手术部位感染的预防策略

[size=+1]手术部位感染的预防策略   在发达国家，医院中近14%可能影响患者健康的负面事件与手术部位感染有关；医院感染中手术部位感染占25%；在美国，手术部位感染平均可延长住院时间7.4天，每伤口感染平均要花费 400美元~2600 美元。手术部位感染也叫SSI（surgical  site infection），是外科手术后最常见的感染。SSI造成的后果主要有：增加医疗花费成本；增加患者痛苦，延长住院天数，一般为3天-20天；导致手术失败，致使患者死亡等等。因此，近些年医学界对影响手术部位感染率因素的认识在不断深化，对手术部位感染的预防策略也备受关注。


   预防手术部位感染WHO措施（2002）中已证明有效的是：手术技巧、清洁的手术环境、手术人员装束、术前住院天数、术前淋浴、抗生素预防、无菌技术、术后伤口监测。未证明有效的是：熏蒸消毒、术前剃毛。因此，手术部位感染的预防策略包括：手术前患者的准备、预防性抗生素、环境控制、手术器械灭菌、手术衣和消毒盖布、无菌操作和手术技术、术后伤口护理、监测等。

手术前的患者准备

   不要术前清除患者毛发，除非切口或其周围的毛发会影响手术。如果要清除毛发，在手术前马上执行，最好用电动剃须刀。鼓励患者停止吸烟，可能的话，最好从手术前30天开始。要求患者在手术前使用抗菌沐浴液洗浴；应用合适的消毒剂进行备皮准备；应用合适的消毒剂从皮肤中心向外周消毒，其范围必须足够大，超过切口，且在必要时，保证新的手术切口或引流的需要。在保证手术前准备适宜的情况下，应尽可能缩短术前住院时间。不推荐对择期手术前逐渐停止或终止激素（医疗许可）的应用。

工作人员的准备

   进入手术室的所有人员必须穿手术衣，帽子必须遮盖所有的头发；进入手术室的人员必须取下首饰、指甲不能抛光和不戴假指甲；进入手术间必须戴外科口罩，完全遮住口鼻；直接参与手术者必须穿手术衣，进行血污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙。手术人员必须戴无菌手套（手套刺破率11 . 5%-53%）。建议高危手术戴双层手套，手套意外刺破应及时更换。如果手术将要或已经开始，或灭菌的器械已经打开，则进入手术室内应带口罩，口罩应完全遮盖口鼻。在整个手术过程中，所有人员都应佩带口罩。


抗生素预防

   正确地预防性使用抗生素能降低40% - 60%的手术部位感染。需要注意的是，对抗生素的选择及其使用的时间。

环境的准备

   影响手术室中空气污染的因素很多，主要包括手术类型、供应空气的质量、空气交换的频率、手术室中的人数等。对此，应采取一定的措施，手术间墙面、天花板均采用美国银基防护系统公司研制的“安全消毒板”这种板材通过将活性银离子与无机材料混合并采用熔融插层技术得到的聚合物纳米复合材料而合成，通过释放材料中的银离子，可以达到杀灭接触面细菌微生物的作用。这种板材具有抗菌、耐腐蚀、不积尘、不产尘、无缝隙、易擦洗、防火等特点，可以有效保证手术部无菌化的环境，手术部内有明确的非洁净区、亚洁净区、洁净区标志，符合功能流程和洁污分开的要求。划分无菌、急诊和感染手术间，急诊手术间在无菌区最外部。设特殊感染手术间，采用单独的层流系统及刷手间，正负压切换，避免空气对其他无菌区的污染。应限制人员进入清洁手术环境、准备合适的工作人员装束、准备防渗透盖单和无尘口罩帽子；限制术前住院时间、充分的病人术前准备、沐浴局部皮肤准备、术前合理预防性使用微生物药物、改善手术室通风，器械饱和蒸汽灭菌121OC、30min； 134OC、 4min；134OC、18min（朊毒体），手术室的无菌操作等。

