感染暴发事件及医院感染纠纷案例

悬赏：2015年院感病例聚集出现的原因分析。

本帖最后由疯狂的吗啡于 2015-12-1 11:35 编辑

在医院感染暴发或疑似暴发的原因推断中，常找不到确切的前后因果关系。

本帖趁大家年终都在写总结，在此悬赏收集2015年老师们较明确找到原因的医院感染病例聚集事件（不局限于暴发或疑似暴发）。

有病例对照或者实验研究最好，楼主将发给大家很多金币奖励哟

如儿科一起轮状病毒引起的疑似医院感染暴发，我们调查发现该儿科将开水房与盥洗间混合设置在一起，病人家属热饭菜、洗碗与工人洁具复用处置相邻，导致交叉污染所致。

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ohj妮&&

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2015年1月28日接微生物室通知，我院新生儿科住院病房2015年1月26日送检7份血培养标本中，1月27日有四份血培养标本报阳，28日四份标本生长细菌鉴定分析都为同一种细菌：睾丸酮丛毛单胞菌。

我科接到微生物室工作人员的报告后，于2015年1月29日到新生儿科病房进行调查追踪，对护理人员手卫生、物表环境等进行采样。其中了解到新生儿科病房在12月26日接到微生物室的危急值报告后于2015年1月27日重新对4份报阳标本中2名患者进行血液标本采集送检，2份标本培养5天后仍未见细菌生长。

一、12月26日采集的7份标本中阳性患者及阴性患者情况对照如下：

患者性别年龄体重（kg）诊断是否进入暖箱是否留置针蓝光箱是否羊水污染

A 男 1小时 2.55 1.新生儿窒息

2.呼吸窘迫综合症 Y Y Y 血性羊水

B 男 19天 3.0 1.新生儿肺炎

2.尿布皮炎 Y Y N N

C 男 30分 2.5 1.新生儿头皮血肿

2.早产儿 Y Y Y N

D 男 5小时 3.0 1.新生儿窒息

2.胎粪吸入 Y Y N Y

对照

E 女 7天 3.0 1.新生儿胆红素血症

Y Y Y 不详

F 女 5天 2.0 1.早产儿

2.低出生体重儿 Y Y Y N

G 男 5天 3.2 1.新生儿高胆红素症

2.尿布皮炎

3.新生儿溶血症 Y Y Y 不详

患儿情况经对比后无明显特异性。

二、新生儿科温箱、物表、医务人员及标本采集器材采样情况如下：

菌落数细菌名

血培养瓶顶盖 0CFU/cm2

12床床栏 0CFU/cm2

鼠标 1CFU/cm2

黄色采血管顶盖 0CFU/cm2

紫色采血管顶盖 2CFU/cm2

红色采血管顶盖 4CFU/cm2 G+球菌

温箱 2CFU/cm2

窗台 0CFU/cm2

11床患儿皮肤 2CFU/cm2

12床患儿皮肤 15CFU/cm2 头状葡萄球菌

护士1手未洗 1CFU/cm2 溶血葡萄球菌

护士2手消后 0CFU/cm2

护士2手未洗平皿总菌落数3CFU G+球菌

新生儿科物表、洗手采样标本中生长菌落经革兰染色多为G+球菌，其中2份菌落生长较多标本生长细菌鉴定为头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌，未检出睾丸酮丛毛单胞菌。新生儿科2例重新采样血液标本培养5天后未见细菌生长。经调查1月26日当天血液标本采集情况为：2名采样人员互相配合，一人进行静脉穿刺，一人留取血标本；先取血生化的样本后才取血培养样本；取血培养标本时未消毒培养瓶盖。在标本采集过程中存在的问题：细菌培养标本未先进行采样，采样过程中手卫生未执行；未执行无菌技术操作和标本采集规范。

综合分析，睾丸酮丛毛单胞菌为G-杆菌，为条件致病菌，所需的培养条件要求有充分的营养供应，如含有血液的培养基，在空气及物表采集所用的普通营养琼脂培养基上不生长或生长不良，这也可能是新生儿科物表、洗手等标本中未分离出来的原因。新生儿科物表、洗手采样培养后见G+球菌，鉴定结果为头状葡萄球菌和溶血葡萄球菌，1月27日复查的血培养5天后仍未见细菌生长，排除细菌同种同源的可能。其原因为医务人员操作不规范，先采血生化标本再采血培养标本，生化管为非无菌管，生化管套胶皮未消毒，一过性导致标本的污染，致4份血培养检出睾丸酮丛毛单胞菌。排除医院感染暴发。

处理：督促新生儿科护士长进行彻底的科室环境卫生清洁消毒，保证手卫生依从性的执行力，规范无菌技术操作流程，减少交叉感染的发生，保障诊疗安全。