，进一步降低医院感染风险。
（八）完善医院感染防控基础性设施建设。医疗机构切实加大投入，落实消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性设施建设，提高医务人员手卫生的依从性。医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率要达到100%。
（九）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要采取有效措施预防和控制多重耐药菌的医院感染，要认真落实抗菌药物临床应用的有关规定，加强消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，降低多重耐药菌医院感染；加强临床微生物实验室的能力建设和多重耐药菌监测工作，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。省、市医院感染管理质量控制中心和全省二、三级医院做到：
1、多重耐药菌各项隔离预防措施100%落实；
2、二级以上医院的微生物室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等；
3、多重耐药菌监测信息畅通,省级医院感染监控网定期发布多重耐药菌的耐药趋势与抗菌药物敏感性报告；
4、多重耐药菌医院感染发生率逐年降低。   
（十）加强医院感染多学科合作。二级以上医院要建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，明确各部门职责分工，加强学科、部门间协调沟通，形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实。
四、保障措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量安全、降低医疗费用方面的重要作用，将医院感染预防与控制纳入医院管理和发展的整体规划，明确工作目标和阶段性重点工作，加强对医院感染管理工作的组织领导。
（二）认真贯彻落实，务求工作实效。各级卫生行政部门和医疗机构要认真落实卫生部行动计划和本行动方案，结合实际制定切实可行的实施方案，明确工作目标和任务。各市卫生局要组织、指导辖区医疗机构有计划、有步骤的落实各项目标任务，各级医疗机构要切实落实行动方案提出的各项工作要求。
（三）加强队伍建设，提高管理水平。各地、各单位要加强医院感染管理专业队伍建设，特别是二级医院和基层医疗机构，要按照要求配备专兼职医院感染管理人员，组织管理人员参加岗位培训和继续教育，提升工作能力，提高管理水平，促进医院感染管理的持续改进。
（四）加强督导考核，认真总结评估。省卫生厅按照本行动方案确定的工作目标、任务，对各地贯彻执行情况进行阶段性考核和总结评估。各设区市卫生局要按照确定的工作目标和工作要求，定期对辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结评估，及时发现和纠正工作中存在的问题，确保各项工作要求的有效落实。
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各位老师：卫生部医院感染预防与控制行动计划文件下发已两个月了，可实施方案太难定了，免强完成初稿，请各位老师给予指导！谢谢！
××医院  预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015）
为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据宝市卫医发[2012]660号《宝鸡市卫生局转发陕西省卫生厅转发卫生部关于印发预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）的通知》、《医院感染管理办法》等，结合我院工作实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、领导小组
不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。
三、工作目标
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，到2015年达到以下目标。
1、根据《医院感染管理办法》加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职责。加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力，科学指导医院感染预防与控制工作。
2、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。更新并细化医院感染管理质量控制评价标准。
3、规范医院感染重点部门的管理。ICU、手术部、血液透析中心、新生儿病房、消毒供应中心、介入科、胃肠镜室、口腔科的建筑布局、人员配备、质量安全管理达到国家有关要求。
4、降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。
5、切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至2013年全院手卫生设施配置全部符合要求，医务人员手卫生依从性2013年达到53%以上，2014年达到58%以上，2015年达到60%以上。2013年全院可重复用诊疗器械、用品统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
四、主要任务
1、加强重点部门和重点环节管理。根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（ICU、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、新生儿病房、产房、内镜室、口腔科、介入科等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
2、全面落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
3、加强医院感染组织管理和队伍建设。按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本院医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。
4、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。
5、加强医院感染多学科合作。医院感染涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、检验部门、药学部门、消毒供应中心以及临床科室多个部门，要建立多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、进一步完善医院感染监控体系。要制订详细、可行的医院感染监测计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。