   据世界卫生组织调查，手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正相关，浮游菌总数达700 cfu/m3-1800cfu/m3时，则感染率明显增高；若降至180cfu/m3以下，则感染的危险性就大为降低。考虑到走廊和邻近的区域，在手术室内应保持正压通气。维持每小时15次换气，其中至少3次是新鲜换气。所有的空气都要经过过滤、再循环和保鲜，使用经美国建筑协会推荐的合适的过滤器。所有的空气经由天棚进入，由靠近地板处排出。在手术室内不使用UV放射来预防SSI。除了手术人员、患者和仪器的进出外，手术室的门应保持关闭。在保证手术的前提下，限制进入手术室的人员数。在施行矫形外科的置入手术时，应提供超级清洁的空气。

装备的准备

   手术衣、灭菌盖布、垫巾、桌面盖布、医疗器械托盘垫布等不同的材料产生线绒的可能差别很大，因此手术室内不要使用能产生线绒的织物，确定不要使织物磨损成“线绒堆”，正确穿戴合适的手术衣 (覆盖头发、贴身保暖衣物等等)。手术衣和消毒盖布应提供微生物、微粒物质和液体屏障，及湿态时有效屏障。

   手术室工作人员的装束：进入手术室的所有人员必须穿手术衣，并限制在手术区内活动。手术装束的设计必须尽可能达到减少细菌播散到环境的要求；帽子必须遮盖住所有的毛发；进入手术室的人员必须取下首饰指甲不抛光和不戴假指甲；进入手术间必须戴外科口罩，完全遮住口鼻；直接参与手术者必须穿手术衣，进行血污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙。手术人员必须戴无菌手套（手套刺破率11 . 5%-53%）建议高危手术戴双层手套，手套意外刺破应及时更换。一次性手术衣和手术洞巾的阻隔性好：保护医护人员；无飞花，减少经空气感染的可能；保护病人，使交叉感染的可能减少；透气性好，使医护人员舒适；使用方便，提高手术效率和质量；易于灭菌（EO、钴60放射线）。

无菌操作和外科技巧

   外科伤口感染的主要致病菌有：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道粪球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌。在手术中，当仪器或环境表面有明显可见的血液或体液的污染时，在下一次手术前，应使用EPA推荐的医院消毒剂进行清洁；在施行污染的手术后，不需要特殊的清洁或关闭手术室。为预防感染，不要在手术室或手术间门口放置未干的席垫；在每天的最后一次手术后，用EPA推荐的医院消毒剂对手术室的地板进行湿真空处理；在没有明显的污染时，在两次手术期间，不推荐进行环境消毒，目前还没有合适的方式来解决两次手术期间的环境消毒问题。

   另外，要注意用外科洗手（Surgical Hand Antisepsis）防范来防止感染。理想的外科洗手液应含有广谱、快速的皮肤消毒剂。消毒剂对皮肤没有刺激性和毒性、具有持久抗菌活性、含有大量的护肤成分。微生物容易在手套的潮湿环境当中孳生，而且手套在手术中经常破损，因此洗手液应当具有持久抗菌活性，从而抑制微生物的再生。

   在进行无菌操作时，应注意以下方面：第一，在手术前，装配无菌器械和溶液时；在放置血管内的装置、脊髓、硬膜外插管或配制及静脉内给药时，应遵守无菌操作的原则。

   第二，轻柔的处理组织，进行有效的止血，将失活的组织和外来的物体（如缝线、炭化的组织及坏死的碎片）减少到最小，在手术部位消除死腔。

   第三，当外科医生认为手术部位严重感染时，应延迟一期皮肤缝合或敞开留待二期愈合（例如Ⅲ级和Ⅳ级伤口）。

   第四，若需要放置引流，则放置密闭的吸引装置。引流管应远离切口单独放置，一旦可能则去除引流。

   所有的外科器械都应进行灭菌，不能因为方便、节省时间或无须另购器械而使用快速灭菌法作为灭菌。监测有12%-84%的手术部位感染是在患者出院后被查出，因此术后监测十分重要。对剖腹产病人的研究病人状况感染率出院时2.8%门诊病人监测17.0%对每一例被选出进行监测的患者，在其接受手术时记录下显示与增加手术部位感染危险有关的变量。(例如：手术伤口分级、手术周期) ，向手术组成员报告手术相关部位感染率。