【盘点】不得不说的关于SSI的故事

本帖最后由 感控雏鹰 于 2017-3-11 09:31 编辑


                                       【盘点】不得不说的关于SSI的故事                                                                             整理：感控雏鹰        手术部位感染（SSI）作为外科手术患者最常见和最严重的并发症之一，在延长住院日、增加患者痛苦、费用和医疗纠纷的同时，也给医院感染防控带来严峻挑战。那么，什么是手术部位感染呢？手术部位感染（缩写SSI）是指围手术期发生手术切口或手术深部器官或腔隙的感染。WHO调研数据显示，手术部位感染（SSI）是患者住院过程中最常见的医源性感染（HAI）之一。流行病学资料显示，英国医院感染率为6.4%[可信区间（CI）4.7-8.7%]，SSI在所有医院感染类型中排第三位（15.7%）[1]。        美国国家医疗保健安全网（NHSN）所定义的 外科手术部位切口感染（SSI）为目前国际上广泛应用在公共卫生上报、医疗机构数据对比以及按业绩支付酬劳等方面的标准定义。其将SSI 分为以下几类：1．浅表切口 SSI（只涉及皮肤或皮下组织的切口）；2．深部切口 SSI（涉及筋膜和 / 或肌层）：主要深部切口（DIP）-SSI 是指接受手术患者出现 1 处或多处主要切口 SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手术患者出现 1 处以上次要切口 SSI；3．器官 / 间隙 SSI（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）[2]。        手术部位感染监测是医院感染管理目标性监测的重要内容之一，通过监测查找出危险因素，继而采取相应干预措施以便能有效降低SSI的发生风险。【1】关于SSI监测你应该了解的内容！        我国在如何开展SSI监测方面，《WS/T312-2009—医院感染监测规范》附录C提出SSI监测方法宜采用主动监测方法，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合，宜住院监测与出院监测相结合，监测对象是被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者，但具体如何开展监测却没有指明[3]。此外，根据《医院感染诊断标准》（试行）及《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等文件对外科手术部位感染的定义，无植入物手术后SSI要监测至术后30天，有植入物的手术浅部组织感染监测至术后30天，切口深部组织感染和器官/腔隙感染要监测至术后1年[4-5]。        美国国家医疗保健安全网（NHSN）强调SSI的监测需要基于患者的主动前瞻性监测，进行住院手术及门诊手术SSI的监测应采取住院监测和出院后监测相结合的方法。主要有以下方法：1. 随访期间，在外科门诊或医生办公室直接检查患者切口；2. 回顾医疗记录或外科门诊患者记录；3. 通过电话或邮件联系外科医生进行SSI调查；4. 通过电话或邮件联系患者进行SSI调查。需要注意的是：NHSN把不同手术的SSI监测天数分30天和90天，这个和国内有很大的不同！【2】医生和患者报告的SSI有差异吗？        随着手术患者平均住院时间的缩短，出院后手术部位感染监测更困难，随访就成为一个重要的方式。约翰霍普金斯医学院Julius博士通过对一个私人医疗体系的4家医院的手术病人进行前瞻性观察研究对外科医生报告和病人自我报告的手术部位感染率进行了比较研究（外科医生报告是指术后30天内通过联系外科医生或医院员工来识别感染。病人自我报告是由一个训练有素的外科临床评论家通过电话接触感染病人来确认）图2。       研究结果显示，2011年2月到2012年6月期间，共有2853例手术符合入选标准。结果外科医生报告的手术部位感染率（2.4%，P＜0.01）相比病人自我报告（4.3%）明显降低[6]。      由此可见，能否做好随访对监测SSI具有帮助，因为病人自我报告比外科医生报告更敏感。（翻译：殷  黎 、赵东丽；审核：王广芬）【3】脊柱手术后SSI的危险因素的有哪些？       脊柱手术部位感染（SSI）是最常见的术后并发症，导致患者疾病发病率、死亡率升高及诊疗费用增加。确认其危险因素是降低SSI发生预防策略中很重要的环节。       研究人员通过检索Pubmed, Embase, Cochrane等数据库，确定了25个病例对照研究，采用循证方法来鉴别脊柱外科手术后SSI的危险因素[7]。Meta分析结果显示，与年轻成年患者相比，年长患者感染后会出现合并症几率更高，反应更严重。