7、加强医院感染信息系统的建设。医院感染监测预警分析系统应具备医院感染监测、控制、风险评估、筛查、预警、发现、数据统计等功能模块，实现医院感染的实时、动态监测，全面掌握全院感染情况，及时有效采取干预措施，降低医院感染发病率，保障医疗安全。
8、加强医院感染科学研究。积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，科学指导医院感染预防与控制工作。
五、 工作方法及具体步聚
1、充分发挥医院感染管理委员会的领导作用和医院感染监控三级网络的作用。2013年根据医院实际，调整医院感染管理委员会人员组成、落实临床医技科室医院感染管理小组成员名单，定期组织召开医院感染管理委员会（每年至少2次，遇重大问题随时召开）及科室医院感染管理小组专题会议（每季1次），明确各级人员职责、工作任务，研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，加强多学科、部门间协调沟通，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
2、2013年完成“医院感染监测预警分析系统”的安装验收工作。与网络中心加强合作，积极完善医院感染监测预警分析系统各功能模块，2014年在实际工作应用中对信息管理系统相关参数不断进行维护，使系统功能能满足医院感染管理工作需要，保证医院感染监测数据的准确性，并充分利用信息管理系统实现对医院感染重点部位、重点人群的实时动态监测，针对性采取有效干预措施，降低医院感染发病率。
3、2013年根据我院工作实际，依据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新相应的规章制度，制订并落实医院感染标准操作规程（SOP），修订我院医院感染管理质量考核标准。将管理规章制度、各级人员职责以及标准操作规程装订成册，便于使用和查阅。
4、切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
4．1开展各级各类人员医院感染知识的培训。采取多种形式对临床医师、护士、医技、后勤保洁人员等各级各类人员进行相关院感染知识培训。控感科每年制定培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各部门人员熟知本部门相关管理制度、工作流程、要求并执行。对手卫生知识知晓率2013年达到90%，2014年达到95%，2015年达到100%。洗手/卫生手消毒方法正确率2013年达到85%、2014年达到90%、2015年达到95%。
4．2  建立院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查。2013年控感科修订“科室医院感染预防与控制记录本”，增加多重耐药菌感染反馈、防控措施落实记录、科室督查记录等内容，在2013年要求科室改进以往形式化感控工作模式，真实记录本科室控感工作开展情况。
控感科依据各部门医院感染管理质量考核标准对临床医技科室的医院感染制度措施落实情况实行月考核、周检查，对存在问题及时反馈并提出整改建议，对整改效果进行追踪。2014年总结实践经验，对记录本进行完善修订。
4．3 开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室手卫生用品消耗量进行统计，并与同年上期及上年同期统计数据进行比较，每年开展2次手卫生执行情况调查，采用直接观察的方法，抽调其他部门人员进行暗访，调查结果及时反馈。
5、按照<医院感染监测规范>开展医院感染各项监测工作。
5．1  每年开展现患率调查。
5．2  2012年-2014年开展综合ICU、神外ICU、妇科经腹子宫切除、附件切除术、妇科腹腔镜手术、新生儿感染目标性监测、建立本院ICU、妇科子宫切除术、腹腔镜手术、新生儿重症监护病房、神外重症监护病房医院感染监测数据的比较体系。
5．3  落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程，对目标性监测过程中发现的医院感染危险因素进行分析，制定针对性控制措施并督导落实。
6、加强重点部门的管理。
6．1  2013-2014年对新建内科楼ICU、血液透析室、新生儿病房的建筑布局、流程提出合理建议，保证布局流程符合要国家有关要求。在投入使用前，保证空气净化设施、手卫生设施等配置符合要求。
6．2  2013年全院可重复用诊疗器械、用品全部统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，取消储槽作为灭菌敷料、棉球储存容器的使用，保证医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
6．3  2013年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。所有外来器械按照本院“外来器械消毒灭菌管理制度”要求统一由消毒供应中心负责清洗、消毒灭菌、供应。
6．4  2013年重点部门（手术宝、消毒供应中心、ICU、新生儿病房、血液透析中心、口腔科、内镜室、介入科）手卫生知识知晓率达到100%，洗手/卫生手消毒方法正确率达到95%，手卫生依从性达到90%以上。
6．5 重点部门的医务人员熟知本部门院感特点、各项管理制度、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程并执行。
六、阶段安排
第一阶段：宣传动员。
时间从2013年1月至6月。制定医院感染预防与控制行动计划实施方案，召开动员会，精心部署，周密安排各项工作任务。各科室要认真学习实施方案，广泛宣传，做到人人知晓，人人参与。
第二阶段：组织实施。
时间从2013年7月至2014月6月。严格按照医院实施方案组织实施，确保各项规章制度、措施落到实处。
第三阶段：查漏补缺。
时间从2014年7月至2015年4月。医院对工作开展情况进行自查，对存在问题持续进行整改，对行动计划实施方案落实工作进行全面总结，迎接上级部门检查。
七、工作要求
1、提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明确目标任务，将医院感染预防与控制纳医疗质量日常工作中，切实将医院感染防控措施落到实处。
2、认真贯彻落实，务求工作实效。各科室要积极贯彻落实行动计划实施方案，在实施过程中，结合实际，完善各项制度，强化细节管理，使各项工作制度化，规范化，确保实施方案取得实效。
3、加强督导考核，认真总结评估。各职能部门、各科室对方案实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。
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据美国CMS近日发布的公告，美国700多家医院由于未能降低院感率，将在2015财政年度失去1%的联邦医保付费。


