手术前皮肤准备的研究进展【综述】

手术前皮肤准备的研究进展【综述】

朱圆( 上海交通大学医学院附属瑞金医院, 上海200025)

2006 年1 月护理学报January, 2006 第13 卷第1 期Journal of Nursing(China) Vol.13 No.1

人们很早以前就认识到, 体表毛发作为一种创面感染源的细菌来源具有潜在的危险性。一直以来,手术前去除手术区毛发被认为可以防止手术后切口感染。据1850 年美国百老汇医院外科记载: 病人躺在手术台上, 尽管没有洗澡, 并且满身污垢, 但是过多的毛发却被剃掉了[1 ]。笔者旨在通过对皮肤准备的深入探讨, 为临床护理工作提供循证依据。

1 手术前皮肤准备时间

20 世纪20 年代起, 医务工作者便将剃除手术区域毛发和清洁皮肤列为护理常规, 一般于手术前1 d 进行, 包括清洁皮肤和剃除毛发, 目的是去除手术区毛发、污垢和表面携带的细菌, 作为手术时皮肤消毒前的准备[2]。1999 年, 美国疾病控制和预防中心(CDC) 发布的《预防手术切口感染准则》指出: 如果不涉及到手术区, 毛发可以不去除。如果要去除毛发, 去除的时间距离手术时间越近越好, 最好使用剪毛的去毛方式[3]。2001 年, 张夏英等在实验中发现术前2 h 备皮组病人的切口感染率远低于术前1 d 备皮组[4]。然而, Alexander J W的研究表明手术前夜剃

毛病人与手术日剃毛病人的切口感染率无统计学差异[5]。G Mehta 发现距手术前12 h 以上与术前2 h 剃毛病人的术后切口感染率并无统计学差异, 而手术前夜剪毛和手术日剪毛病人清洁切口的切口感染率出现明显差异[6], 故该作者认为, 去除毛发的时间距离手术越近越能降低手术切口感染率的结论仅体现在除毛方法为剪毛的术前皮肤准备病人中。根据大量的研究结果, 由于现在缩短皮肤准备时间对切口感染的作用还没有统一的研究结论, 故认为缩短剪毛法距离手术的时间有助于降低切口感染率。

2 手术前去除毛发的方式

2.1 剃毛备皮方法实验证明皮肤表面的细菌主要位于毛发的根部, 简单的剃除表面的毛发无助于清除细菌。而且大量的研究表明: 手术前剃除毛发容易损伤手术野的皮肤, 而皮肤的完整性在防止细菌感染中有极其重要作用, 皮肤上的细小划痕将成为细菌生长繁殖的场所, 在剃毛处理的皮肤上的切口比未经处理的皮肤上的切口更容易感染。Mishriki SF、Moro M L、Ratanalert S 均发现剃毛和切口感染发生有密切联系[7]。因而现在认为剃毛的备皮方法反而增加了切口感染率。除此之外, 剃毛备皮还有以下3个缺点: 备皮刀如果消毒不彻底, 有导致交叉感染的可能; 剃毛使病人感觉不适; 剃毛相对于其他备皮方法, 医务人员工作量最大。故现在主张仅剃除手术涉及的头发、腋毛、阴毛及明显可见的汗毛, 防止其影响手术操作或进入伤口形成异物。

2.2 脱毛剂备皮方法脱毛剂的主要成分为巯基乙醇酸。毛发中角蛋白的半胱氨酸占15%, 巯基乙醇酸可使半胱氨酸分子之间的双硫键水化而达到脱毛的目的。因为皮肤中的角蛋白仅占2%, 故而脱毛剂对皮肤没有影响。Westermann 等人发现手术前应用脱毛剂的伤口感染率低于传统剃毛备皮的切口感染率, 因而作者认为使用脱毛剂备皮操作方便、省时省力, 尤其是在体表皱褶、腋下、耻骨部、会阴及阴囊等剃除毛发困难的部位[8]。更有研究证明, 脱毛剂特别适用于心胸外科及颅脑外科病人的术前皮肤准备。Brissonniere 等对脱毛剂脱毛和剃毛后的皮肤作细菌培养计数, 剃毛组细菌菌落数明显大于脱毛组, 研究中还发现脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及

绿脓杆菌等3 种常见的伤口致病菌有抵抗作用[9 ]。然而,Wahlberg 应用脱毛剂脱毛豚鼠皮肤的实验,证明脱毛剂使皮肤的电传导性及32Na 的吸收均增加, 故认为脱毛剂使皮肤屏障功能受到损害, 这可能与导致皮肤过敏有关[10]。Prigot 在应用脱毛剂对普外科、泌尿外科和妇产科病人做手术前脱毛时, 亦发现4 例病人出现灼伤感和红疹等皮肤过敏现象[11 ]。故尽管脱毛剂脱毛较剃毛具有简便易行、有效减少皮肤表面细菌数的特点, 但对于过敏体质病人, 要谨慎应用。

2.3 剪毛备皮方法剪毛的备皮方法是用推剪的方式去除手术区域的毛发。由于残留的毛发高于剃除的毛发, 因而减少了皮肤的损伤, 保持了皮肤的完整性, 有效预防手术后的切口感染。Ko W通过对1 980 例心脏搭桥手术病人手术切口感染的分析:剃毛病人的切口感染率要高于剪毛病人[12 ]。SellickJ A 等发现剪毛的皮肤准备方法与剃毛相比, 大大降低了胸外科手术病人的切口感染率[13]。故剪毛的备皮方法既可以减少外科切口的潜在性污染, 又可以避免脱毛剂导致的过敏反应, 综合考虑各种临床因素, 认为剪毛是目前最佳的皮肤准备方法。