一些分析性研究对年龄这个因素进行了探讨，如Fang等报道＞60岁是脊柱外科手术后SSI发生的危险因素。然而，其他研究报道老年与SSI之间无关联。研究显示，年龄越大，发生SSI的风险越高，但无统计学差异显著性。由于本文纳入研究的样本量小，并且存在显著的异质性，不能得出年龄能增加SSI风险的确切结论。       Meta分析显示，肥胖与更高的SSI发病率相关。另外，感染患者一般会合并较高的BMI指数，也支持上述结论。肥胖患者的皮下脂肪层厚，在任何手术过程中都会被破坏，关闭后形成死腔，从而增加感染风险。       糖尿病和高血压也被认为是术后SSI患者相关的危险因素。众所周知，DM患者因免疫力低下，微循环不良，伤口愈合能力弱，更易发生SSI。另外，DM和高血压，因微血管病变，局部组织缺血，造成抗生素浓度减少，可减缓伤口愈合。所以，严格的血糖和血压控制可以降低脊柱外科手术患者术后SSI发病率。       研究发现，泌尿道感染是另一个与SSI显著相关的危险因素。UTI对SSI发病率的影响已被多位学者研究证实。他们指出外科手术过程中，微生物污染可以从尿路开始直达手术切口。近期，Nunez-Pereira等报道了一个非寻常路径，即微生物污染尿道后，通过血行感染到达切口。该结果或许会对术前及术后UTI的治疗有一定影响。        与饮酒、服用类固醇及其它一些习惯不同的是，吸烟被认为是与SSI相关的一个重要因素。吸烟可能会通过引起微血管病变从而导致组织缺血影响伤口的愈合。研究还证实，患者硬脊膜撕裂和脑脊液渗漏增加SSI的风险。我们假设有持续的体液渗漏存在，它可能会延缓皮肤创面的愈合。另外，术中硬脊膜撕裂导致了手术时间及术后卧床时间的延长，也可增加SSI的危险。        失血和输血也同样被认定为SSI的危险因素。术中大量的失血可直接导致输血，而这很有可能会导致免疫抑制和随后的切口感染。（翻译：周艳芝；审核：杨乐）【4】对于脊柱创伤内固定植入手术术后切口感染，你关注了吗？       椎弓根螺钉因其具有固定节段短、固定强度大、稳定性好和疗效确切等优点被应用于胸腰椎骨病、创伤的固定融合。脊柱创伤内固定植入术后的手术部位感染并不常见，但是当患者术后住院时间较长，抗菌药物用药时间延长，以及需要进一步实施手术冲洗或清创等操作时，患者的术后疗程相应延长，医疗花费成本也相应增加。       研究人员通过回顾性调研比较了在一间1级创伤中心，两个不同时期内（营养补充协议前2005-2007年，营养补充协议后2008-2010年），脊柱创伤内固定植入手术后手术部位感染发病率。同时，评估了不同手术部位、手术方式、以及不同人口及临床特点人群的手术部位感染发病率。共358名患者被纳入研究。实施营养补充协议后手术部位感染率（3.7%）较补充前（4.3%）有所降低，但这种差异没有统计学意义。颈椎创伤后路切口感染率（8.1%），前路切口感染率（0%），差异有统计学意义（p=0.045）。合并有基础疾病及术前住院时间＞3天的患者有更高的感染风险（p=0.006）[8]。       由此可见，对于脊柱创伤患者尽早实施手术有助于降低手术部位感染率。营养补充可略微降低手术部位感染率。（翻译：邓粮；审核：胡潇云、徐子琴）参考文献     [1] 世界卫生组织（WHO）.预防手术部位感染（SSI）全球指南.2016      [2] Anderson D, Podgorny K, Berríos T, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update [J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(6):605-27     [3] 中华人民共和国卫生部.医院感染监测规范（WS/T312）.2009     [4] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.2001     [5] 中华人民共和国卫生部.外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）.2010     [6] Pham JC, Ashton MJ, Kimata C, et al. Surgical Site Infection: Comparing Surgeon vs Patient Self-Report [J]. Journal of Surgical Research, 2015, 202(1):95-102     [8] Kevin C, Chad A,, Michael M, et al. Risk factors for surgical site infection after instrumented fixation in spine trauma [J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2016, 23:123-127.