据美国CMS近日发布的公告，美国700多家医院由于未能降低院感率，且未能达到《平价医疗法》所规定的患者安全基准要求，将在2015财政年度失去1%的联邦医保（Medicare）付费。

“降低院感计划”是根据《赤字削减法，2005》而设立的一项计划的扩展计划，该计划每年为联邦医保节约3000多万美元——主要是由于降低再次住院率。该计划利用公开报告制度和财务激励措施鼓励医院降低院感率，以期实现提高医疗质量，降低医疗费用的行业整体目标。

联邦医保（Medicare）对其签约医院进行1到10分的排名，10分表示院感率最高，这些医院将会受到最高百分比的财务处罚。这个院感打分排名系统使用的参考依据是《平价医疗法》制定的“医院价值取向采购计划”中的方法，即根据临床医护流程、患者医疗体验、效果和效率来测评医院的表现。

这些受处罚的医院占到了全美医院的七分之一，而且大约一半的学术医疗中心也在受罚之列，处罚总金额为3.73亿美元。

美国卫生部本月初刚刚发布了一份报告称，2011年至2013年间，医院报告的院感事件下降了17%，即减少了130万次院感，避免了5万名患者的死亡，节约了120亿美元。该报告的话音刚落，这次的处罚就来了。 查看全部