3 清洁皮肤

由于通过去除毛发来减少切口感染的发生并没有确切的科学依据, 因而一些学者对传统的皮肤准备方法提出异议, 建议采用不去除毛发的备皮方法。Cruse 等通过对62 939 例外科病人的观察发现, 未去除毛发病人的切口感染发生情况远少于去除毛发病人[14]。2002 年, 兰庆芳等发现不去除毛发而仅清洁局部皮肤为最佳的备皮方法[15]。此后, 陆利生亦得出了相同的结论[16- 17]。因而, 在不去除毛发的皮肤准备方法中, 皮肤清洁显得尤为重要。手术区皮肤准备的方法包括除去局部毛发和清洁皮肤, 但就传统观念, 通常认为术前皮肤准备中去除毛发是主要部分, 而忽视除毛后的局部清洁工作。

实际上, 实验证明使用肥皂的机械清洁法可将皮肤表面50%～80%的微生物清除。禹跃海等发现用肥皂水清洗手术野3 遍后, 细菌检出率可减少40%[ 18 ]。Lowburry 发现用肥皂洗手30 s 后, 手部皮肤表面的金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌均大幅减少。艾里坦尔(Aylittel) 等也获得了相似的研究结果。这些研究结果提示: 仅通过普通肥皂清洁皮肤就可以清除附于局部皮肤表面的暂居菌, 从而达到有效控制发生于医院内各种感染的效果[19]。来自美国的大量临床实验证明, 应用含碘伏或氯已定的药皂沐浴可将皮肤表面细菌数量降至原先的1/130 和1/900, 而应用含有抗生素的药皂则可更有效地减少皮肤表面的细菌数量[20 ], 说明用清洁剂清洁皮肤可以有效降低皮肤表面携带的细菌量, 达到预防切口感染的效果。综上所述, 皮肤准备的时间距离手术时间越近越好; 而去除毛发的最佳方法为剪毛; 无论是否去除毛发, 清洁皮肤是皮肤准备中预防切口感染的重要措施。

[参考文献]

[1] Alexander J W. The Influence of Infections[ J ]. Arch Surg,1983,118(2):347- 349.

[2] 上海市卫生局,中华医学会上海分会.护理常规[M].上海:科学技术出版社, 2001: 280.

[3] Mangram, Horan, Pearson, et al. Guideline for Prevention ofSurgical Site Infection, 1999[ J ]. Infection Control and Hospotal Epidemiology, 1999,20(4):247- 280.

[4] 张夏英,陈秀榕,罗学琴,等.术前不同时间备皮对切口感染有无差异的临床观察[ J ].实用护理杂志, 2001,17( 6) : 41.

[5] Alexander J W. The Influence of Hair- remowal Methodson Wound Infection[ J ]. Archive of Surgery, 1983, 118(3):347- 352.

[6] G Mehta, B Prakash, S Karmoker. Computer Assisted Analysisof Wound Infection in Neurosurgery[ J ].Journal of Hospital Infection,1998, 11(3):244- 252.

[7] S F Mishriki, D J Law, P J Jeffery. Factor Affecting the Incidence of Postoperative Wound Infection[ J ]. Journal of Hospital Infection,1990,16(3):223- 230.

[8] K Westermann, R Malottke. Does Preoperative Shaving Cause Disturbance of Wound Healing?[ J ].Unfallheilkunde,1979,82(5):200- 205.

[9] Brissonniere G O. Preoperative Skin Preparation. A Prospective Study Comparing a Depilatory Agent in Shaving[ J ]. Presse Med,1987,26(31):1517- 1519.

[10] Wahlberg J E. Impairment of Skin Barrier Function by Depilatories[ J ]. Invest Derm,1972,59(2):160- 162.

[11] Prigot A. Evaluation of a Chemical Depilatory for Preoperative Preparation of Five Hundred Fifteen Surgical Patients[J ]. Am J Durg,1962,104:900- 906.

[12] W Ko. Effects of Shaving Methods and Intraoperative Irrigation on Suppurative MediastinitisAfter Bypass Operations[ J ].Annals of Thoracic Surgery,1992,53(2):301- 305.

[13] Sellick J A, MStelmach, J MMylotte. Surveillance of Surgical Wound Infections Following Open Heart Surgery [ J ]. Infection Control and Hospital Epidemiology,1991,12 (10):591- 596.

[14] Cruse P J,Foord R. The Epidemiology of Wound Infection: A 10- year Prospective Study of 62939 Wound[ J ]. Surgical Clinics of North America, 1980,60(1):27- 40.

[15] 兰庆芳,丁永清.不同方式备皮对骨科手术的影响[ J ].护理学杂志, 2002,17( 5) : 365- 366.

[16] 陆利生,韦田福.腹部手术术前备皮对切口感染的影响[ J ].中华国际护理杂志,2003,2( 5) :324- 325.

[17] 黄少娟,郭少英,王应琼, 等.四肢骨折病人手术前不剃毛备皮法的临床应用研究[J ].南方护理学报,2005,12( 2): 4- 6.

[18] 禹跃海,孙家骏.术前备皮与腹部切口感染的探讨[ J ].青海医药杂志,1996,26( 3) : 15- 16.

[19] 刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000: 247.

[20] G Mehta, B Prakash, S Karmoker. Computer Assisted Analysis of Wound Infection in Neurosurgery[ J ].Journal of Hospital Infection,1998,11(3):244- 252.