医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015年）
检查项目        检查内容        检查方法        得分情况
组织管理
（30分）        1.按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。（5分）        查看医院感染管理三级组织建立相关文件；查看组织会议纪要或活动记录；        
        2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。（5分）        查看人事部门相关文件，医院感染管理部门是否独立；查看职责权限文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。        
        3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行，有记录文件。（20分）        查看医院感染管理规章制度是否健全；是否执行措施，标准工作流程。       
教育与培训
（10分）        4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（5分）        查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。       
        5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分）        查看记录是否达到规定       
医院感染监测
（60分）        6.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。（10分）        查看报告制度是否制定及是否达到规定要求。       
        7.每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率＞96%，资料至少保存3年。（10分）        查看2-3年现患率调查资料。       
        8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施。（20分）        综合性监测资料是否完整。开展目标性监测项目是否齐全；监测资料是否真实、完整。抽查临床是否落实预防控制措施。       
        9.开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。（10分）        查看检验科提供每季度病原菌监测资料，查看耐药菌监测报告；抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实。       
        10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。（10分）        查应急预案、报告程序、控制措施相关资料；发生医院感染聚集、流行，开展流行病学调查记录，落实控制措施及信息反馈。       
医院的布局、设施及工作流程（10分）        11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。（10分）        查看医院新建、改建与扩建方案会议记录是否有医院感染管理委员会参与审核、审查内容。       
隔离、消毒技术（30分）        12.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。（10分）        查看隔离制度；防护用品是否齐全并符合要求；抽查医务人员3人隔离技术掌握是否全面；是否有醒目标识。       
        13.建立各项消毒制度，并严格遵照执行，有相关记录。（10分）        查看消毒制度；查看临床科室消毒处理记录。       
        14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。（10分）        查看相关制度和预案，随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。       
手卫生情况
（50分）
        15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。（10分）        现场检查医院手卫生设施是否符合要求。        
        16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。（10分）        查看对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施。       
        17.重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率≥95%；医院全员手卫生依从性≥      95%。（30分）        随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求；查看手卫生依从性和正确性监测记录。       
医院感染重点部门的管理
（600分）
二级以下医疗机构根据工作开展情况进行检查        18.口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（50分）        现场查看个人防护、器械使用和用后处置情况。       
        19.手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。（50分）        现场查看布局流程；功能用房是否符合要求；是否建立SSI控制措施，并落实；是否开展医院感染监测，查看记录资料。       
        20.重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。（50分）        现场查看面积、布局流程、功能用房是否符合要求；是否开展目标监测；是否有感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录；抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实情况。       
        21.新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。（50分）        现场查看面积、布局流程、功能用房配置是否合理；有无高危患儿抢救区及保护性措施；有无配奶室、沐浴室操作规程；查看消毒隔离制度，暖箱、冰箱、 奶瓶、奶嘴消毒处理记录；是否开展新生儿感染监测，监测资料是否齐全；有无感控措施、并执行。       
        22.产房流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求。（50分）        现场查看流程、功能用房；隔离措施、个人防护落实是否到位；医疗废物处理是否符合要求。       
        23.内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省∕市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。（50分）        现场查看流程；人员有无岗位培训证；有无内镜清洗消毒质量监测检查记录；个人防护是否到位；内镜检查与消毒记录；消毒剂的使用量与内镜检查数量是否吻合。       
        24.血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医疗废物处理符合要求。（50分）        现场查看布局流程；有无传染病患者透析独立区域并分机进行；复用透析器处置是否符合规范要求；医疗废物处理是否符合要求。       
        25.导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。（150分）        现场查看导管室、输血科、病理科等科室布局流程；抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握情况；消毒隔离措施是否落实。       
        26.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求；
CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。
操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。
腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。（100分）        现场查看建筑布局流程、基础设施、基本设备配置；
现场查看手术室、口腔科的医疗器械实施自行处理是否达到卫生部“两规一标”的要求；
现场实时查看，十个环节的过程控制；随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳情况。
腔镜清洗建筑布局是否符合要求，随机抽查腔镜管腔清洗情况。       
一次性无菌医疗用品、消毒药械管理
（30分）        27.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。（10分）        查看相关制度和措施。       
        28.消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。（10分）        在感染管理科查看消毒器械的国家资质审核记录。       
        29.存放及用后处理符合相关法律法规要求。（10分）        临床科室现场查看。       
医疗废物及污水管理
（80分）        30.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。（20分）        查阅资料、制度和操作流程；有无应急预案。       
        31.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。（10分）        查看专职人员阅培训记录。
       
        32.有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。（20分）        有无装置合格证书、排放监测记录，检查记录。       
        33.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。（10分）        现场查看，是否符合规定。       
        34.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。（20分）        查看防护用品和体检记录。       
医院感染质控指标
（100分）
        35.（1）上一年全年医院感染发病率（采集方法：一是临床上报，二是感控人员主动监测。）（15分）
（2）呼吸机相关性肺部感染发生率（15分）
（3）中心静脉置管相关血液感染发生率（15分）
（4）导尿管相关泌尿系统感染发生率（15分）
（5）手术部位感染率（具体部位/感染率）（40分）        查看医院有关统计资料及原始记录。        
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